斜视检查.PPTppt课件

斜视检查 病史的采集一般情况视力检查屈光检查斜视的定性和定量检查眼球运动双眼视功能的几个检查方法 遮盖法 角膜映光法 交替遮盖 遮盖去遮盖 三棱镜加交替遮盖 三棱镜加遮盖去遮盖 病史的采集 问诊 发病年龄发生的类型偏斜的类型斜视性质伴随症状 歪头 复视 阳光下眯眼等 斜视治疗史弱视治疗史家族史 一 问诊内容问诊是临床工作的重要内容 对斜视诊断尤有价值 图2 1 1 主要内容如下 1 眼位异常的发病时间或发现时间 2 眼位异常的程度和出现频度 包括 1 是否有时正位 有时斜视 隐性斜视 间歇性外斜视 调节性内斜视 图2 1 2 隔日性内斜视及隐性垂直斜视 DVD 等 2 斜视角度是否有变化 充分睫状肌麻痹或充分矫正屈光不正后是否正位 用于鉴别调节性内斜视 部分调节性内斜视 3 斜视角稳定不变 见于恒定性斜视 4 斜视眼稳定于某眼不变还是可以双眼交替注视 3 观察幼小时期或发病前照片 尽可能的请病人带来幼小照片 图2 1 4 观察分析照片上眼位及头位 图2 1 5 图2 1 4观察患儿各年龄眼位 图2 1 5斜视引起的代偿头位 4 是否进行过弱视治疗 特别是遮盖治疗 遮盖何眼 何方法 何时间 遮盖是否认真和有效 图2 1 6 a遮盖治 图2 1 6询问遮盖治疗史 a询问手术术式 b检查手术疤痕 图2 1 7询问手术史 5 是否做过斜视手术1 何时 何地 何眼 何种手术 图2 1 7a 2 术前斜视类型 检查手术疤痕 图2 1 7b 3 前次手术效果和眼位持续状况 可以借用前次手术前后照片比较 图2 1 8a 4 术前术后是否做双眼视训练 何种训练 a 上次手术前后 b全身异常 c先天性小眼球 d甲状腺功能亢进 图2 1 8全身 眼部异常情况及家族史 6 全身情况及家族史某些患者具有家族因素 例如 间歇性外斜视 调节性内斜视 弱视等 全身是否存在先天异常或后天疾病 若长辈和近亲患斜视时 子女应在2 3岁时进行斜视检查 图2 1 8 一般检查检查眼位偏斜的方向和程度 颜面对称 有无内眦赘皮假性斜视 和代偿头位 眼睑及睑裂 上睑的位置真性或假性上睑下垂上直肌麻痹常伴真性上睑下垂 异常头位 目的 促进融合 避免复视 加大复像距离 减少干扰 减轻眼球震颤 提高视力 代偿头位 头颅的倾向 旋转斜视颜面的转向 水平肌功能不足下颌的上抬或下收 垂直肌功能不足 右眼上斜肌麻痹的代偿头位 下颌的下收面向右转头向左肩倾 眼位检查 角膜映光遮盖去遮盖交替遮盖 角膜映光三棱镜 遮盖去遮盖三棱镜 交替遮盖三棱镜 角膜映光三棱镜 马氏杆同视机视野弓 定性 定量 斜视角的检查 判断是否有斜视 诉说小儿眼斜视或看电视斜侧头 不要轻易下结论否定 需细心观察和检查 有时需再复查单眼遮盖去遮盖试验调节性视标才可诱发出ET看远物或 单眼遮盖试验可诱出XT 外界影响 调节功能融合功能 配戴合适眼镜 矫正屈光不正 角膜映光法三棱镜角膜映光法同视机角膜映光法视野弓角膜映光法 角膜映光 单眼或双眼注视不好眼球运动功能很差病人年幼不合作 使用范围 利用角膜反光点在角膜的位置 角膜中心鼻侧 外斜 角膜中心颞侧 内斜检查距离 33cm的点光源正常光点位于两眼的瞳孔中心 偏离1mm约7 8o观察荧光 光源点在病人正前 医生在光点后观察 光点的位置瞳孔缘角膜缘角膜缘与瞳孔缘中点角膜缘外 斜视角测量角膜映光法 Hirschberg法 图2 8角膜映光定性分析示意图 a正位 b内斜视 c外斜视 d左眼上斜视 e左眼下斜视 图2 9角膜映光定量分析示意图 30 影响角膜映光法判断的因素 映光检查是粗略的检查 是对斜视角的大概估计 瞳孔大小Kappa角观察位置角膜直径大小映光正位不一定正位 要做遮盖检查 一般不做6米映光检查因视远眼位分离 观察位置不正 有外斜外观 但遮盖检查可能不动 若要查6米荧光眼位可用同视机法 Kappa角 视轴与瞳孔轴之间的夹角视轴位与瞳孔轴的鼻侧 角膜映光点落于瞳孔中心鼻侧 外斜视假象 此为正Kappa角视轴位与瞳孔轴的颞侧 角膜映光点落于瞳孔中心颞侧 内斜视假象 此为负Kappa角测量Kappa角 同视机法 阳性Kappa角 遮盖法遮盖去遮盖法 用于区别显性斜视与隐性斜视交替遮盖法 判断有无隐斜视三棱镜遮盖法 三棱镜的轴位三棱镜放置眼别最大限度分离双眼单眼遮盖打破融合 30 45分钟必须具有注视能力和一定的眼球运动能力 眼位检查 遮盖法 眼球具有运动功能两只眼都具备注视能力眼球运动严重受限单眼视力很差 不能用此法 交替遮盖 判断有无隐斜视方法 交替遮盖患者双眼 使双眼交替注视目标 观察双眼在去除遮盖的瞬间的运动方向 检查距离 33cm和5m判断方法 双眼完全不动 无斜视由内向中 内隐斜或内斜视由外向中 外隐斜或外斜视垂直方向运动 垂直斜视有些显斜视开始表现为隐斜 经反复遮盖双眼后才表现出显斜 遮盖去遮盖 目的 判断是隐斜还是显斜 第一斜角和第二斜角是否一致 何眼为注视眼 方法 用遮挡板遮闭一眼 观察另一眼眼的运动情况 另一眼注视眼前目标 遮挡超过5秒时间后 将遮挡板撤离该眼 并观察该眼的运动情况 距离 33cm和5m打破融合要充分 遮盖至少5秒 移动速度要快 必须双眼均做此检查 遮盖判断方法 遮一眼看另眼运动 均不动 无显斜 遮一眼看另眼运动 有运动 显斜 去遮盖判断方法 档板撤离遮闭眼后 此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜 档板撤离遮闭眼后 此眼暴露斜位 停留此位 有显斜 档板撤离遮闭眼后 二眼均暴露出相同的显斜斜度 第一 二斜角相等 档板撤离遮闭眼后 一眼暴露斜度大 另眼斜度小 说明第一 二斜角不一致 说明有麻痹因素 档板撤离后 该眼停留在斜视位 另眼仍在注视目标 说明遮闭眼为斜视眼 另眼为注视眼 档板撤离后 该眼虽为斜视眼 但立刻回到注视位 而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位 说明原遮闭眼为注视眼 三棱镜 棱镜中和法 精确测量斜视度的方法 常用棱镜 块状棱镜和串状棱镜 串状棱镜适用于较小斜视角的测量 块状棱镜多用于检查大度数斜视 原理 三棱镜的光学作用 光线穿过三棱镜 在进入和离开三棱镜折射面时会发生两次折射 折射方向均向基底 正常人通过三棱镜观察时感觉物体向尖端移位 使斜视眼角膜映光点移至瞳孔中心的棱镜度为该眼的偏斜度 图2 11 图2 11三棱镜作用原理示意图 三棱镜加遮盖去遮盖三棱镜加交替遮盖三棱镜加角膜荧光 三棱镜的放置方法 三棱镜的记录方法 三棱镜加交替遮盖检查 检查目的 为他觉的斜视度定量检查 是分离眼位下充分打破融合的眼位检查 检查方法 先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度 再将三棱镜尖朝斜视的方向 逐渐增加三棱镜的度数直至交替遮闭时放置三棱镜眼不动为止 此时三棱镜的视度即为斜视度 先查主要的 如内斜 三棱镜矫正至水平不动若有垂直动叠加垂直直至水平垂直均不动 三棱镜度小于60准确 大于80不准确可靠性差应结合其他检查 遮盖试验和检查的基础是病人具有基本的运动功能和注视能力 用于测量隐斜和显斜的总度数 双眼及看远看近及裸眼戴镜都要查 荧光检查与三棱镜遮盖检查其结果可能接近也可能差别很大 是不同状态下的眼位检查 10 1 75间外病人 荧光 15o 三棱镜 60 三棱镜加遮盖去遮盖 检查方法 用遮眼板遮盖注视眼 三棱镜放在偏斜眼前 重复遮盖注视眼 不断调整三棱镜度数 直至遮盖注视眼时 偏斜眼不再运动 这时三棱镜的度数就是病人显斜视的度数 更换注视眼重复上述检查 三棱镜加马氏杆 自觉斜视角的定量检查适用范围具备双眼视功能 正常的网膜对应 隐斜后天的麻痹性斜视检查距离 33cm和5m原理 马氏杆由一系列平行柱镜组成 将点光源变成一条线 图2 12Maddox杆示意图 图2 13Maddox杆置左眼前示意图 水平放置马氏杆出现竖向光线 可判断水平斜度 垂直放置出现横向光线 可判断垂直斜度 检查水平斜是将马氏杆横放在眼前 光线恰穿过光点正位光线位于同侧内斜光线位于对侧外斜测量斜视角时 在一眼前放三棱镜 三棱镜尖端朝向斜视方向 逐渐调整三棱镜的度数 直至光线恰穿过光点 此时三棱镜的度数即位斜视度 三棱镜加角膜映光法 适用范围一眼注视不好 眼球运动功能很差 只查看近将三棱镜放在注视眼前 三棱镜尖端朝向斜视方向 不断提高三棱镜的度数 直至偏斜眼的角膜映光点由偏心位置移到瞳孔的中央 此时加在注视眼前的三棱镜的度数即为斜视度 也可以将三棱镜加在偏斜眼前 同视机检查法 视野弧法 AC A的测定 调节性集合与调节之比矫正屈光不正方法 梯度法 隐斜法 同视机法其正常值为3 5 即1 00D调节引起3 5个三棱镜度辐辏的意思 隐斜法 矫正患者的屈光不正用三棱镜加遮盖测定患者看远及看近时的斜视角代入公式AC A 瞳孔距离 近 远 3AC A 6 45 30 3 11 梯度法 分别测定患者在加镜片前后的斜视角代入公式AC A 后 前 DAC A 8 2 2 3 眼球运动 单眼运动双眼运动 单眼运动 内转 内侧瞳孔缘到达上下泪小点连线 外转 外侧角巩膜缘到达外眦角 上下转 角巩膜缘过内外眦角连线 双眼运动 主要检查六个主要诊断眼位 双眼运动是否同时 等力 平行 协调 各条肌肉有无亢进 减弱 观察有无运动不到位有无功能亢进内外转时是否出现向上或向下运动 歪头试验 鉴别上斜肌与另一眼上直肌麻痹头向一侧肩倾斜 然后向另一侧肩倾斜检查右肩倾斜 双眼向左旋转 左眼外旋 右眼内旋机理 左上斜肌麻痹为例头向左肩倾斜 左眼内旋 左上直肌与上斜肌 正常时上直肌的上转与上斜肌的下转相抵消 当上斜肌麻痹时 仅有上直肌的单独收缩 上直肌的主要作用为上转 Parks三步法 利用遮盖法及歪头试验逐步排除不相关的肌肉 找出麻痹肌 第一条 确定哪眼眼位高 第二条 确定向哪侧注视时垂直偏斜大 第三条 歪头试验 举例 左眼上斜视第一步 右眼的上直肌 下斜肌左眼的下直肌 上斜肌第二步 向右转时垂直分离加大右上直 左上斜向左转时垂直分离加大左下直 右下斜第三步 歪头试验向左歪头左眼上转左上直向左歪头右眼下转右下斜向右歪头左眼上转左下直向右歪头右眼下转右上直 牵拉试验 预测斜视患者术后是否出现复视 及能否耐受 表麻后 用有齿镊子夹住非注视眼角膜缘3mm以内处结膜 将眼球牵拉至正位 询问是否有复视 复视的性质 复视的耐受程度 被动牵拉试验 是否有眼外肌挛缩 嵌顿等机械性牵制因素表麻后 用有齿镊子夹住角膜缘处结膜 依次向各个方向牵拉眼球 能否到位 有无抗力 主动收缩试验 检查眼外肌的功能用有齿镊子夹住角膜缘处结膜后不要施力 令患者转动眼球 通过镊子感觉眼外肌收缩力的强弱 复视检查 分析 复象为水平还是垂直是交叉还是同侧的哪个方向上的复视象距离最大周边象为哪眼 暗室烛光距离 1m检查方位右眼红镜片 复视检查 双眼视功能检查 Worth四点试验Bagolini线状镜同视机 Worth四点试验 检查内容 有无双眼视 主导眼 单眼抑制 复视 方法 病人戴红绿眼镜 右红左绿 结果 看见4个灯有双眼单视2红2绿则右眼为主导眼3绿1红则左眼为主导眼仅见2个红灯则左眼抑制仅见3个绿灯则右眼抑制看见5个灯 3绿2红 则病人有复视1红灯在右侧说明内斜2红灯在左侧说明外斜 Bagolini线状镜 Bagolini线状镜 是否正常视网膜对应异常视网膜对应 单眼抑制及抑制范围有无斜视及其性质 A正常视网膜对应 无明显眼位偏斜或有眼位偏斜的和谐异常视网膜对应B右眼中心凹抑制 常见于异常视网膜对应的内斜 C右眼大的抑制暗点 常见于异常对应的外斜视 D复视 见于有显内斜的情况 表示有正常视网膜对应情况 E复视 见于有显外斜的情况 表示有正常视网膜对应情况 F复视 见于有垂直显斜的情况 表示有正常视网膜对应情况 G左眼中心凹及周边部全抑制 H交替性外斜视 常见于双眼视力平衡 同视机 同