护理文书 PPT课件

张梅芳2014 10 护理文书书写基本规范与管理规定 1 一 护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 它包括体温单 护理记录单 手术记录单 医嘱记录单等 它是护理工作的全面记录 是正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 体现医院医疗 护理质量 管理水平和护理业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱记录单 护理记录单属于病人复印或复制资料的范围 因此具有法律效力 2 二 护理文书书写的意义 1 1 护理文书是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 病人从入院开始 护士就为病人记录生命体征 观察病情并及时准确地记录于护理文书上 特别是危重症病人的护理记录 是临床第一手观察资料 为医生诊断 抢救 治疗提供重要的决策依据 3 二 护理文书书写的意义 2 2 护理文书是医疗文书的重要组成部分 护理文书是护理临床实践的原始记录文件 是具有价值的科学资料 其主要内容包括 交班报告 危重症患者护理记录单 一般护理记录单 医嘱本 体温单 医嘱记录单 整体护理病历等 是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格 也是医院医疗 护理 教学 科研 预防 保健及管理工作的重要档案资料 4 二 护理文书书写的意义 3 3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 2002年国务院颁发施行的 医疗事故处理条例 及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的 病历书写基本规范 中 进一步明确护理文书的法律地位 随着人们法律意识的提高 病人依照法律规定 衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强 护理文书的法律敏感性显得尤为重要 因此 护士要强化对病人负责和对自己负责 增强自我保护意识 使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料 5 二 护理文书书写的意义 4 4 护理文书是护理质量的重要内容 护理文书是护理质量的核心要素之一 是一项严谨而重要的工作 是护士根据医嘱和病情 对病人进行护理过程的客观记录 其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力 工作责任心 而且也反映护理管理的整体水平 是医院分级管理质量评价指标中的重要一项 应高度重视护理文书的书写质量 6 二 护理文书书写的意义 5 5 护理文书是教学 科研的重要资料 也是护理科研取之不尽 用之不竭的宝库 通过一定数据量护理文书的归纳 分析 可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验 从而促进护理学科的发展和护理水平的提高 7 三 护理文书书写的基本要求 1 1 护理文件记录应当客观 真实 准确 及时 完整 签全名 白班用蓝墨水 晚夜班用红墨水书写 具体见各单要求 2 护理文书书写时应当使用医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可使用外文 3 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 当班护士书写过程中出现错字时 应当在错字上用同色笔划双线 在划线错字上方用同色笔更正 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 每页修改不得超过2处 任何数字错误不得进行上述方法修改 8 三 护理文书书写的基本要求 2 4 护理文书记录按照规定内容书写 由注册护士签字 实习护士 试用期护士书写的内容 应经过本医疗机构合法执业护士审阅 修改并签名 进修护士经护理部 科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历 考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅 修改并签名 5 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任 修改时用红色笔划双线 在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间 修改时限在72小时以内 保持原记录清楚可辨 9 三 护理文书书写的基本要求 3 6 因抢救急危重患者 未能及时书写护理记录的 应在抢救结束后6小时内据实及时补记 并加以注明 7 文书记录时间用北京时间24小时制记录 使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 8 为保持医疗护理记录的一致性 护士记录时应与医生多沟通和交流 避免引起不必要的误会和纠纷 10 三 护理文书书写的基本要求 4 9 我院归档护理文书的名称及排列先后顺序 住院病案首页 出院或死亡记录 死亡讨论记录单 入院记录 接受记录 病程记录 会诊单 三大常规报告单 血液生化报告单 各种特殊检查报告单 X线 B超 CT ECG 内镜等 各种告知书 各类同意书等 护理记录单 长期医嘱单 临时医嘱单 体温单 死亡患者门诊病历 上述各单随病案保存 医嘱本 交班报告本 由科室自行保存三年 10 住院 归档病历排序及页码标注符合要求 11 护理文书页面清洁整齐 打印清晰 电子版打印的护理记录单 护士必须手工签全名 11 四 体温单书写内容及要求 1 1版面整洁 无错别字 体温 脉搏 呼吸 大小便 血压 体重等项目记录准确 无缺项 2准确及时绘制入院 出院 转科 手术 分娩 死亡等消息 除 手术 不标明时间外 余用汉字标明相应时间并具体到分钟 3体温 新入院 手术后患者每日绘制3次 连续3天 37 5 及37 5 以上4小时绘制一次 待体温正常后每日绘制3次 连续三天 再改测每日绘制一次 12 四 体温单书写内容及要求 2 4高热患者行物理降温后 一般30分钟后复测体温并绘制 如反复物理降温后体温仍未降 应将复测的体温记录于护理记录单上 5呼吸 记录自主呼吸次数 使用呼吸机患者的呼吸以R表示 6病人拒绝体温 脉搏 呼吸 体温单上不绘制 相邻两次记录不连线 患者因故外出 回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内 7小便 已解用 表示 未解用 0 表示 失禁用 表示 肾造瘘 膀胱造瘘 导尿等引流出尿液用 表示 若需记录小便量时 用数字记录 13 四 体温单书写内容及要求 3 8大便 未解用 0 表示 失禁 肠瘘用 表示 人工肛门用 表示 9清洁灌肠 0 E表示清洁后无大便 1 2 E 表示清洁灌肠前有1次大便 灌肠后有2次大便 E表示清洁灌肠后多次大便 10出入量 按医嘱记录24小时出入总量 填写在相应时间栏内 医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量 并标明实际计量时间 14 四 体温单书写内容及要求 4 11体重 血压至少每周1次记录 不能测量体重者 用 平车 或 卧床 表示 入院当日有血压 体重的记录 12患者如有药物过敏史及入院后药物过敏 含皮试阳性 时在相应日期栏内填写过敏药物名称 15 五 医嘱记录单书写内容及要求 1 1版面整洁 无涂改 无错别字等 各栏签字无遗漏 执行时间与实际相符 2医嘱处理及时 正确 严格执行模糊医嘱澄清制度 3 ST 医嘱 15分钟内执行 SOS 医嘱 12小时内有效 如在12小时内未用 则在执行时栏内以红笔书写 未执行 并在签名栏内签名 4今晚 明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名 执行时间为通知患者的时间 16 五 医嘱记录单书写内容及要求 2 5药物过敏试验 执行时间栏内为做皮试的时间 6因故 却药 拒绝执行等 未执行的医嘱在执行栏内记录 未执行 在签名栏内签名 原因在护理记录单中注明 7输血及血制品需两人核对及双签名 8非紧急情况不执行口头医嘱 口头医嘱严格按要求执行 17 六 护理记录单书写内容及要求 1 1版面整洁 无涂改 错别字 2病情 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度等记录准确 无缺项 3病危患者至少每班记录1次 病重患者至少每日记录1次 所有患者病情发生变化或意外情况随时记录 内容包括病情观察情况 护理措施及效果以及需要说明的特殊情况 4意识 分为清醒 嗜睡 模糊 昏迷 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 记录为 镇静状态 18 六 护理记录单书写内容及要求 2 5瞳孔 大小记录于瞳孔标识的正下方 对光反射记录于瞳孔标识的正上方 反射正常用 迟钝用 消失用 表示 两侧瞳孔等大用 表示 不等大用 表示一侧眼球摘除 如左侧摘除 以 O x 表示 6出入量 包括 日间小结 和 24小时总结 入量中因故停止或更换体液