ARDS肺复张pptppt课件

ARDS肺复张 内容提纲 ARDS的诊断ARDS的病理及病理生理ARDS机械通气原则肺复张方法肺复张疗效评估肺复张的影响因素肺复张后PEEP的选择 欧美诊断标准 AmJRespirCritCareMed1994 Regardlessoflevelofpositiveend expiratoryressure PEEP 中华呼吸病分会诊断标准 草案 有发病的高危因素急性起病 呼吸频数和 或 呼吸窘迫 低氧血症 ALI时动脉血氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300mmHg ARDS时PaO2 FiO2 200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会 中华结核和呼吸杂志 2000 23 203 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 ARDS的病理改变 肺毛细血管内皮细胞损伤 弥漫性肺泡毛细血管膜损害 肺毛细血管通透性 肺顺应性 肺容积 肺间质和肺泡水肿 II型肺泡细胞破坏 PS 肺不张 透明膜形成 V Q比例失调弥散功能障碍 缺O2 ARDS的病理改变 Lightmicrographofdiffusealveolardamage ARDS的病理改变 分期1 渗出期24 96h2 增生期3 7d3 纤维化期7 10d ARDS的病理改变 病变特征1 病变部位不均一2 病变过程不均一3 病因相关的病理改变多样性 病变的非均一性 重力依赖区域的肺不张 ARDS的病理生理 肺容积明显降低 a 肺泡水肿 b 肺泡表面活性物质的消耗或不足 c 肺间质水肿压迫远端细支气管 ARDS的病理生理 肺顺应性明显降低 500ml 400ml 300ml ARDS的病理生理 肺顺应性明显降低 Volume Pressure NORMAL ARDS ARDS的病理生理 通气 血流比例失调V Q 及V Q 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 A 低氧血症 ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 2007急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 Pressure Volume Pressurewedge Shearforce B 剪切力 萎陷伤 C 过度膨胀 容积伤 19 VALI对肺组织的影响 正常肺组织 峰压45cmH2O 5min 峰压45cmH2O 20min Dreyfuss etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 294 323 VILI FuZ etal 1992 J AppliedPhys 73 123 21 ARDS与VALI ARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加重形成恶性循环 22 减少VALI 肺保护性通气的实施 限制潮气量和平台压 避免肺容积和压力伤潮气量的调节减少肺萎陷伤肺复张 PEEP的调节 肺容积伤 肺萎陷伤 ARDS的机械通气 1 肺保护性通气 小潮气量 肺容积伤2 肺复张 肺萎陷伤 ALI ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 注 PVS为肺保护性通气策略 CVS为传统性通气策略 PBW为预计理想体重 肺保护性通气策略 腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用 将大鼠常规镇静肌松 通气参数 Vt8ml kg f38 40 min PEEP1cmH2O FiO20 21 剖腹术 series1 非剖腹术 series2 复张组 复张方法 PEEP增加到8cmH2O 10个呼吸周期 每30分钟一次 PEEP降至2cmH2O通气 无复张组 0PEEP不采取任何肺复张手法 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 DugganM AmJRespirCritCareMed 2003 167 1633 1640 持续肺泡塌陷 预后不良 20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 inflationvolume R 22 R 81 R 100 R 93 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R 0 R 59 FromPelosietalAJRCCM2001 1 5of Recruitable Units 肺复张是时间依赖性过程 40SECONDS 肺复张的常用方法 控制性肺膨胀 SI PEEP递增法压力控制法 PCV PCVAdvantages SameRecruitingPressure RepeatedManeuvers LowerMeanPressure PreservedVentilation CPAP模式 PS0 PEEP30 40cmH2O 20 50s2 BIPAP Ph PL30 40cmH2O 20 50s3 InspHold 将吸气保持键按住 持续20 40s 控制性肺膨胀 SI 法 不同RM方法的肺复张效应不同 PCV Volumeincrementsat15minPost RMinVILIModel 对于VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型结果相似 PEEP8 PEEP12 PEEP16 LimCM AdamsAB SimonsonDA DriesDJ BroccardAF HotchkissJR MariniJJ Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury CritCareMed2004 32 2371 2377 肺泡完全复张的临床标准 氧合标准CT标准EIT标准 肺泡完全复张的临床标准 PaO2 FiO2 PaO2 FiO2 400PaO2 PaCO2 400 FiO2 1 0 2 PaO2 FiO2变化 5 肺泡完全复张的临床标准 CT BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 PaO2 PaCO2 400 at100 oxygen 维持肺开放的可靠指标达到PaO2 PaCO2 400时 CT显示只有5 的肺泡塌陷PaO2 PaCO2 400对塌陷肺泡的预测 ROC曲线下面积0 943 BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 肺泡完全复张的临床标准 CT 肺泡复张的影响因素 1 肺内vs肺外源性ARDS 1998年 Gattinoni等首先发现了因肺炎导致ARDS和因腹部疾病导致ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异 国外学者在动物实验中发现 ARDSp早期的病理改变局限在肺泡腔内 而ARDSexp相对来说肺间质水肿则更为明显 Goodman等对33例ARDS患者 22例ARDSp 11例ARDSexp 的肺部进行CT扫描法发现 ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍 而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变基本相当 ARDSexp患者与ARDSp患者比较 肺部毛玻璃样改变多40 而肺实变则少50 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 毒血症所致ARDSexp的CT影像 重症肺炎所致ARDSp的CT影像 麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷 肺泡复张的影响因素 2 病理特征 RothenHU Dynamicsofreexpansionofatelectasisduringgeneralanaesthesia BrJAnaesth1999 82 551 6 Superimposed Pressure modifiedfromGattinoni RegionalSpectrumofOpeningPressures 肺泡复张的影响因素 3 压力与时间 实现openthelungandkeepthelungopeninthe24 26pats BorgesJB AmatoMBP AmJRespirCritCareMedVol174 pp1 11 2006 肺泡复张的影响因素 4 ARDS病程 早期vs后期 N 17ARDSwithalungprotectiveventEarlyARDS n 9 vsLateARDS n 8 7d RM PCV2minatPIP50cmH2O PEEP PLIP AmJRespirCritCareMed 2002 165 165 170 Paw cmH2O OpeningandClosingPressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 5patients ALI ARDS FromCrottietalAJRCCM2001 Someunitscan tbekeptopenbyanyreasonablePEEP 肺泡复张的影响因素 5 循环耐受情况 肺泡复张的影响因素 6 可复张性 ClinicalexpofGattinonii 低可复张的ARDS患者HigherPEEP littlebenefitandmayactuallybeharmful 多数肺泡 60 处于开放状态高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的高可复张的ARDS患者theuseofhigherPEEPlevelsseemsappropriateInourdailypracticePEEP 15cmH2