边缘性脑炎ppt课件

边缘性脑炎 文献复习 病例1 患者女性 70岁 因意识错乱和情景记忆丧失4个月 患者无既往病史 体格检查和神经系统检查均正常 神经心理学测试显示记忆障碍伴记忆编码和再现缺陷 学习异常 MMSE评分为26 30 患者的全血细胞计数 C 反应蛋白 尿素浓度 电解质 肝功能检测 凝血功能 血清蛋白电泳 梅毒血清学 干扰素 释放测定 甲状腺激素浓度 维生素B1 B9和B12 抗核抗体和抗甲状腺抗体均正常 脑电图和脑部CT平扫也正常 CSF结果每微升脑脊液中淋巴细胞计数为17个 蛋白浓度为0 57g L PCR检测示单纯疱疹 水痘带状疱疹和人类疱疹病毒6型为阴性 MRI检查发现海马部位存在对称性信号异常 图A 排除副肿瘤有关检查 肿瘤标志物 胸腹CT和内镜检查 PET断层成像均正常 抗神经元抗体的滴度与副肿瘤进程相关 抗 Hu Ri Yo GAD CV2 Tr 抗电压门控性钾通道 VGKC 抗体和抗N 甲基 D 天冬氨酸 NMDA 受体的抗中性粒细胞抗体是正常的 华西医院报道 2008年12月2010年1月我院收治边缘性脑炎患者8例 其中女3例 男5例 年龄25 53岁 均为感冒或受凉后发病 临床症状为精神异常 性格改变 胡言乱语 其中3例伴发抽搐 意识丧失 1例出现听觉和视觉幻觉 入院后8例患者均进行腰穿检查 脑脊液的常规检查均在正常值范围 细菌 分支杆菌以及真菌培养无生长 8例患者经治疗后症状均有好转 其中2例患者于出院后8周进行MR复诊 边缘叶脑炎致进展性癫痫的临床表现和病理分析 4例报道 山西医科大学第三医院 例 男 岁 在 年 月因头部受外力击打 后首次感头部不适 闷胀 身冷 手抖 上述症状呈发作性 一次发作可持续 min或十几天不发作 发病后 个月头颅CT MRI 图1A 脑电图均未见异 服卡马西平时好时坏 后出现头痛 且进行性加重 1年后并有幻觉 记忆力下降 期间一直服用卡马西平0 3 日 2006年11月因症状加剧 复查脑MRI弥散加权成像示右侧海马 岛叶 片状高信号腰穿 颅压180 脑脊液常规 生化检验均在正常范围给予阿昔洛韦1 5 分三次静脉滴注 地塞米松 mg 脱水 营养支持等对症治疗 个月 头痛缓解 中华临床医师杂志 电子版 2011 年 月复查头颅 脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层内侧 海马区仍可见高信号 但病灶面积较 年 月明显缩小 图 仍能监测到双侧额 颞区高幅尖慢综合波 右侧较左侧显著 年 月患儿再次出现发作性头部不适 伴咂嘴 从教室向外跑 步态不稳 意识模糊数分钟等症状 一天可发作 次 遂将卡马西平增量为 5 血药谷浓度为 并加托吡酯100 仍不能有效控制发作 年 月复查头颅MRI弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小 有海马萎缩 图 考虑为炎性瘢痕 年 月患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术 标本病检结果为炎性改变 图 术后1 5年随访其生活学习正常 目前尚无临床不适 北京军区总院报道患者以癫痫为首发 头颅MRI未见明显异常 胸片提示双肺未见活动病变 而PET CT检查考虑肺部恶性病变 一例以癫痫为首发症状的副肿瘤边缘性脑炎 神经损伤与再生杂志 2010 概念 仅在病理检查中大脑边缘系统的海马回 带状回 额叶眶面等有脑炎样改变 但临床上却无 脑炎 样表现 起病多呈亚急性 进展达数周之久 也可隐袭起病 早期表现为焦虑和抑郁 以后则出现严重的近记忆力减退 其他尚有烦躁 错乱 幻觉 部分或全身性癫痫 嗜睡 有的有进行性痴呆 偶可缓解 痴呆和记忆力下降具有特征性 头CT和MRI少数可见颞叶内侧异常 EEG可正常 或出现双侧 单侧颞叶慢波或尖波 年 等首次报道了 例以损害边缘叶为主的亚急性脑炎 并命名为 此后人们认为它是一种与肿瘤相关的罕见病 还有一大群与副肿瘤无关的但与抗体 抗原免疫复合反应相关的表面抗原 这些抗原在中枢神经系统中可以广泛表达 但以海马区最明显边缘叶脑炎可以是肿瘤的自身免疫并发症 最常见于小细胞肺癌 胸腺瘤或睾丸癌 也可以是非肿瘤性 非炎症性的自身免疫性脑病 可逆性 也有观点认为LE常见的致病因素为病毒感染 通常是人类疱疹病毒6型 humanherpesvirus6 HHV 6 感染 易感人群多为有免疫缺陷或机体抵抗力较差的患者 同时确诊边缘性脑炎有可能提示患者伴发潜在恶性病变的可能 有2年以后才发现肿瘤的报道2004年Vincent等认为 是一种相对常见的自身免疫性疾病 与肿瘤无关 有多种临床异型 免疫治疗有效 并非只侵及边缘系统 中枢神经系统各层面均可受累 但 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失 伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润 其他分类 副肿瘤性 与抗神经元抗体相关 与VGKC抗体 可以是副肿瘤也可以不是 相关与抗中性粒细胞抗体相关 主要见于年轻患者 或者未知抗体相关性脑炎各型其临床表现有所不同 NMDAR抗体介导的自身免疫性脑炎 抗NMDAR脑炎 ANRE 分肿瘤性和非肿瘤性非肿瘤性的 因多数患者有前驱流感样症状 脑脊液内淋巴细胞增生 提示病原感染可能 但患者脑脊液 活体组织检查或尸检脑组织均无病原证据 故病原体可能参与了免疫激活或作非特异性感染通过改变血脑屏障通透性而使免疫反应物质进入脑组织中本病多发于年轻女性及儿童 男性少见 多数患者有类似病毒感染的前驱症状 如发热 乏力 头痛 咽痛或消化道症状 根据主要症状的发展可将病程分为2个阶段 早期以神经精神症状和癫痫为主 后期以运动障碍 意识水平下降 自主神经异常为主 严重者可有低通气综合征 甚至死亡中华神经科杂志 2011 7 44 504 患者脑脊液淋巴细胞增多 可有蛋白浓度升高和寡克隆区带阳性 脑电图常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波 偶见双侧颞顶部痫性活动波 头颅CT及磁共振成像 MRI 一般无明显异常 只有约1 4患者头颅MRI见颞叶高信号 水抑制成像 FLAIR 序列较敏感哺 某些MRl正常的患者的F FDGPET或SPECT可显示颞叶 枕叶 基底节或脑干有异常激素治疗好 症状可逆 75 可恢复 中华神经科杂志 2011 7 44 504 畸胎瘤相关性副肿瘤边缘叶性脑炎一例 PLE 女 22岁 发热伴意识障碍 抽搐20d前三次CSF正常 第四次腰椎穿刺行脑脊液检查示颅内压正常 白细胞为16 109 L 细胞学分类以小淋巴细胞为主 占0 94 一般单核细胞0 06 轻度反应 葡萄糖4 14mmol L 氯化物125mmol L 蛋白0 5g L 乳酸1 4mmol L 均在正常范围 单纯疱疹病毒DNA阴性 未查及癌细胞 结核菌及真菌检查均为阴性 颅脑MRI检查未见明显异常 胸部强化CT示双肺炎症 右侧胸腔积液 未见肿大淋巴结 查肿瘤系列示甲胎蛋白 CAl25升高盆腔强化CT右侧卵巢畸胎瘤可能性大 后探查证实剖腹未成熟畸胎瘤 级若不行手术治疗 大部分患者会死于神经系统症状恶化或并发症 极少数患者可自发缓解 手术切除肿瘤后 多数患者神经系统症状可逐渐好转甚至不遗留神经功能缺损 正确的诊断是如此重要 中华神经科杂志 2009 42 10 686 脑脊液检查 80 患者淋巴细胞轻到中度增多 但白细胞总数通常不超过100个 l 蛋白含量升高 常 150mg d1 糖含量正常 常有免疫球蛋白 IgG 指数的升高和寡克隆带的出现 部分患者 特别是那些VGKC抗体阳性的患者 CSF可以正常 或仅出现寡克隆带而总蛋白正常 髓鞘碱性蛋白可升高 MRI有强化的患者 CSF的阳性率要高些边缘叶脑炎的临床研究进展 国际神经病学与神经外科学杂志 2008 35 5 诊断 现多采用Gultekin等于2000年提出的诊断标准 此标准为 1经病理学证实的LE 或2具备以下4点 存在短时记忆丧失 痫性发作 或有提示边缘系统受累的精神症状 首发神经系统症状与肿瘤确诊间的时间间隔 4年 排外肿瘤转移 感染 代谢和营养障碍 卒中以及治疗引起的边缘叶脑病 至少具备以下一条 A CSF有炎性表现 B MRIFLAIR像或T2像上有单侧或双侧颞叶高信号表现 C EEG显示颞叶受累的痫性放电 Brain 2000 123 7 1481 1494 鉴别诊断 主要鉴别诊断包括传染性脑炎 糖皮质激素反应性自身免疫性脑病 神经胶质瘤或淋巴瘤浸润以及Wernicke Korsakoff脑病及Hashimoto脑病系统性红斑狼疮性脑炎抗磷脂抗体综合征等抗VGKC抗体是可逆性边缘叶脑炎的有价值的血清学标志 肿瘤也有少数阳性 治疗 的治疗主要是应用