房室折返性心动过速27797PPT课件

房室折返性心动过速 08级心内科徐林松 指导老师刘仁光教授 主要内容 一 概述二 流行病学三 解剖基础及其分型四 发生机制五 心电图特点六 鉴别诊断七 治疗原则 概述 房室旁路参与的房室折返性心动过速 AVRT 归属室上性心动过速 SVT 范畴 但激动折返径路并不局限于希氏束以上 心室也是折返径路的必需成分发作性心悸是室上速病人最多见临床症状 需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别 流行病学 房室折返性心动过速 AVRT 的发生率仅次于房室结折返性心动过速 AVNRT 约占全部室上性心动过速 SVT 的50 左右 解剖基础及分型 解剖基础 除正常下传通路外 还存在房室旁道 AP Kent束 图1 解剖基础及分型 图2房室旁路示意图 1 Kent束2 房 希氏束3 结室纤维4 分支室纤维5 房室结6 希氏束 解剖基础及分型 分型 正路下传旁路逆传 旁路下传正路逆传 一 顺向型房室折返性心动过速 发生机制 房室旁路的电生理特点 1 旁路的传导速度快于房室结2 旁路的有效不应期多长于房室结3 无递减性传导 表现为 全和无 的传导特性 发生机制 O AVRT需具备的条件 1 有两条传导速度和不应期不同的通路2 适时房性早搏后旁路发生单向阻滞 由房室结相对缓慢下传3 旁路脱离不应期 激动由旁路逆传回心房并再次沿房室结下传心室 依次循环往复 如图 发生机制 O AVRT 发生机制 注意 室性早搏也可诱发O AVRT 如图 心电图特点 O AVRT1 窦性心律时 可呈显性预激综合症 wpw 也可正常 隐匿性房室旁路concealedaccessorypathway 2 心动过速由早搏诱发或终止 突发突止 QRS波群时限正常 频率150 250bpm3 心动过速时房室传导保持1 1关系 RP 间期固定 70ms RP 间期 P R间期 少数慢旁道参与的O AVRT除外 如图4 心动过速时易出现功能性束支阻滞 如束支阻滞发生在旁路同侧 则RR间期延长30ms以上 如束支阻滞发生在旁路对侧 则RR间期不变示意图图例5 可见QRS波电交替现象 心率越快 发生率越高 心电图特点 鉴别诊断 O AVRT的鉴别诊断 AT AVNRT O AVRT 窦性心律的PR间期 心动过速的PR间期 对房室结的依赖 房室传导 伴发功能性阻滞 刺激迷走神经对心动过速的影响 N N或 RP间期 RP P R N或出现长短交替 长比短延长 60ms 逆P融于中 或位于终末或起始 avF有假性s波或假q波 v1有r 波 RP 70ms且RP P R 否 是 可有 可有 但RP 间期不变 1 1或房室阻滞 1 1或2 1 加重房室阻滞不终止心动过速 不影响或可终止发作 不影响或可终止发作 可有 1 1 是 70Mms RP P R RP 间期固定 可呈显性预激也可正常 隐匿旁路 鉴别诊断 前沿瞻望ST T改变与aVR导联ST段抬高对AVNRT与AVRT的鉴别意义 鉴别诊断 Riva等提出PSVT发作时心电图ST T改变可作为区别AVRT与AVNRT的一个有用指标 而且认为ST段压低导联分布特点对旁道定位有一定价值 ST T改变多数集中在V3 V6导联 左后旁道V3 V6导联ST段压低 2mm 凡右侧旁道ST段或T波改变多集中在下壁导联 鉴别诊断 Riva等通过对大样本的研究认为窄QRS波心动过速时产生的ST段改变为逆传P波重叠于ST段上所致 近年Ho等提出AVR导联ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速 鉴别诊断 AVNRT逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路 几乎同步激动间隔及左右心房 逆传P波向量垂直于aVR 因此在大多数AVNRT无aVR导联的ST段抬高 AVRT逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房 左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导 逆传激动向量为向上 向右 在aVR导联上多形成正向P波ST段抬高 鉴别诊断 国内有研究显示在窄QRS波心动过速中 通过ECG的分析 可大致鉴别约80 左右的PS VT 但仍有约20 的PSVT不能正确鉴别 需通过心内电生理检查进一步确诊 二 逆向型房室折返性心动过速 发生机制 A AVRT需具备的条件1 完整的房室旁路2 房室结和希浦系的前向阻滞3 完整的房室结和希浦系的逆向传导 发生机制 逆向型房室折返性心动过速A AVRT 房早在我的不应期 不能下传 与O AVRT传导顺序相反 A AVRT为激动沿旁路下传 使心室预先除极 然后激动沿房室结逆传心房 心电图特点 逆向型A AVRT1 窦性心律时表现为显性预激综合症2 由房性早搏 室性早搏 诱发或终止 呈突发突止 QRS波群与窦性心律时一致 呈宽大畸形 频率150 250bpm 节律匀齐如图3 房室传导呈1 1比例关系 RP 间期 P R间期 发作时 窦性心律 预激综合症 注 A图A型预激B图A OVRT箭头示P 波 心电图特点 患者男性 34岁 因反复心悸 晕厥21年 再发晕厥12h入院 每次均在体力活动时发作 伴恶心 呕吐 大小便失禁 临床诊断 晕厥待查 入院体检 BP120 80mmHg 神志清 心界不大 心率80次 min 心律齐 未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰 X线胸片示心外形正常 超声检查示心房 心室内径正常 室间隔及左心室后壁厚度和活动正常 二尖瓣少量返流 肝 肾功能 甲状腺功能和血清电解质检查均正常 食管心房调搏用程控扫描刺激诱发出短阵宽QRS波群心动过速 及用S1频率为330次 min猝发刺激诱发持续的宽QRS波群心动过速 图1B 可见QRS时间0 24s V1导联呈RS型 心率150次 min 起始部有明显的 波 食管心电图中每个QRS波群前均有一个正负双相的食管P 波 P 直立 重叠于倒置T波上 RP 间期 P R间期 鉴别诊断 A AVRT为宽QRS心动过速 WCT 的一种类型 需与SVT伴室内差异性传导 VT相鉴别 鉴别诊断 1 重视临床资料 是否有器质性心脏病室性心动过速多见于有器质性心脏者 急性心肌梗死 AMI 后发生的WCT多为室性心动过速 血流动力学改变一般来说 血流动力学改变明显者多为室性心动过速 不明显者多为室上性心动过速 注意血流动力学是否稳定更重要得是取决于室率的快慢 心脏大小 是否存在心脏的病变及病人的全身情况 鉴别诊断 尽可能收集到患者平时的心电图并与之对比 平时心电图 有室早且与发作时形态相同 有预激 VT O AVRT 发作时电轴和QRS波明显变化 VT 特殊情况除外 如起源于室间隔的VT 曾有报道 鉴别诊断 辅助实验A 迷走神经刺激能终止多为室上速不能终止室速B 药物试验腺苷 异搏定有效室上速利多卡因有效室速 鉴别诊断 2 心电图 1991年 Brugada在前人的基础上提出Brugada四步法如图 Steurer在Brugada四步法的基础上于1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型AVRT的Steurer三步法 并证明与Brugada四步法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度 特异度及准确度 鉴别诊断 Steurer三步法 第一步 V1 V6以负向波为主者 为室性心动过速 否则进行下一步 第二步 V2 V6导联有呈QR型者 为室性心动过速 否则进行下一步 第三步 房室分离者 为室性心动过速 否则为A AVRT 鉴别诊断 2007年 Verecke等提出4步法新流程图 Verecke方案 第一步 有房室分离者 为室性心动过速 第二步 aVR导联呈R型或Rs型 诊断为室性心动过速 第三步 QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形 如不符合 则诊断为室性心动过速 第四步 测量心室初始激动速度 Vi 与终末激动速度 室性心动过速 之比 Vi Vt 1者诊断为室性心动过速 注 Vi VtVi心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值Vt心室终末除极或激动前40ms的振幅值 鉴别诊断 Vereckei新四步法鉴别WCT需注意以下几点 A 心动过速频率过快时 可以造成QRS波起点与终点无法确定 此时不易应用此法 B 该方案不适用于束支折返性心动过速 分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等 C 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或室性心动过速值 从而影响诊断 D 应用此方案应结合其它方案综合诊断 尽量减少失误 急性发作期1 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 valsalva动作 诱导恶心等 如心功能与血压正常 可首先尝试2 药物腺苷 首选 6 12mg快速静注 钙通道阻滞剂 洋地黄 受体阻滞