海南老城经济开发区海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空间窒息伤亡事故调查报告

海南老城经济开发区海南中航特玻海南老城经济开发区海南中航特玻 材料有限公司材料有限公司 7 317 31 有限空间窒有限空间窒 息伤亡事故调查报告息伤亡事故调查报告 2018 年 7 月 31 日下午 16 时 20 分左右 海南老城经济开 发区 海南中航特玻材料有限公司发生一起有限空间作业造成 2 人窒息死亡事故 直接经济损失约 270 万元 事故发生后 澄迈县人民政府高度重视 根据 生产安全 事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 的有关规定 成立调查组对此事故进行调查 事故调查组由县安监局为组长 单位 成员单位为县公安局 县总工会 县监察委 县质监局 县工信局 老城经济开发区安监局等部门和单位组成 以下简 称 事故调查组 邀请县检察院派员监督指导 并委托海口 均安安全生产培训中心聘请安全方面的专家组成专家组 协助 做好事故调查工作 事故调查组通过现场勘察 取样技术鉴定 调查取证 综 合分析 查明了事故的经过和原因 认定了事故性质和责任 提出了对事故责任人的处理建议 总结了事故教训 提出了防 范和整改措施 现将有关情况报告如下 一 事故单位及死者基本情况 一 事故单位 事故单位为海南中航特玻材料有限公司 以下简称 公司 该公司于 2008 年 12 月 26 日注册成立 公司地址位于海南省 澄迈县老城经济开发区南一环 统一信用代码 91460000681170530a 注册资本 壹拾玖亿叁仟贰佰贰拾万元 人民币 法定代表人 朱强华 经营范围 low e 镀膜节能玻 璃 it 薄片玻璃 铝硅高强 航空 高铁 防火防爆 玻璃 超白太阳能玻璃及相关玻璃深加工产品的生产及销售 二 死者基本情况 吴鹏 身份证号男 28 岁 家庭 住址 海南省澄迈县华侨农场荣友作业区孝友村二队 公司设 备部维修技师 2010 年 4 月 1 日年参加工作 工作年限 8 年 与公司签订有劳动合同 郑庆发 身份证号男 20 岁 家 庭住址 海南省文昌市会文镇沙港村委会长圮市村 海南省技 师学院应届毕业生 2018 年 3 月到公司实习 2018 年 6 月 30 日实习期满公司留用 事发时还未与公司签订劳动合同 二 事故经过和救援情况 2018 年 6 月 7 日 海南中航特玻材料有限公司接到海南省 澄迈县质量技术监督局 特种设备安全监察指令书 澄 质监特 令 2018 第 48 号文 根据指令书的要求 计划对制氢站的所 有氢气储罐进行检验 2018 年 7 月 25 日 该公司设备部按照锅炉压力容器检验 要求 组织人员进行氢气罐体内焊缝等检测点打磨清洁工作 7 月 26 日完成了 1 氢罐的打磨清洁工作 7 月 31 日 按照原计划 继续对 2 氢罐进行打磨清洁工作 上午 9 时 15 分该公司公共工程部制氮站杨明 李侨桐负责对 2 氢罐 容积 50m3 氢气置换前常压 0 85mpa 进行氮气置换 氢气工作 下午 13 时左右该公司设备部维修科科长王盛在没有 开好有限空间审批作业票 也没有对作业人员进行安全技术交 底的情况下安排吴鹏和郑庆发到现场对 2 氢罐罐体内打磨除锈 工作 下午 16 时 05 分左右 工程部杨明 李侨桐在外部检验 氢气合格氮气置换氢气工作结束 设备部维修科吴鹏 郑庆发 打开 2 氢罐人孔 杨明 李侨桐用检测仪测罐人孔口内氢气浓 度不超标未报警 吴鹏拿检测仪进入到罐体内又测了一遍氢气 浓度数据为零 接着开始进行下一道工序 但吴鹏在没有收到 有限空间审批作业票 没有进行压缩空气置换氮气工序 没有 检测氧气浓度 身上没有系应急救援绳索和没有佩戴合适安全 防护用品情况下只是佩戴一个防尘口罩进入罐内作业 吴鹏进 入罐内作业几分钟后便昏倒 在罐口外监护的郑庆发喊了一声 吴鹏晕倒了 随即进入罐内救人 不远处的杨明听到后立即赶 到罐人孔口 看到郑庆发在罐体内抱起吴鹏向人孔口挪动 杨 明拉住吴鹏一只手向外拽 此时郑庆发在罐内倒下 杨明就立 即到制氮站叫陈铭训并打电话向制氮站主任李万胜汇报 汇报 时间 16 时 28 分 李万胜到现场把压缩空气边对着里面的人吹 边拉罐里面的人 但未能把人救出来 就向公用工程部经理张 志英汇报 随即汇报公司安环部 副总经理 总经理 安环部 廖洪长当即拨打 120 119 110 报警 总经理胡韩民 副总经 理胡铁石接到事故报告后立即赶到现场组织人员抢救 启动公 司应急预案二级响应 靠近罐人孔口的吴鹏被救出后 工人文 海常在用压缩空气对着他面部吹的情况下进入罐内把里面的郑 庆发救出来 现场救援人员对先后救出的吴鹏 郑庆发做了人 工呼吸 心肺复苏 并用公司的车辆分别将两人送往老城镇康 华医院及老城镇人民医院 经医生确认 2 人已无生命迹象宣布 死亡 事故发生后该公司安环部经理刘宝惠在 17 时 15 分左右 向老城经济开发区安监局报告 该公司总经理胡韩民 18 时左右 向澄迈县安监局等相关主管部门报告 三 事故原因及性质 一 事故原因 1 事故直接原因 吴鹏安全意识淡薄 在没有进行压缩空气置换氮气工序 没有检测氧气浓度 没有安全防护措施情况下违章进入氢罐内 作业 郑庆发在不具备救援能力和安全条件下进入氢罐内施救 由于氢罐内氧气浓度低造成 2 人缺氧窒息死亡 2 事故间接原因 1 公司安全生产主体责任落实不到位 进入有限空间作 业安全管理制度没有严格执行 2 安全教育培训不到位 进入有限空间作业人员素质低 3 岗位作业风险辨识不到位 有限空间作业危险因素辨 识告知缺失 二 事故性质 经调查认定 海南中航特玻材料有限公司 7 31 有限空间作 业 2 人缺氧窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故 四 对事故有关责任人员和责任单位的处理意见 根据调查事实 依据 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 和国家有关法律法规规 定 对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议 一 吴鹏进入氢罐前没有进行压缩空气吹扫氮气工序 没有检测氧气浓度 没有安全防护措施情况下违章作业 造成 本次事故发生 应负主要责任 鉴于本人已死亡建议免于追究 责任 二 郑庆发在缺乏危险辨识 不具备救援能力和安全条 件下盲目进入氢罐内施救 是造成事故扩大的原因 鉴于本人 已死亡建议免于追究责任 三 公司设备部维修科科长王盛 一是违反有限空间安 全管理制度 在没有审批作业票的情况下安排员工进行危险性 作业 二是没有对进入有限空间作业人员进行安全技术交底 三是没有要求进入有限空间作业人员佩戴有效的安全防护用品 四是错误安排不具备监护知识和能力的郑庆发进行有限空间作 业监护 作为危险作业的组织者 分配工作任务存在重大失误 存在违章指挥行为 依照 刑法 第一百三十四条 最高人 民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用 法律若干问题的解释 的规定 建议移送司法机关依法处理 四 公司设备部兼职安全员赵从军 对本部门安全监管 不到位 危险性作业管理存在重大缺陷 部门岗位危险性分析 辨识存在漏项 负有管理责任 建议海南中航特玻材料有限公 司按公司规章制度对其进行处理 五 公司设备部经理付晓春 对本部门有限空间作业安 全管理不到位 高风险作业危险性辨识不到位 负有管理责任 建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制度对其进行处理 六 公司安环部经理刘宝慧 在安全管理制度落实以及 日常的安全技术规范 岗位职责等安全教育培训方面存在不足 负有管理责任 建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制 度对其进行处理 七 公司分管安全副总经理胡铁石 安全管理制度执行 不力 安全监管不到位 负主要领导责任 建议海南中航特玻 材料有限公司按公司规章制度对其进行处理 县安监局对其进 行约谈 八 公司总经理胡韩民 对公司的安全管理制度执行存 在缺陷 安全管理不到位 未对从业人员签订劳动合同 对事 故负有主要领导责任 建议由澄迈县安监局依据 中华人民共 和国安全生产法 第九十二条第 一 项之规定对其给予行政 处罚 县安监局对其进行约谈 九 公司董事长 兼任 朱强华 安全生产第一责任人 职责履行不到位 负主要领导责任 建议向澄迈县政府写出书 面检查 由集团公司按规章制度进行处理 十 海南中航特玻材料有限公司发生对本次事故负主体 责任 建议由澄迈县安监局依据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第 一 项之规定对海南中航特玻材料有限公司 给予行政处罚 五 本次事故教训 一 企业安全生产法律法规 安全生产规章制度和安全操 作技术措施贯彻执行不到位 责任落实不到位 存在严重违章 作业行为 二 岗位作业过程危害因素辨识不全面 三 工作人员安全知识教育培训 有限空间作业操作技 能培训不合格 四 安全管理人员监督检查不力 五 员工安全意识淡薄 六 针对本次事故提出的的预防措施 一 公司要认真落实企业安全生产主体责任 加强安全生 产法律法规 安全生产规章制度和安全操作技术措施贯彻执行 确保责任和制度的落实 二 公司重新组织进行所有岗位作业过程危害因素辨识 制定切实可行的防范措施 三 公司加强所有人员安全知识教育培训 特别是操作 规