通科实习出科考核病历.doc

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 内 病室 11 住院号 xxxxx 入院时间 2011 年 5 月 25 日 13 时一一般资料姓名 xxx 性别 男 女 年龄 84 岁 民族 汉 籍贯 贵州 婚姻 已婚 职业 离休 文化程度 中专 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 无 资料来源 病人 家属 其他 无 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 肝癌 确定诊断 1、肝癌 2、慢性支气管炎急性发作 3、原发性高血压3级 4、脑供血不足 入院原因（主诉现病史） 因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院 现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。 既往史 无 有 糖尿病 年高血压 3/12 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 无 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 40 年 20支/天，饮酒史 40 年 2 两/天，其他 已戒烟酒3个月生育月经史 月经史 无 ，孕产史 无 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲纳差厌油食量中等少体重10590嗜好烟酒无其他无2饮水情况平时近2天量1000600种类冷开水冷开水其他3大便情况平时近2天次数每天一次每2天一次性状软成形软成形颜色黄色黄色其他4小便情况平时近2天次数54量10001000颜色黄色黄色尿管5睡眠情况平时近2天时间22:00-7:0023:00-6:00质量好差药物其他6自理情况平时近2天独立可独立不可独立协助需要需要依赖依赖其他7目前自我感觉 担心疾病恶化 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 无 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 Neut% :81.9% 血生化 ALB:29.9g/L GLO:30.1g/L CK:17u/L Na:129,9mmol/L CI:92.7mmol/L ECG 无 xray 1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化 其他 无 四身体评估生命体征 T 37 P 84 次/分 R 23 次/分 BP 120/70 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 中等 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 无 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 无 其他 无 护理诊断相关体征、伤口、引流等 患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗炎、止咳化痰：头孢替安、氨溴素口服液;改善血液循环：丹参多酚酸盐；调节机体免疫力：甘露聚糖肽 2主要护理（医嘱内容） 内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸氧每天8小时。 护 理 计 划 单姓名 腾守礼 科室 内 床号 11 住院号 58969日期时间护理诊断预期目标护理措施签名15/716：00右髋部I期压疮右髋部皮肤无发红减少右髋部皮肤受压，增加翻身次数。张仙20/79：00清理呼吸道无效病人呼吸道通畅：表现为呼吸音清，皮肤、甲床红润，经治疗和深呼吸后能有效咳出痰液。协助病人翻身、叩背，指导有效排痰，必要时予雾化吸入或吸痰，备好气切包，保持呼吸道通畅。张仙22/78:00营养失调：低于机体需要量病人体重不低于标准体重的10%。与营养师和病人商量制订病人的食谱，必要时帮助进餐，与病人、家属、医师讨论是否需要经肠道的营养支持，加强四肢床上功能锻炼，增加食欲。张仙30/715:00