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附件2重性精神疾病哮随访服务记录表姓名：编号随访日期_年_月_日目前症状11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它_/自知力1自知力完全2自知力不完全3自知力缺失 睡眠情况1良好2一般3较差 饮食情况1良好2一般3较差 社会功能情况个人生活料理_1良好2一般3较差 家务劳动1良好2一般3较差 生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用 学习能力1良好2一般3较差 社会人际交往1良好2一般3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次2肇事_次3肇祸_次4自伤_次5自杀未遂_次无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈2好转3无业化4加重 此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定 是否转诊1否2是 原因：_机构及科室：_用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其它_/下次随访日期_年_月_日随访医生签名附件2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人电话初次发病时间既往主要症状11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它_/既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专_次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈好转 无变化加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次2肇事_次3肇祸_次4自伤_次5自杀未遂_次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁己解除 填表日期年月日医生签字服务流程N继续现治疗方案3个月时随访无其他异常稳定基本稳定对症治疗建议转诊2周内随访转诊情况2继续现治疗方案2周时随访咨询专科医生调整药物剂量2周时随访对症治疗2周时随访建议转诊2周内随访转诊情况如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案有药物不良反应或其他异常无药物不良反应躯体疾病发生变化l 检查有无危重情况发生l 检查患者的精神
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