以MEAD观点看待一起维修事故

以以 meadmead 观点看待一起维修事故观点看待一起维修事故 某航空公司的一架飞机在爬升到 17300 英尺时 突然发出一声 巨响 机长对面的风挡飞脱 巨大的空气压差将机长上半身从 风挡缺口处吸出机外 乘务员目疾手快 拼命拽住机长的腿 副驾驶紧急下降就近机场着陆 机长被送往医院 治疗骨折和 冻伤 事后查明 这是一起更换风挡时使用了略短螺钉的维修 事故造成的飞行不安全事件 现将维修事故按照美国 boeing 公 司推荐的 mead 分析方法做一个 mead 调查途述和罗列所有诱 发因素 以便对症下药 各个击破 达到解决问题的目的 文 中观点仅供参考 鉴于作者的水平有限 仅起抛砖引玉的作用 mead 全称是 maintenance error decision aid 即维修差错判断辅 助 是一种致力于调查致错因素的工具或方法 mead 发展小 组是九年前由 faa 委托波音公司来成立 mead 发展小组 用于 研究维修工作中的差错是在什么样诱发因素下发生的 到 1997 年 7 月完成实验测试 并由波音公司决定向世界的客用户 推销 这一理念以改进安全工作 目前它已被越来越多的飞机维修企 业所关注 该事件的 mead 调查叙述 事情得从出事两天前说起 夜班值 班的车间主任前一段时间一直值白班 但现在他要上 5 个星期 以来的第一个夜班 他便早早来到车间与另一位干部办理工作 交接以确定工作任务 他发现工作量很大且一个组长和一个拿 双照的机械员休病假 还注意到前面一班的人手也很缺 计划 单上明天早上接班人员还要超时超量清洗所换风挡的飞机 所 以他决定自己更换风挡 以便到时将适航的飞机交清洗组做清 洁工作 尽管 51 岁的他已有两年没干过换风挡这项工作 也没带随身使 用的老花镜 但他还是在凌晨三点着手工作 找出维修手册关 于更换风挡程序的部分 简单翻阅了一下手册后确信这是一项 很简单的工作 工艺卡上没有标明是必检项目 这样就不需要 2 个人签字 对于此项不是 关键性 项目他很高兴 因为那一晚 上要找两名机械员的确很困难 拆下旧风挡后 发现一些螺钉已被腐蚀 需要全部换成新螺钉 他查过件号是 pna211 7d 存放螺钉的货架处灯光很暗 标识 和标签因破损和油污而辨认不出 值班主任比对了一下便确认 自己找到了正确的螺钉盒并数出 84 个螺钉 外加更长一点的用 于边角位置 他没有注意到找到的螺钉比拆下的螺钉略短 用 于更换风挡专用的扭矩限制螺丝刀已过校验期 在没有其它可 用工具的情况下 值班主任要求工具管理员调到 20 英寸磅 并 亲自用两个表对比检查了一下认为没有问题 飞机是被倒拖入 机库的 机头比较靠近关闭的机库大门 通常冬季关闭机库门 以隔离冷风和雨雪是公司的惯例 但工作梯无法放在机头正前 方 而是在机头一侧 这是他干活不舒服的位置 由于个子矮 小 身子跨过机头安装螺钉时无法看到螺钉 只能凭经验和感 觉 直到有了他与工具管理员校准扭矩限制螺丝刀时相类似的 滑脱感觉力时便认为拧紧了 他也没看到正常情况下很容易看 清的螺帽周围未填实的埋头孔区的一般情况下位置 也不知道 他的拧紧感觉实际上不是扭矩限制在起作用 而是螺钉滑丝了 因为没有压力检测要求 夜班值班车间主任安装完毕并签署完 工作单后 按时交给了清洁组 两天后 飞机飞到高度 17300 英尺时 发生了文章开头提到的一幕景象 以 mead 观点看待这起维修差错事故 评价在地面进行维修工 作的诸多环节有何不妥之处 也就是说 通过逐一拣出在此事 件之前一系列步骤中有可能是事故致因的各个诱发因素 其中 包含管理方面和个人方面的人为因素 来达到 解剖麻雀 的目 的 mead 观点诱发因素之一 维修任务与人员相匹配吗 所有的 工作都是需要相应合适的人去完成的 值班车间主任当天晚上 为找到足够的机械员发愁 如果他手下有人 他可能不会安排 自己更换风挡 作为领导可以有更多的精力检查属下的工作 前面提到值班主任已注意到前一班人手不足 后一班人员超时 超量工作 只能说明一点 就是公司的维修人员状况不佳 从 数量上看严重不足 公司可能由于种种原因没有留住合适的人 或没有及时培养适合的人或招聘合适的人 其所暴露的问题表 面是人数而深层次是组织上的问题 因总体上适合该岗位的人 员不足而不能完成或安排相应的工作 不能不说是造成风挡吹 掉的一个客观潜在因素 mead 观点诱发因素之二 工具和设备适合所做的工作项目吗 先讲工具 用于安装风挡的专用扭矩限制螺丝刀已过了校验期 按照 计量法 这是不能够在生产领域中使用的 民航法规规 章如 55 号令 计量管理规定 也有具体要求 民航计量器量值 传递的精确性要求一定按照计量鉴定周期及时进行校验 再讲 设备 使用的工作平台无法放置到机头 维修人员需要身子跨 过机头 说明后勤支援部门提供的前期准备不充分 拖车司机 拖拽飞机到位情况不佳 如果空间允许 机头被拖拽到相反方 向可能更好一些 工作平台多样性方面不齐备 如果有干活很 舒服和方便的工作梯 比如可探头长伸的工作梯为其服务的话 视野不发生问题而事件也可能不会发生 人类改造自然的能力 可以凭借掌握在手中的工具来衡量先进的程度 而工具 设备 设施的匮乏不能不说是造成事故的一个物质准备因素 mead 观点诱发因素之三 个人技能足以用来做这项 简单 的工 作吗 这项任务对夜间值班车间主任来讲已经比较生疏了 已 经两年未干过换风挡这项工作 以前拆换风挡的经验可能已经 忘记 由于整日忙于生产而未安排或参加相应项目的复训 这 就涉及到培训部门岗位复训的问题 对一些安全性维修项目维 修单位的培训部门在具体的操作实施中 对各层次人员进行相 应层次的维修项目培训是否到位 是否覆盖到系统的各个方面 这本身就是一个值得挑战的一个课题 不能不说一个与事故看 似联系不大而无足轻重的培训 对于发生严重后果的事件来讲 相互关联的内涵可涉及组织的深层次问题 mead 观点诱发因素之四 从 自检 互检 专检 的三检制 度落实上讲 有谁对他的工作进行复查 这个维修项目是否应 该确定为必检项目还有待进一步商榷 但仅从工作 互检 角度 就经不起检查 应该公正地讲 值班车间主任的工作责任心是 值得嘉奖的 有条件要上没有条件创造条件也要上的劲头值得 同行赞赏 但反过来讲 没有 金刚钻 不揽瓷器活 更何况把 安全视为生命线的民航行业早已把 金刚钻 限定到严格的遵从 工作单卡和各项安全制度上 为了防止蛮干和个人在工作中的 失误而总结出了配套的 三检 制度 三检 制度在工作中落不到 实处也是一个事故值得深思的问题 mead 观点诱发因素之五 从严格工作单卡上看 在执行过程 中是不折不扣的吗 他找出手册 简单的看了一下 从形式上 讲是执行了工作单卡 不能否认没看维护手册 但看的效果如 何不得而知 一条制度的制订都是在总结前人实践的基础上为 防止再犯雷同的错误而制定的 里面凝结着众人的经验和智慧 甚至血的经验和教训 目前 我们正处于从苏制经验维护向英 美制工作单卡维护方式的转变中 这个弯要转好并不容易 习 惯性的下意识里可能忽视维护规程或维护手册的权威性 不严 格执行工作单卡是容易出差错的 甚至是流血和生命的代价 mead 观点诱发因素之六 从个人事务来讲 准备好干这些工 作的所谓小道具了吗 他是老花眼 却没戴老花镜 老花眼没 戴老花镜就有眼花之嫌 相类似的还有上机坪不佩带通行证 上夜班检查飞机外表面不带手电筒 上飞机蒙皮踩踏不穿合适 的皮鞋 工作时不带劳动防护用品 也许这些在某些人眼里算 不了什么 工作起来就有诸多不便之处 如果准备不足即使是 细微之处都会造成可能相当不利的影响 谁讲维护作风不可琢 磨 他可从细微处体现了一个人的维护作风 它以一些很具体 的行为或表象来体现出来 个人事务准备上的疏忽大意有时也 是造成事故的诱发因素 mead 观点诱发因素之七 从当时的环境来看 工作环境适合 人进行工作吗 本能上没有人愿意在自己的手上干出错事 更 何况一个干了 28 年的老机务 维修的使命感已深深烙在他的心 里 并愿意为成千上万乘飞机的生命尽责 但他的工作环境如 何 凌晨三点干活已是人的生理疲劳档 人在深夜犯困阶段是 容易糊涂干活而不自知的 航材库房零件柜的标签破损和油污 使得他看不清楚 增加了犯错的概率 该处的灯发出光线很暗 又是 雪上加霜 的事情 这一环套一环的连环套将他走向正确 方向的判断禁锢了 这几个容易让 老机务 出差错的环境因素 是自身能够克服的吗 这些串在事故诱发因素链条上的一个个 环境因素 有时是可能通过人为干预进行消除和避免的 也许有人谈到这个事件的原因时 角度不是这篇文章所讲 常 常归结为此人思想麻痹 责任心不强 一时疏忽而造成错装的 维修事故 但很难从隐含的事件原因背后去认真思考当时所处 的事故背景 mead 观点的分析方法则不同 它不仅全面的提 到问题是什么 有意识的忽略什么因素在诱因的主次作用 仅 仅是将造成事故或差错的诱发因素一一罗列出来 牵扯出平常 不为人所见的各个方面的固有的和潜在的安全隐患 更侧重的 是使管理者清楚系统的症结在哪里 采取各个击破 针对表现 出来的问题采取各层次的应对措施才是解决问题的关键 如果 只解决 浮在冰山上面 的而不解决 沉在冰山下面的 的事故诱发 因素链结点 相似的事故有可能还会随机发生 只有认认真真 扎扎实实地做好那些可能看似不起眼的所谓 鸡毛蒜皮 解决 人为因素中经常或容易犯错的所有事件结点 事故预防系统就 一定会向安全平稳的方向发展 这件航空往事已过去几年了 但就象流