促进有效排痰的方

促进有效排痰的方法 急诊icu杨杰 学习目标 了解排痰的目的 方法 掌握其适应症和禁忌症掌握刺激咳嗽 有效咳嗽 叩背震颤 体位引流及相关仪器使用的方法和技巧 排痰的目的 保持呼吸道通畅 避免痰液淤积提高药效 促进病情恢复预防感染 减少术后并发症 影响排痰效果的因素 相关因素气道粘膜纤毛清除功能无效咳嗽痰液粘稠 清除功能中位移作用的实现主要依靠柱状纤毛细胞顶端向气道腔面伸出的纤毛 而媒介作用的实现主要依靠气道上皮表面覆盖的粘液毯 通过一定频率的纤毛摆动和粘液毯的更新 侵入气道的颗粒被转运和清除 阻止了病原菌在气道的粘附 生长与繁殖 排痰步骤 评估选择排痰方法实施评价排痰效果 评估内容 神志 理解配合程度咳嗽能力病情 诊断 生命体征看胸片结果确定病灶 胸部听诊确定湿罗音集中部位 上中下肺 特别注意肺底的听诊 每个部位听一个呼吸周期 听诊顺序 由肺尖开始 自上而下分别检查前胸部 侧胸部和背部 而且要上下 左右对称的部位进行对比 锁骨上窝 锁骨中线 腋后线 肩胛区 腋后线 肩胛下区 听诊部位 腋前线 肺部解剖图 正常呼吸音 协助排痰方法 有效咳嗽刺激咳嗽翻身 叩击排痰气道湿化 雾化震颤排痰振动排痰仪体位引流 四字诀湿 翻 拍 咳 吸 选择排痰方法 排除禁忌症 咯血 年老体弱 不能耐受忌体位引流以下禁忌扣击和震颤 脑出血急性期 7 10天 颅内动脉瘤或动静脉畸形 颅内手术后7天以内 咯血 肺大泡低血压 肺水肿 心血管不稳定 近期有急性心肌梗死 心绞痛史 未引流的气胸 近期肋骨骨折或有严重骨质疏松 近期脊柱损伤或脊柱不稳 胸壁疼痛剧烈 肿瘤部位 肺栓塞 一 有效咳嗽 咳嗽是一种呈突然 爆发性的呼气运动 以清除气道分泌物 借助支气管粘膜上皮纤毛运动 支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射 将呼吸道分泌物从口腔排出体外 咳痰 有效咳嗽排痰的方法 演示 体位 站位 坐位 半坐卧位 屈膝 上身前倾呼出余气 深呼吸数次吸气 至膈肌完全下降屏气3 5秒前倾 可按压胸骨下方张口连续咳嗽2 3声 短促有力休息和正常呼吸几分钟后再重新开始 有效咳痰注意事项 有伤口者 双手按于切口两侧 减轻疼痛可让病人取屈膝仰卧位 以借助腹肌 膈肌力量咳嗽颈椎损伤者 护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量若出现紫绀 气促 痰液梗阻 立即吸痰吸氧 二 叩背排痰是指叩背排痰是通过胸壁震动气道 使附着在肺 支气管内的分泌物脱落 通过体位引流 使分泌物到达细支气管 通过病人咳嗽排出体外 时机 餐前30分钟和餐后2小时体位 侧卧或坐位 扣击部位垫薄毛巾频率 每个部位1 3分钟 每分钟120 130次原则 从下至上 从外向内 背部第十肋间隙 胸部第六肋间隙开始 方法 手似杯状 掌指关节屈曲120度 指腹与大小鱼际着落 利用腕关节的力量 有节律叩击 叩击力量适中 以病人能耐受为宜 每次叩击时间以5 15min为宜 叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确 震颤排痰 目的 通过手的快速震动 使胸壁间断的压缩 利于小气道分泌物的排出震颤紧跟叩击进行 不适用婴幼儿和儿童患者作深呼吸 在病人深吸气末呼气初缓和地压迫 急速地振动胸壁 频率120 130次 分 双手交叉或重叠取位于肺底部 病人缓慢呼气 随病人呼气做自下而上的轻柔的上下抖动 每个部位重复最多6 7个呼吸周期 频率 3 5次 秒时间 3 5分钟 肺叶 叩背震颤要点 至少在饭后2h进行 以避免发生呕吐 避开脊柱 骨突处 肾脏注意叩击的力度 用力不可过猛 以免肋骨骨折 肺泡破裂同时鼓励病人有效咳嗽根据其耐受情况 操作可持续5 15min左右 加震颤共15 20分钟 每日2 3次 操作中出现呼吸困难与紫绀 立即停止 吸痰 吸氧 叩击和震颤禁忌症 未引流的气胸 近期肋骨骨折或有严重骨质疏松 近期脊柱损伤或脊柱不稳 胸壁疼痛剧烈 肿瘤部位 肺栓塞 栓子 任何疾病所致患者生命体征不稳定者 气道湿化 痰液粘稠不易咳出者 可先用雾化吸入 应用祛痰药稀释痰液或应用湿化装置无心肾功能不全每日饮水1500ML以上 湿化装置 临床上常用的湿化装置分为主动加热湿化器和被动加热湿化器即 人工鼻 以及雾化加湿器 主动加热湿化器工作原理是将无菌蒸馏水加热 产生水蒸气 与吸入气体混合 达到对吸入气体进行加温 加湿的目的 人工鼻 由数层吸水和亲水材料制成的细孔纱网制成 使用时连接在人工气道与Y形接头之间 原理是将呼出气中的水 水分和热量吸收 以对吸入气体进行加热湿化 减少呼吸道水分的丢失 结构与工作原理 呼吸机 病人 雾化加湿器 雾化加湿器是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒 悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的 湿化的注意事项防止窒息 干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管 治疗后帮助患者翻身 拍背 及时排痰 尤其是体弱 无力咳嗽者 防止感染 按规定消毒吸入装置和病房环境 严格无菌操作 加强口腔护理 避免呼吸道感染 避免湿化过度 过度湿化可引起粘膜水肿 气道狭窄 气道阻力增加 甚至诱发支气管痉挛 也可导致体内水潴留 加重心脏负荷 要观察患者情况 湿化时间不宜过长 一般以10 20min为宜 在加热湿化过程中应避免过高温度 温度过高 40 C 可以引起呼吸道灼伤 损害气道黏膜纤毛运动 温度过低可以诱发哮喘 寒战 振动排痰仪 是根据临床胸部物理治疗原理 在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力 其中垂直方向治疗力产生的叩击 震颤可促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松弛和液化 水平方向治疗力产生的定向挤推 震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向 如细支气管 支气管 气管 排出体外 优点 体位灵活摆放操作力度和频率可调控低频冲击力可到达细小支气管有垂直力和水平力 易于排出痰液感染的部位多停留时间 使用方法 选择合适叩拍接头 年老体弱 胸部外伤者适宜选用轭状或圆形海绵接头 青壮年可用圆形滑面橡皮接头 胸腔引流管患者宜用小号圆形海绵接头 分为叩拍和振动两种模式 初始频率20次 秒 根据患者临床症状等调节频率 治疗频率范围为20 35次 秒 治疗病变部位 先叩拍3 5分钟 再振动3 5分钟 叩拍 振动频率减小 振动部位与操作柄垂直 振动 振动频率增大 振动部位与操作柄平行 由外向内 由下向上 下肺 由上向下 上肺 三 体位引流 指对分泌物的重力引流 应配合使用一些胸部手法治疗 如拍背 振颤等 多能获得明显的临床效果 治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法 并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果 提供氧合的客观数据 适用于肺脓肿 支气管扩张等大量痰液排出不畅时 禁用于呼吸衰竭 有明显呼吸困难和发绀者 近1 2w内曾有大咯血史 严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者 原则 抬高患肺位置 使引流支气管开口向下体位 根据病变部位及病人自身体验 采取相应的体位 先引流痰液较多的部位 然后进行另一部位 体位摆放 操作方法及步骤根据病变部位采取不同姿势作体位引流 如病变在下叶或中叶者 取头低足高略向健侧卧位 如位上叶 则采取坐位或其它适当姿势 以利引流 引流时 瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽 护理人员用手 手心屈曲呈凹状 轻拍患者胸或背部 自背下部向上进行 直到痰液排尽 或使用机械震动器 将聚积的分泌物松动 并使其移动 易于咳出或引流 每日3 4次 每次15 30分钟 引流的观察 引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽 并辅以叩背震颤每次引流15min 每天1 3次 5min保持重力引流位 5min拍背震颤 5min咳痰 直到将分泌物排出 引流过程中应有护士或家人协助 防坠床引流中注意观察病人反应 若出现咯血 头昏 发绀 呼吸困难 出汗 脉搏细速 疲劳等情况应立即停止引流 注意事项引流应在饭前进行 一般在早晚进行 因饭后易致呕吐 说服病人配合引流治疗 引流时鼓励病人适当咳嗽 引流过程中注意观察病人 有无咯血 发绀 头晕 出汗 疲劳等情况 如有上述症状应随时终止体位引流 引流体位不宜刻板执行 必须采用病人即能接受 又易于排痰的体位 四 机械吸痰 吸痰管吸痰气管镜下吸痰 肺泡灌洗 非人工气道吸引人工气道吸引 经口吸痰经鼻吸痰口咽或鼻咽通气道吸痰 开放性吸痰 适用于所有建立人工气道的病人密闭性吸痰 适用于应用机械通气的病人 四 机械吸痰 刺激咳嗽的技巧 用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压胸骨上窝的气管 并同时横向滑动吸痰管刺激咽喉深部 吸气时上下移动导管 刺激咳嗽后退至口腔 痰液咳出立即吸痰 可两人配合 机械吸痰 适用于无力咳出粘稠痰液 意识不清或排痰困难者 可经患者的口 鼻腔 气管插管或气管切开处进行负压吸引 美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南 气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候 而不是常规性的 也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰每次吸痰时间少于15s建议成人和儿童使用的吸痰管 直径 要小于他们使用的气管插管的直径的50 婴儿则要小于70 在吸痰前 中 后适当提高吸入氧浓度 避免吸痰引起低氧血症建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注建议使用浅吸痰而不是深吸痰 主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤 气管镜下吸痰 肺泡灌洗 应用支气管镜下吸痰或灌洗后吸痰 痰量 颜色 性质 气管镜下吸痰 肺泡灌洗 痰液的临床观察 痰量 大中少 大量痰液 是指24小时咳痰量大于100ml中量痰液 是指24小时咳痰量小于100ml 大于50ml少量痰液 是指24小时咳痰量小于50ml 痰液分度 度 稀痰 度 中度粘痰 度 重度粘痰 度 稀痰 表现 如米汤或泡沫样 吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留措施 要适当减少湿化液量和次数 度 中度粘痰 表现 痰液外观较一度粘稠 吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁 易被水冲洗干净 措施 应适当增加气管滴液量和次数 度 重度粘痰 表现 痰液外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞留大量痰液 且不易被水冲净 措施 需加大气管滴液量和次数 必要时加大输液量 尤其对哮喘患者 要注意 因患者呼吸快 出汗多 大量水分丢失 呼吸道干燥 痰液粘稠 会出现无痰的假象 加大气管滴液量后 会吸出大量粘稠痰液或痰痂 增加湿化液量 湿化满意 分泌稀薄 能顺利通过吸引管 导管内无结痂 患者安静 呼吸道通畅 未加重肺部感染 湿化不满意 患者烦躁不安 咳嗽频繁 分泌粘稠 吸引困难 常易发生突发性呼吸困难 发绀加重 或分泌物过分稀薄 需要不断吸引 听诊肺部和气管内痰鸣音多 肺