干燥综合症的中医治疗-冯兴华

干燥综合症的中医治疗 中国中医科学院广安门医院北京东城中医医院冯兴华2014 5 25 干燥综合症 概念 干燥综合征是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病 以唾液腺和泪腺的症状为主 呼吸系统 消化系统 皮肤 阴道等外分泌腺亦有相应的表现 还可出现腺体为外的病变 干燥综合征分为原发性和继发性两种 原发性干燥综合征是指不伴有其他任何疾病的单纯性干燥综合征 继发性干燥综合征是除了干燥综合征以外 还合并有其他疾病 最常见的是类风湿关节炎 35 50 系统性红斑狼疮 系统性硬化 皮肌炎 混合性结缔组织病等 唾液的作用 唾液对人体有着非重要的功效 如对食物的搅拌 帮助食物的消化 是常食物消化的第一步 唾液有一定的杀菌作用 具有保持口腔清洁 唾液有滋润营养牙齿的作用 所以干燥症状一旦唾液减少或没有唾液就会出现口腔溃疡 或口腔出现霉菌感染 口腔龋齿 严重者出现猖獗齿 牙冠变黑 牙齿呈小片状或粉末状脱落 最终只留残根 干燥综合症 流行病学 本病可见于任何年龄 最常见于40 60岁的女性 男女之比为1 9 原发性综合征在女性的发病率约为1 1250 原发性属全球性疾病 在我国原发性干燥综合征的患病率为0 3 0 7 在老年人群中的患病率为3 4 发病年龄多在40 50岁 也见于儿童 干燥综合症 病因与发病机制 本病的病因与发病机制尚不明确一般认为与 遗传因素环境因素的 病毒感染 性激素精神因素 干燥综合症 病因与发病机制 遗传因素 干燥综合征患者家庭成员与正常同年龄 同性别对照人群相比 具有干燥综合征及 或 血清学自身免疫异常的发生率高 干燥综合征 SS 与HLA有关的主要有HLA B8 DR3 DW52 但是 具有HLA B8 或 DR3者大部分是健康人 因此遗传因素只是SS的病因之一 干燥综合症 病因与发病机制 病毒感染 病毒引起SS的发病机制尚不清楚 巨细细胞病毒 CMV 疱疹病毒 EB病毒逆转录病毒如HIV总之病毒感染可能通过分子模拟交叉反应或超级抗原作用成为本病启功和病情持续的因素之一 干燥综合症 病因与发病机制 性激素 性激素有调节免疫反应的性能 即雌激素有促进 雄激素有抑制自身免疫的作用 SS在女性中的发病率几乎是男性的10倍 更多见于中年以上女性 这些都提示性激素的变化在本病中起着一定的作用 精神因素 精神紧张等心理因素与本病关系的研究尚不充分 但已知大脑可通过各种机制影响免疫系统 干燥综合症 病理 本病的病理变化主要有 1 受累腺体间淋巴细胞的进行性浸润 腺体上皮细胞先增生 随后萎缩 被增生的纤维组织取代 丧失应有的功能 2 外分泌腺以外的病变 以血管炎为主 主要影响中小血管 包括白细胞型和淋巴细胞型血管炎 急性坏死性血管炎和闭塞性动脉内膜炎等 干燥综合症 临床表现 外分泌腺病变一 浅表外分泌腺病变 1 口干燥征口干见于80 的病人 其余病人虽然唾液减少却无明显的自觉症状 口干 唾液少 甚者进干食时必须用水送下 通常伴有味觉改变和不能持续数分钟讲话 频频饮水 夜间醒来需饮水来解渴 口腔粘膜干燥 口腔经常溃疡 舌面干光滑少苔或无苔 有裂纹 干燥综合症 临床表现 SS患者容易合并口内真菌感染 一项研究结果表明 80 的SS患者口内白色念珠菌培养阳性 而正常对照组的阳性率则为0 念珠菌感染并非表现为成片的白疹 但可见到口腔粘膜红斑 舌背丝状乳头消失等 在舌及颊粘膜可见到白色稀薄的渗出物 干燥综合症 临床表现 猖獗齿见于50 的病人 有多个迅速进展的龋齿 牙冠变黑 牙齿呈小片状或粉末状脱落 最终只留残根 50 的患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛 累及单侧或双侧 1 2周可自行消退 一小部分病人最终留有永久性双侧对称性腺体肿大 腮腺持续性肿大 变硬或呈结节状者应警惕有淋巴瘤的可能性 颌下腺肿大 舌下腺肿大少见 干燥综合症 临床表现 2 眼干燥征眼干燥征 又称干燥性角膜炎 泪少 眼睛干涩 畏光 异物感 烧灼感 眼疲劳或视力下降 泪腺的病变易并发细菌 多为革兰氏阳性菌 真菌和病毒感染 会影响视力 3 其他浅表外分泌腺病变 皮肤干燥 瘙痒 少汗 鼻干 鼻出血 妇女外阴和阴道干燥 萎缩 或有烧灼感等 干燥综合症 临床表现 二 内脏外分泌腺病变 1 呼吸系统 由于受累的部位及病变程度不同 临床症状轻重不一 大部分 SS病人即使有呼吸道损害 也无临床症状 仅表现肺功能 肺X线的异常 有明确呼吸道症状者仅占有10 临床可见鼻腔干燥 鼻痂形成 持续性声嘶 干咳 咳痰 呼吸困难 缺氧 肺功能异常 肺间质病变的病理改变各异 从肺间质淋巴细胞浸润到严重的肺间质纤维化 干燥综合症 临床表现 2 肾脏 SS肾脏损害主要为远端肾小管功能改变的 型肾小管酸中毒 型RTA 是肾间质淋巴细胞浸润和破坏的反映 其中有临床表现者仅约占 SS的10 但几乎35 的患者有尿酸化试验异常 即所谓临床性RTA 干燥综合症 临床表现 3 神经系统 SS神经系统受损主要是以血管炎为病理基础 但也不除外淋巴细胞对神经系统的浸润 外周神经症状如 肢体麻痛 感觉运动障碍 腱反射底下等 颅神经受累常影响单根神经 引起相应的症状 中枢神经系统受损发生率约为5 包括癫痫发作 精神症状及意识障碍 轻偏瘫 半身感觉减退 运动障碍等 干燥综合症 临床表现 4 消化系统 SS患者可由于咽 食管干燥或食管运动异常引起咽下困难 恶心 上腹部不适 腹痛 腹胀等轻微症状 粘膜活检显示食管粘膜萎缩 慢性萎缩性胃炎 胃和小肠粘膜下层间质大量淋巴细胞浸润 部分病人存在抗壁细胞抗体 干燥综合症 临床表现 大约25 的 SS患者合并肝损害 临床表现有肝大 GPT升高 其中部分伴有碱性磷酸 转肽酶升高 国外一项临床生化研究表明 SS肝脏受累与血清抗线粒体抗体共存 提示这种肝脏病变具有自身免疫性质 可能与原发性胆汁性肝硬化类似 此外 亦有慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎及隐匿性肝硬化合并干燥性角膜炎 口干燥症的报道 干燥综合症 临床表现 5 甲状腺病 SS克合并发生自身免疫性甲状腺病 但多为亚临床性 大约50 SS患者出现甲状腺抗体及甲状腺功能改变 如基础TSH水平升高 但只有10 15 患者表现有甲状腺功能减低 其病理与桥本甲状腺炎相同 SS合并甲状腺功能抗进并不多见 干燥综合症 临床表现 6 淋巴瘤 SS的基本病理特点是淋巴组织的增生和淋巴细胞对各靶器官的浸润 淋巴增生主要局限腺体内 假性淋巴瘤系指在腺体外的脏器组织出现瘤样淋巴细胞聚集 淋巴瘤可出现于SS症状平稳多年以后 可有或无假性淋巴瘤表现 当SS患者出现腺体持续肿大 淋巴结肿大 器官肿大或腺体外系统损害时 当免疫指标下降 如血清免疫球蛋白的浓度急剧下降时 自身抗体消失 RF转阴时 应警惕淋巴瘤的发生 干燥综合症 临床表现 7 关节 肌肉 皮肤 大约70 的 SS患者在疾病过程中可见关节痛 但出现关节炎者约占10 Raynaud现象发生于13 SS患者 约15 的患者可出现紫癜样皮疹 表现为米粒大 红色或暗红色 边缘清楚的可触性皮疹 干燥综合症 实验室检查 1 大约有1 4的患者有轻度的贫血 18 的患者白细胞减少 14 患者血小板减少 很少有两系都低 2 80 90 患者ESR升高 相比之下CRP水平常不高 3 IgG IgA IgM三种血清免疫球蛋白均可升高 尤以IgG明显 80 患者出现高免疫球蛋白血症 免疫复合物 CIC 可增高 但补体多不减低 干燥综合症 实验室检查 4 SS患者可出现多种自身抗体 抗核抗体 ANA 50 80 阳性 但抗体于其他结缔组织病不同 以抗SSA抗体和抗SSB抗体的阳性率最高 分别为70 50 当血清中出现这两种抗体时 应首先考虑 SS的诊断 尤其是SSB抗体 特异性更高 抗SSA SSB 抗体更多地出现在伴有内脏损害的SS病人 抗SSB阳性时 抗SSA常阳性 反之不同 干燥综合症 实验室检查 抗SSB抗体仅限于SS和SIE的患者中 但抗SSB蛋白52KD部分的抗体更常见于SS患者 而抗SSA蛋白60KD的抗体更常见于SLE患者 由于抗SSA抗体可出现于其它疾病 也可见于健康者 当两者均为阳性时 应首先考虑SS的可能 但这两种抗体与疾病活动性无关 5 RF 约半数的 SS血清IgM型RF阳性 滴度与RA相差不多 干燥综合症 诊断标准 诊断标准一 哥本哈根标准 1976 1977年 二 圣地亚哥标准 1986年 三 欧洲诊断标准 1992年 四 国际标准 干燥综合症 诊断方法 一 泪腺检查1 滤纸试验 Schirmer 小于10mm为阳性 2 泪膜破裂时间 BUT 少于10秒为阳性 3 角膜染色染色点数大于10个为阳性 4 结膜活检出现淋巴细胞浸润者为异常 干燥综合症 诊断方法 二 唾液腺检查1 自然唾液流率40岁一下 0 1ml min 40岁以上 0 06ml min 2 腮腺造影探察腮腺管口分支导管颗粒状扩张或小球状扩张 扩张的小球体融合成囊状 腮腺充盈不规则或分泌期有造影剂潴留 干燥综合症 诊断方法 3 核素造影4 小唾液腺活检Chisholm根据口唇活检的材料 将淋巴细胞浸润程度分为0 级 在4mm2的范围内 0级无淋巴细胞浸润 级有轻度淋巴细胞浸润 级有中度淋巴细胞浸润 级有一个淋巴细胞灶 灶指50个淋巴细胞的聚集 级有至少两个淋巴细胞灶 按国内经验 级以上者为异常 干燥综合征的早期表现 口腔症状3项中有1项或1项以上 1 每日感口干持续3个月以上 2 成年后腮腺反复或持续肿大 3 吞咽干性食物时需用水帮助 眼部症状3项中有1项或1项以上1 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3 每日需用人工泪液3次或3次以上 干燥综合症 鉴别诊断 一 临床谱很宽 缺乏特异的检查 一些患者无口 眼干燥的症状 医师对本病缺乏认识 极易误诊或延诊 国内资料表明 从出现症状到确诊是5 10年 二 除外可引起口眼干燥或腮腺肿大其他的情况 如细菌性感染或病毒性涎腺炎 HIV感染 淀粉样变 高脂蛋白血症 及服用抗胆碱药物等 干燥综合症 鉴别诊断 三 本病可累及全身多器官多系统 且以某系统为突出表现 如肾小管酸中度 间质性肺炎 外周神经炎 慢性萎缩性胃炎 慢性胰腺炎等 可致临床医生局限于某孤立的症状诊断而造成误诊 四 本病可出现多种自身抗体 如 ANA RF 抗RNP 抗ds DNA等较为熟悉的其他风湿病 当本病由于高球蛋白血症引起絮状试验异常时 又易被误诊为慢性肝炎 干燥综合征 西医治疗 一 局部治疗口干的治疗眼干的治疗其它治疗二 系统治疗免疫抑制剂 糖皮质激素 甲氨蝶呤 来氟米特 硫唑嘌呤 三 其他治疗 硫酸羟氯喹 帕夫林 四 肾小管酸中毒 胆汁瘀滞性肝硬化 反流性食管炎 骨病 恶性肿瘤等 口干的治疗 干燥综合征是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病 外分泌腺是人体有管道的腺体 唾液 泪液是有管道的外分泌腺体 分泌唾液 泪液 干燥综合征是这些腺体发生了病变 其中的腺体遭到破坏 管道不通 所以就发生口干 眼干的症状 因此仅仅靠饮水是不会解决的 口干的养护 可以用些酸性食物 柠檬 酸梅汤 早 晚刷牙平时饭后要漱口 保持口腔卫生少量多次饮水进软食物 不要用力咀嚼硬食物少进辛辣刺激性食物 眼干的自我养护 防止眼睛疲劳 不要久视 久视伤血 不要长时间看电视避免强烈的光线刺激饮食清淡 忌辛辣不着急 不生气使用人工泪液 中医对干燥综合征的认识 干燥综合症 病因病机 一 感受燥邪燥为六淫之一燥盛则干 素问玄机原病式 诸涩枯涸 干劲披揭 皆属于燥 干燥综合症 病因病机 二 先天禀赋不足 阴血亏虚 素问逆调论 肾者水脏 主津液 肾者主水 肾精亏虚 肾水不足该病多见于妇女 女妇为主以中老年女性的生理特征 有月经 妊娠 生产 带下等 月经与天癸的关系 天癸即肾水 干燥综合症 病因病机 三 热邪久稽 损伤津液热为阳邪 易伤津耗气多见于风湿病日久如类风湿关节炎系统性红斑狼疮硬皮病继发干燥综合征 干燥综合症 病因病机 四 内伤情志 伤及脏腑 百病皆生于气 阴气者 静则神藏 躁则消亡 情志失调 肝气郁结 气有余便是火火热伤气耗阴 干燥综合症 病因病机 干燥综合症 五脏相关汗为心之液 少汗责之心涕为肺之液 鼻干责之肺泪为肝之液 眼干责之肝涎为脾之液 口干责之脾唾为肾之液 口干 外阴干责之肾 干燥综合症 治疗原则 清燥清胃 清肺 清肝 降火养阴养胃阴 养肺阴 养肝阴 滋肾阴益气益胃气 补肺气 补肾气化瘀化瘀通络散结 干燥综合症 治疗 口干的治疗治法 养胃阴 清燥为主方药 加味玄麦甘结汤 自拟方 玄参15麦冬12桔梗12生甘草10沙参12连翘15知母12生石膏15金银花30天花粉15橘叶10眼干加菊花15 石斛15乏力加黄芪15 太子参15苔黄厚加黄柏10 黄连10关节痛加秦艽15 防风10 干燥综合症 治疗 眼干的治疗治法 清肝明目 滋补肝肾方药 清肝养血滋水方 自拟方 菊花15密蒙花10黄芩10栀子10当归15杭白芍15女贞子10山茱萸15石斛15熟地黄15枸杞子10生甘草10口干加玄参15麦冬12桔梗12 中医对干燥综合症的认识 鼻干的治疗治法 清燥润肺方药 清燥润肺汤 自拟方 黄芩12桑皮12麦冬12沙参12百合12知母12桔梗12杏仁9川贝母10栝楼15陈皮6生甘草10咳嗽加前胡10紫苑10气短加黄芪15太子参15 干燥综合症 治疗 白细胞 血小板减少症的治疗治法 益气养血方药 加味八珍汤 自拟方 黄芪30太子参15白术15茯苓15当归15杭白芍15枸杞15熟