常见症状皮肤粘膜出血、咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难

一 皮肤粘膜出血 目的要求掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点 熟悉皮肤粘膜出血的概念 了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制 一 概念皮肤粘膜出血 mucocutaneoushemorrhage 是由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发性出血或轻微损伤后出血 血管损伤血管内皮细胞暴露血管收缩血小板激活激活凝血系统 黏附 聚集 释放 血小板血栓形成纤维蛋白形成血凝块形成 二 病因与机制 皮肤粘膜出血的三个基本因素 1 血管壁结构和功能异常2 血小板数量或功能异常3 凝血功能障碍 1 血管壁功能异常血管壁结构异常 遗传性出血性毛细血管扩张症 坏血病 血管壁脆性增加 过敏性紫癜 药物性紫癜 感染性紫癜 严重感染 其它 化学物质中毒 药物中毒 代谢障碍 维生素C PP缺乏等 2 血小板异常 血小板生成减少 再障 白血病血小板减少血小板破坏过多 药物性紫癜血小板消耗过多 DIC血小板增多 原发性血小板增多症 继发于感染遗传性 血小板无力症血小板功能异常继发性 药物 肝病尿毒症 3 凝血功能障碍遗传性 血友病 凝血因子缺乏 继发性 严重肝病 尿毒症 血液循环中抗凝物质增多 抗凝物质治疗过量 纤溶亢进 DIC致继发性纤溶亢进 三 临床表现 1 红色或暗红色 不高出皮肤 压之不褪色淤点 2mm紫癜 3 5mm淤斑 5mm血肿 高出皮肤血疱 口腔舌粘膜出血鼻出血2 焦虑 紧张 皮肤出血斑 皮肤出血点 过敏性紫癜 过敏性紫癜 血泡 血肿 四 问诊要点 1 与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史 2 化学药物或放射性物质接触史 3 与出血有关的用药史 4 出血诱因 部位 大小 分布 持续时间等 5 对功能性健康型态的影响 活动与功能型态 乏力 头晕压力与应对型态 焦虑 五 相关护理诊断 1 焦虑与皮肤粘膜出血所致情绪变化有关 二 咳嗽与咳痰 目的要求1 掌握咳嗽与咳痰的定义 临床表现及问诊的要点 2 熟悉咳嗽与咳痰的发生机制 3 了解咳嗽与咳痰的主要病因 一 概念咳嗽 cough 是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作 咳痰 expectoration 是气管 支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作 二 原因与发生机制 1 咳嗽 呼吸道疾病 全身感染 心血管疾病 中枢神经因素 2 咳痰 三 临床表现 1 咳嗽的性质 干性咳嗽和湿性咳嗽 2 咳嗽的时间和规律3 咳嗽的音色4 痰的性质和量 注意很少有痰 急性呼正常人吸道炎症时痰量较少 痰量增多 支气管扩张 肺脓肿 支气管胸膜漏 感染化脓时 痰液静止后可分3层 上层泡沫 中层黏液 下层为脓块 1 咳嗽的性质干性咳嗽 咽炎 喉癌 急性支气管炎初期 气管受压 支气管肿瘤等 湿性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿 肺结核等 2 咳嗽的时间和规律突发性咳嗽 吸入刺激物或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处 发作性咳嗽 百日咳 支气管内膜结核 支气管哮喘 长期慢性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿 肺结核 夜间咳嗽 左心衰和肺结核 3 咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑 声带炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽 百日咳 会厌喉部疾病或气管受压 金属音咳嗽 纵隔肿瘤 主动脉瘤 支气管癌 咳嗽声音低微或无力 严重肺气肿 声带麻痹 极度衰竭 4 痰的性质和量黏液性痰 急性支气管炎 支气管哮喘浆液性痰 肺水肿 脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰 呼吸道黏膜受损害 损伤毛细血管或血液渗入肺泡 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征 四 问诊要点 1 与咳嗽 咳痰相关的疾病及诱发因素 2 咳嗽性质 持续时间 音色及与体位 睡眠的关系 3 咳痰的量 性质 颜色 气味 粘稠度及咳痰与体位的关系 4 能否有效咳嗽与咳痰 5 咳嗽 咳痰对功能型态的影响 6 诊断 治疗 护理经过 是否用止咳 祛痰药 种类 剂量 疗效 副作用及采用促进排痰的护理措施 1 营养与代谢功能型态 食欲减退 消瘦2 睡眠与休息功能型态 3 压力与压力应对功能型态 疼痛 五 相关护理诊断 1 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关 与极度衰竭 咳嗽无力有关 2 营养失调 低于机体需要量与长期频繁咳嗽营养摄入不足有关 3 睡眠形态紊乱 与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关 4 潜在并发症 自发性气胸 三 咯血 目的要求1 掌握咯血的临床表现及问诊要点 2 熟悉咯血的发生机制3 了解咯血的病因 咯血 hemoptysis 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口排出者 喉 一 定义 口腔与鼻咽部呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 二 病因与发生机制 1 支气管疾病 支气管内膜结核 2 肺部疾患 肿瘤 肺结核 3 心血管疾病 二尖瓣狭窄 肺梗塞 左心衰 肺淤血等 4 全身性疾病 血液病 急性传染病及自身免疫性疾病等 支气管疾病 支气管扩张症 支气管肺癌 肺部疾病 肺结核 肺炎 心血管疾病 二尖瓣狭窄 血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 血液病 支气管疾病 损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂 发病机制 毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂 肺部疾病 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心血管疾病 1 咯血量的估计小量咯血 每日咯血量在100ml以内中量咯血 每日咯血量在100 150ml大量咯血 每日咯血量 500ml为大咯血或一次咯血300 500ml 三 临床表现 2 咯血的颜色 鲜红色 肺结核 支气管扩张症 肺脓肿暗红色 二尖瓣狭窄 肺梗塞铁锈色血痰 肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰 左心衰竭脓血痰 金黄色葡萄球菌 3 伴随症状 发热 胸痛 呛咳 脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸 四 问诊要点 1 与咯血相关的疾病史或诱发因素2 确认是否咯血 与鼻出血 口腔出血 呕血鉴别3 咯血量 颜色 性状 持续时间 判断严重程度及原因 4 并发症 5 对功能性健康型态的影响 压力与应对型态 咯血和呕血的鉴别 咯血呕血病因肺结核 支气管扩张消化性溃疡 肝硬化肺癌 肺炎 心脏病食管胃底静脉曲症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹不适恶心呕吐出血方式咯出呕出可喷射状混有物痰 泡沫食物残渣胃液PH减性酸性黑便无 咽下可有有 呕吐停止后持续数日痰性状痰中带血 持续数日无痰 五 相关护理诊断 1 有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关 2 有感染的危险 与支气管内血液储积有关 3 焦虑 与咯血不止有关 4 恐惧 与咯血不止有关 5 体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关 思考题1 怎样鉴别咯血与呕血 2 咯血的问诊要点 3 咯血的常见病因 四 发绀 目的要求1 掌握发绀的定义 临床表现以及护理评估要点 2 熟悉发绀的病因 3 了解发绀的发生机制 一 概念 发绀 cyanosis 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫 也称为紫绀 二 发生机制 发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量 而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例 正常血液中脱氧血红蛋白为15g L 当血液中氧合血红蛋白超过50g L时皮肤粘膜可发绀 血液中高铁血红蛋白超过30g L 硫化血红蛋白超过5g L 出现发绀 三 病因与临床表现 1 血液中脱氧血红蛋白增多 真性发绀 中心性发绀 表现为全身性 除四肢 颜面外 也累及粘膜和躯干皮肤 受累部位的皮肤是温暖 杵状指及红细胞增多 肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞 肺淤血 肺水肿 肺炎 肺气肿 肺纤维化等 原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍 氧气不能进行交换 使血中还原血红蛋白增多 心性发绀 见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭 机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压 致右到左的分流 使体循环静脉血与动脉血混合 还原血红蛋白增多 气体交换障碍 周围性发绀 淤血 缺血性 周围毛细血管收缩 发绀常出现于肢体的末端与下垂部位 发绀部位皮肤是冷的 按摩或加温使皮肤变暖 发绀可消失 混合性发绀 2 异常血红蛋白血症药物或化学中毒 先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 特点 急骤出现 暂时性 病情危重 氧疗不减轻 注射亚甲蓝或大量维生素C减轻 四 问诊要点 1 有无与发绀相关的疾病和药物2 发绀的特点3 发绀对功能形态的影响活动与运动型态压力与应对型态 五 相关的护理诊断 1 活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关 2 气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关 3 低效性呼吸形态 与肺泡通气 换气 弥散功能障碍有关 4 焦虑 恐惧 与缺氧所致的呼吸费力有关 五 呼吸困难 目的要求1 掌握呼吸困难的定义 临床表现及问诊要点 2 熟悉呼吸困难的发生机制 3 了解呼吸困难的病因 男性 68岁 因突发气短1天入院 查体 急性病容 呼吸急促 端坐位 张口呼吸 口唇紫绀 双肺闻及广泛的哮鸣音 心率152次 分 未闻及杂音 病案 一 概念 呼吸困难 dyspnea 患者主观感到空气不足 呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力 并伴有呼吸频率 深度 节律的改变 重者出现发绀 端坐呼吸及鼻翼扇动 端坐呼吸 二 病因 气道阻塞肺部疾病1 呼吸系统疾病胸壁 胸廓 胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍2 循环系统疾病3 中毒4 神经精神疾病5 血液病 三 发生机制与临床表现 通气功能障碍通气 血流比例失调弥散功能障碍三因素相互影响 可同时存在 1 肺源性呼吸困难2 心源性呼吸困难3 中毒性呼吸困难4 神经精神性呼吸困难5 血液源性呼吸困难 1 肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难呼吸系统疾病引起通气 换气功能障碍导致缺氧和 或 二氧化碳潴留引起 吸气性呼吸困难吸气显著费力三凹征 threedepressionsign 干咳 高调吸气性喉鸣见于喉部 气管 大支气管狭窄与阻塞原因 呼吸肌极度用力 胸内负压增加 呼气性呼吸困难主要特点 呼气费力 呼气缓慢 呼吸时间延长 伴有呼气期哮鸣音 常见于下呼吸道阻塞 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘等 原因 肺泡弹性减弱 小支气管痉挛或炎症 混合性呼吸困难主要特点 吸气 呼气均感呼吸费力 呼吸频率增快 深度变浅 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸 常见于重症肺炎 重症肺结核 大面积肺梗塞 弥漫性肺间质疾病 大量胸腔积液 气胸 广泛性胸膜增厚等 2 心源性呼吸困难主要由左心功能不全和 或 右心功能不全引起 左心功能不全呼吸困难更严重 左心功能不全 左心衰的基础病因 呈混合性呼吸困难 活动时加重 卧位明显 坐位或立位减轻 严重出现半坐位或端坐位呼吸 肺底部出现湿性啰音 咳粉红色泡沫痰强心剂 利尿剂 血管扩张有效 心源性哮喘 cardiacasthma 急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难 表现为突然胸闷 气急 被迫坐起 惊恐不安 轻者数分钟或数十分钟缓解 重者可见端坐呼吸 面色发绀 大汗 有哮鸣音 咳浆液性粉红色泡沫痰 两肺底有湿性罗音 心率加快 有奔马律 这种呼吸困难叫心源性哮喘 右心功能不全 由于体循环淤血所致 程度较左心衰轻 严重时出现呼吸困难 见于慢性肺源性心脏病 某些先天性心脏病 或由左心衰发展而来 右心衰出现呼吸困难的机制 右心房和上腔静脉压力升高 刺激压力感受器兴奋呼吸中枢 血含氧量减少 酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大 腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱 肺交换面积减少 3 中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒尿毒症 糖尿病酮症等 酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 产生机制 血中代谢产物增多 刺激颈动脉窦 主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢 酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒时 由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难 特点表现为深长而规律的呼吸 可伴有鼾声 称为酸中毒大呼吸 药物中毒有用药史 吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫药 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常 如Cheyne Stokes呼吸 潮式呼吸 Biots呼吸 间停呼吸 4 神经精神性呼吸困