消化道穿孔ppt课件

消化道穿孔 digestivetractperforation 一般指胃肠道穿孔 即胃肠道管壁穿破后 与腹腔相通 穿孔中最常见的是胃十二指肠穿孔 其中最常见的原因是由于溃疡导致 由于溃疡不断加深 穿透肌层 浆膜层 最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔 消化道穿孔 胃十二指肠穿孔 结直肠穿孔 小肠穿孔 消化道穿孔的分类 胃十二指肠穿孔的病因 胃十二指肠穿孔的诱因 病理生理 临床表现 辅助检查 注意临床中并非所有的膈下游离气体均由穿孔导致1 腹部手术后2 输卵管通气术后3 产气细菌感染的腹膜炎4 孤立性肠壁浆膜下囊肿的破裂5 女性剧烈呕吐后附 腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和屎肠球菌 其中包括腹腔渗液细菌培养的大肠埃希氏细菌 这些细菌都有产气特性 如大肠杆菌在35 时能迅速发酵葡萄糖 乳糖和甘露醇产酸 并产生大量气体 聚于膈下 表现为X线右侧膈下游离气体 辅助检查 注意 当穿孔小 溢出气体少而拍片或腹透站立时间 10分钟 气体难以到达膈下 位于十二指肠球后壁 胃幽门后壁的小穿孔气体有时仅溢出在小网膜囊内 如气体 30ml也可很快弥散 吸收或纤维素覆盖而自发愈合 穿孔后常有幽门痉挛 胃内气体不易通过 故X线难以显示 辅助检查 CT 辅助检查 腹腔诊断性穿刺或灌洗 这种诊断方式在临床上以诊断性穿刺为主 穿刺点多选在麦氏点或者脐水平线与腋前线的交点上 其阳性率高达90 辅助检查 腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性指征为1 穿刺或灌洗液内出现血液 胆汁 尿液2 显微镜下红细胞数目超过100 10 9 L3 淀粉酶超过100Somgyi单位4 里面发现细菌 辅助检查 腹部超声 超声对气体影及其敏感 其诊断穿孔依据多依靠其间接征象 即 1 腹腔内见游离气体强回声 2 腹膜腔内积液 3 穿孔被局限者 在穿孔周围形成脓肿或边缘模糊 回声不均的炎性包块 4 腹部常见胃肠蠕动减弱或消失 肠腔扩张积气等声像图表现 辅助检查 治疗 鉴别诊断 病例分析 病例一 患者 男 57岁 主因 转移性的右下腹疼痛10h 入院 否认胃炎 十二指肠球部溃疡病史查体 T36 7 P96次 min 腹平坦 全腹肌紧张 全腹部压痛 右下腹为著 反跳痛阳性 无移动性浊音 肠音活跃4次 min 6次 min 血常规 白细胞18 6 10L中性粒细胞百分比86 淋巴细胞百分比14 入院诊断 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 急诊探查见阑尾无异常 腹腔黄色粘稠积液2000ml术后诊断 十二指肠球部溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎 病例分析 病例二 患者 女 80岁 现病史 因心悸 胸闷 上腹部疼痛伴有全身酸痛无力1天入院 在家口服消心痛症状有缓解 次日疼痛加重 伴有向后背放散 发冷 发热 恶心未吐 尿频 尿痛 既往史 高血压病史40年 糖尿病病史30余年 糖尿病肾病 注射胰岛素 心脏病史20余年 胆囊结石 左肾 输尿管结石1年 查体 T38 6 P140次 min R22次 min BP120 80mmHg 神志清 左肺可闻及湿啰音 心界扩大 律不齐 闻及早搏 心音弱 心尖部闻及心尖部吹风样杂音 上腹部压痛阳性 肝不大 双下肢无水肿 血常规 白细胞18 6 10 9 L 肌钙蛋白140ng L 10 17 心电图 窦性心律 V2 V6导联ST段下移 avF导联T波倒置 aVL导联ST段下移请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死 收入心内科 治疗 采取抗血小板聚集 抗凝 扩冠 调整血压 调整血糖 抗炎等治疗 1d后 腹痛未缓解 反而加重 体温亦升高至39 0 再次查体 烦躁 腹痛拒按 伴反跳痛 肌紧张 墨菲氏征阳性 移动性浊音未