感染性心内膜炎----赖柳兰

感染性心内膜炎 解剖 心脏的心壁分三层 外层为外膜层 即心包的脏层 紧贴于心脏的表面 中层为心肌层 内层为心内膜层 定义 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 赘生物为大小不等 形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞 瓣膜为最常受累部位 分类 自体瓣膜心内膜炎 病因与发病机制急性 金黄色葡萄球菌居多 占50 还有肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌 流感杆菌 亚急性 草绿色链球菌 占65 还有D族链球菌 牛链球菌和肠球菌 表皮葡萄球菌等 亚急性感染性心内膜炎 病程 6周 约占感染性心内膜炎的2 3 亚急性心内膜炎的相关因素 血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物 临床表现 发热心脏杂音周围体征动脉栓塞感染的非特异性症状并发症 实验室及其他检查 血培养 是最重要的诊断方法 药物敏感试验可为治疗提供依据 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 血液 血常规检查进行性贫血较常见 白细胞计数正常或轻度升高 中性粒细胞轻度左移 红细胞沉降率升高 免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症 出现循环中免疫复合物 病程超过6周以上的亚急性病人可检出类风湿因子阳性 超声心动图 经超声可诊断出50 75 的赘生物 经食管超声可检出 5mm的赘生物 敏感性高达95 以上 其他 X线检查可了解心脏外形 肺部表现等 心电图可发现心律失常 诊断要点 根据临床表现 实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的Duke标准 1 临床表现 1 主要标准1 阳性血培养结果 两次血培养培养出典型致感染性心内膜炎细菌 如草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 2 超声心动图发现典型心内膜炎表现 赘生物 脓肿等 2 次要标准1 易患因素 心脏病史或静脉药隐 2 发热 38 3 外周血管病变表现 动脉栓塞 出血 动脉瘤 Janeway损害等 4 免疫系统表现 肾炎 Osler结 Roth点等 5 超声心动图的非典型表现 2 感染性心内膜炎的诊断 1 确诊 两项主要标准或一项主要标准十三项次要标准或五项次要标准 2 疑似诊断 介于确诊与非感染性心内膜炎之间者 3 非感染性心内膜炎 其他诊断可以解释临床表现者或抗菌药物短期治疗 4天 后所谓 心内膜炎 症状完全消失者 治疗要点 抗微生物药物治疗原则早期大剂量 4 8倍以上体外有效杀菌浓度长疗程 至少6 8周 药物选择首选青霉素联合用药真菌感染者选两性霉素B 根据药物敏感试验 手术治疗 人工瓣膜置换术 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 虽充分使用抗生素治疗 血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗生素治疗 仍反复发作大动脉栓塞 超声检查证实的赘生物 10mm 主动脉瓣受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流 人工瓣膜心内膜炎 诊断术后发热出现新杂音脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性 致病菌最常来源于皮肤 药物污染所致者少见 大多累及正常心瓣膜 急性发病者多见 常伴有迁移性感染灶 常用护理诊断 问题 措施及依据 体温过高与感染有关观察体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本饮食护理发热护理应用抗生素护理 潜在并发症 栓塞预防 正确 及时应用抗生素病情监测 观察有无栓塞征象 其他护理诊断 问题 营养失调 低于机体需要量焦虑潜在并发症 心力衰竭感知紊乱 健康指导 疾病相关知识指导生活指导病情自我监测指导家庭支持 谢谢 周围体征 斑点 可出现在任何部位 以锁骨以上皮肤 口腔黏膜和眼结膜多见指趾甲下划线状出血Osler结节 常见于亚急性者 在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Roth斑 视网膜的卵圆形出血斑 中心呈白色Janeway损害 为手掌和足底处直径1 4mm无痛性出血斑 并发症 心脏细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统肾脏 未经治疗的亚急性病人 在第1天间隔1h采血1次 共3次 如次日未见细菌生长 重复采血3次后 开始抗生素治疗 已用过