老年糖尿病患者的治疗策略ppt课件

老年糖尿病患者的治疗策略 李诗洋 糖尿病患病人数 20 79岁 排名前10位的国家 地区单位 百万 最新IDF流行病学数据显示 2010 2030年糖尿病在全球迅速流行 中国糖尿病患病人数已居世界第一 DiabetesAtlas 5thedition IDF 2011 Chinain2010 11 6 prevalenceofdiabetesinadultsinChinain2010basedoncross sectionalstudyof98 658adultsinChinain2010estimatedprevalenceanydiabetesin11 6 12 1 inmenand11 inwomen prediabetesin50 1 Reference JAMA2013Sep4 310 9 948 editorialcanbefoundinJAMA2013Sep4 310 9 916 我国老年人群糖尿病患病率显著增加 我国老年人的标准大于等于60岁 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 Background Diabetesmellitustype2isacommonendocrinedisordercharacterizedbyvariabledegreesofinsulinresistanceanddeficiency resultinginhyperglycemia Itisoftenidentifiedthroughroutinescreeningbeginninginmiddleage orthroughtargetedscreeningofadultswithriskfactorssuchasobesity metabolicsyndrome polycysticovarysyndrome ahistoryofgestational 妊娠期的 diabetes orotherconcerningfamilial clinical ordemographiccharacteristics Alsocalled diabetesmellitustypeIItype2diabetestypeIIdiabetesnon insulin dependentdiabetesmellitus NIDDM adult onsetdiabetes 成人型 insulin resistantdiabetes Whoismostaffected personswithobesity 2 meanageatdiagnosisoftype2diabetesinUnitedStateddecreasedfrom52yearsin1988 1994to46yearsin1999 2000 AnnFamMed2005Jan Feb 3 1 60full text diabetesprevalencesimilarinmenandwomenglobally butslightlyhigherinmen 60yearsoldandinwomenatolderages DiabetesCare2004May 27 5 1047full text AmericanIndians AlaskaNatives AI ANs havehigherprevalenceofdiabetesfrom1994to2002 age adjustedprevalenceofdiabetesamongUnitedStatesadultsincreasedfrom4 8 to7 3 butamongAI ANadults from11 5 to15 3 MMWRMorbMortalWklyRep2003Aug1 52 30 702full text from1994to2004 age adjustedprevalenceofdiagnoseddiabetesinAI ANs 35yearsoldincreasedfrom0 85 to1 71 prevalencein2004increasedwithagefrom0 22 atage 15yearsto4 68 atages25 34years MMWRMorbMortalWklyRep2006Nov10 55 44 1201full text Likelyriskfactors Prediabetesimpairedfastingglucose 空腹血糖受损 plasmaglucose110 125mg dL 6 1 6 9mmol L usingWHOcriteria or100 125mg dL 5 6 6 9mmol L usingADAcriteria impairedglucosetolerance 糖耐量减低 2 hourplasmaglucose140 199mg dL 7 8 11mmol L during75goralglucosetolerancetest WHOandADAcriteria HbA1c5 7 6 4 ADAcriteria Likelyriskfactors obesitymetabolicsyndromepolycysticovarysyndrome 多囊卵巢综合征 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠期糖尿病 Diagnosticcriteria fastingplasmaglucose 126mg dL 7mmol L afternocaloricintakefor 8hours symptomsofhyperglycemia 高血糖 withrandomplasmaglucose 200mg dL 11 1mmol L 2 hourplasmaglucose 200mg dL 11 1mmol L duringa75goralglucosetolerancetestHbA1c 6 5 HbA1cmaynotbeaccuratefordiagnosisifthereispregnancy hemoglobinopathy 血红色异常 certainanemias 贫血 orabnormalerythrocyte 红细胞 lossorreplacement Repeattestingforconfirmationintheabsenceofunequivocal 明确的 hyperglycemia WHO IDF2006PDF WHOConsultationReport2011PDF Additionaltestingandevaluation afastinglipidprofilelivertransaminasesserumcreatinine estimatedglomerularfiltrationrate spoturinemicroalbumin 微量蛋白 tocreatinineratioadilatedeyeexamtodetectretinopathy 视网膜 aSemmes Weinsteinmonofilament 震动阈值 examtodetectperipheralneuropathy 周围神经病变 Individualizeglycemicgoals Strongrecommendationtargetsinadultswithtype2diabetesareHbA1c 7 inmostnonpregnantadultsand 6 inpregnantwomenwithpreexisting 既往 diabetes Considerindividualizedlipidgoalsandbloodpressuregoals generallyrecommendedtargetsinadultswithtype2diabetesarelow densitylipoprotein LDL cholesterol 100mg dL 2 6mmol L andbloodpressure 130 80mmHgor 140 90mmHg Weakrecommendation Providesupportfordietarymanagement maintainingphysicalactivity anddiabetesself managementeducationandsupport Strongrecommendation Prescribeglucose loweringmedications Prescribeglucose loweringmedicationsifthereisinadequatelyimprovedhyperglycemiawithlifestylemodifications Strongrecommendation Metformin 二甲双胍 isthefirst linedrugofchoicefortype2diabetes Strongrecommendation Theinitialdosingis500mgtwicedailyor850mgoncedaily Increasedoseby500mg dayweeklyor850mg dayeveryotherweek Themaximumdoseis1gtwicedailyor850mg3timesdaily Addaseconddrugifglycemicgoalsarenotmetonthemaximaltolerateddoseofmetforminmonotherapy Strongrecommendation andathirddrugifglycemicgoalsarenotmetona2 drugcombination Inhospitalizedpatients Avoidthesoleuseofslidingscaleinsulininthehospitalizedpatients Strongrecommendation Fornoncriticallyillpatients subcutaneous 皮下 insulinsuggestedinpatientswithpersistenthyperglycemia 180mg dL 10mmol L Weakrecommendation Usebasal 基础 plus correctioninsulinforthosewhoaretakingnothingbymouthorhavelimitedoralintakeandusebasal nutritional pluscorrectioninsulinforthosewithgoodnutritionalintake Strongrecommendation Atargetglucoseof140 180mg dLisappropriateformostpatients Weakrecommendation Forcriticallyillpatients useIV 静脉 insulininfusionandconsiderusingaprotocolthatallowsforanadjustmentoftherateofinfusionbasedonglycemicfluctuations Weakrecommendation Atargetglucoseof140 180mg dL 7 8 10mmol L isappropriateformostpatients Strongrecommendation Amorestringenttarget suchas110 140mg dL 6 1 7 8mmol L maybeappropriateforselectedpatients Weakrecommendation follow upmonitoring Providefollow upmonitoringincluding Strongrecommendation HbA1catleast2times yearatleastannually fastinglipidpanel considerevery2yearsiflipidlevelsarelowrisk serumcreatinine urinealbuminexcretioncomprehensivefootexamspecialistretinal 视网膜 exam considerevery2yearsiftheexamisnormal Neuro 神经 exam vibration 震动 threshold pinprick lighttouch anklereflexes toscreenfordistal 末梢 symmetricpolyneuropathyconsidercardiovascularreflextestingtodetectasymptomaticcardiovascularautonomicdysfunction 老年糖尿病特点 患病率高 知晓率低 诊断率 治疗率待提高老年前患糖尿病和老年后新发症状隐匿多器官功能减退异质性大 老年糖尿病的特点 患病率高 以2型糖尿病为主 2010年中国流行病学调查研究显示 我国60岁以上人群糖尿病患病率约20 4 70岁以上人群糖尿病患病率约22 0 以餐后血糖升高多见新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50 以上合并症多 用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱 如血脂紊乱 高尿酸血症 高凝状态等 加之并存的各系统的疾病 导致用药品种和数量繁多 极易出现药物之间的相互作用 老年糖尿病的特点 老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退对许多药物的代谢 效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同 尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积 使得低血糖的发生率高达35 5 肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用 不仅影响治疗疗效 更为重要的是可能增加毒副作用 部分患者治疗依从性差老年DM患者还可能出现一些特殊的表现如DM性肌病 精神心理改变等 老年糖尿病究竟与其他年龄段的糖尿病管理有何不同 临床问题 谁是老年糖尿病的管理对象如何进行功能评估和危险分层建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案 确定管理对象 什么是老年什么是老年糖尿病特殊性在哪里 65岁以上70岁以上认知障碍生活功能障碍或丧失情绪障碍社区养老院住院患者 临床问题 谁是老年糖尿病的管理对象如何进行功能评估和危险分层建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案 评估 确定评估内容建立评估方法解读评估结果 2012ADA建议评估内容 Whatissuesneedtobeconsideredinindividualizingtreatmentrecommendationsforolderadults ComorbiditiesandGeriatricSyndromesCognitiveDysfunctionFunctionalImpairmentFallsandFracturesDepressVisionandHearingImpairmentionDepressionOtherCommonlyOccurringMedicalConditionsUniqueNutritionIssuesUniqueNeedsinDiabetesSelf ManagementEducation TrainingandSupportPhysicalActivityandFitnessAge SpecificAspectsofPharmacotherapy 药物治疗 AntihyperglycemicMedicationUseinOlderAdultsVulnerabilitytoHypoglycemia 低血糖 RisksofUndertreatmentofHyperglycemiaLifeExpectancySharedDecision MakingRacialandEthnicDisparitiesSettingsOutsidetheHomeHospitals 2013中国老年糖尿病专家共识 2013IDF建议的评估工具 IDFassessmenttools 评估结果 类别1 功能完全独立类别2 功能依赖类别3 生命末期照顾 亚类A 衰弱亚类B 痴呆 指患严重疾病或恶性肿瘤 预期寿命小于1年 包括生活功能独立 没有主要的日常生活能力受损 不需要或仅需要极少生活照料 日常生活能力ADL 穿衣吃饭梳洗上厕所控制大小便移动工具性日常生活活动能力IADL 打电话使用交通工具购物 备餐 家务 洗衣 服药 理财 评估工具之衰弱及解读 FRAIL评分 3 5 衰弱1 2衰弱前状态Fatigue 您感觉疲倦吗 Resistance 您不能爬一段楼梯吗 Aerobic 您不能步行一个街区吗 Illnesses 您是否患有5种以上疾病 Lossofweight 您的体重在过去6月中你是否减轻超过5 Fried等基于美国心血管健康研究的数据 提出了衰弱的可操作性定义 即衰弱综合征 衰弱表型或心血管研究中的衰弱定义法 满足以下5条标准的3条或以上为衰弱 1 不明原因的体重下降 1年内体重下降超过4 5kg或体重的5 2 步行速度减慢 4 5米的步行时间延长 3 握力下降 4 体力活动下降 5 疲劳 满足其中1种或2条的老年人为衰弱前期 评估工具之痴呆量表及解读 commoncomorbidities verycommoncomorbiditiesassociatedwithtype2diabetesincludeobesityhypertensiondyslipidemiaothercommondiabetes associatedconditionsincludedepressionobstructivesleepapneafattyliverdiseasecancerofliver pancreas endometrium colon rectum breast orbladderfracturescognitiveimpairmentlowtestosteroneinmenperiodontaldiseasehearingimpairmentheartfailureanxietyarthritis Associatedcardiovascularconditions 50 ofadultswithcoronaryarterydiseasemayhavediabetesorimpairedglucosemetabolism32 ofpatientsscheduledforcoronaryangiographymayhavediabetes almosthalfofwhichmaybeundiagnosed17 ofadultsmayhavehadsilentmyocardialinfarctionbytimeofdiagnosiswithtype2diabetesposturalhypotensionandposturaldizzinessmaybeassociatedwithdiabetesmellitustype2insulinusemaybeassociatedwithhigherriskofhypertensioninadultswithtype2diabetes10 48 adultswithtype2diabetesmayhaveobstructivesleepapnea OSA type2diabetesmaybeassociatedwithvitaminDdeficiency 临床问题 谁是老年糖尿病的理想管理对象 如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案 2012ADA老年糖尿病人群分类 健康 几乎没有并发的慢性疾病 认知功能和功能状态完好 病情复杂 中等健康 存在多种慢性合并疾病 或 2项日常活动受限 或轻 中度认知功能受损 非常复杂 健康较差 需长期护理 或伴有终末期慢性疾病 或中 重度认知功能受损 或 2项日常活动无法自理 2013IDF老年DM人群功能分类 CATEGORY1 FUNCTIONALLYINDEPENDENTCATEGORY2 FUNCTIONALLYDEPENDENTSubcategoryA FrailSubcategoryB DementiaCATEGORY3 ENDOFLIFECARE 2012ADA以HbA1c为参考的策略 HbA1c与死亡率呈U型曲线HbA1c在7 5 死亡风险比率最低 IQR7 5 7 6 HbA1c 6 0 或 11 0 死亡风险均增加 2012ADA 2013ACCE TheA1ctargetmustbeindividualized basedonnumerousfactors suchasage co morbidconditions durationofdiabetes riskofhypo glycemia patientmotivation adherence lifeexpectancy etc AnA1cof6 5 orlessisstillconsideredoptimalifitcanbeachievedinasafeandaffordablemanner buthighertar getsmaybeappropriateandmaychangeinagivenindividualovertime 根据功能状况 老年2型糖尿病患者的常规血糖目标 INTERNATIONALDIABETESFEDERATIONMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE 2013年 老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值 2016ADA 老年糖尿病治疗策略的优化新观点 美国糖尿病协会 ADA 和美国老年病学会 AGS 发表的共识 个性化控制目标的制定健康 极少伴随其他慢性疾病 无认知障碍 功能状态无受损 糖化血红蛋白控制目标可定为 7 5 病情复杂 伴多种慢性疾病 或日常活动能力有2项或更多项受损 或轻中度认知障碍 目标可能需要放宽到 8 以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂 健康状况很差 或伴终末期慢性疾病 或中重度认知障碍 或2项或更多项日常生活不能自理 目标定为 8 5 DiabetesinOlderAdults AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety v 60i 12p 2342 2356 12 2012 老年糖尿病治疗策略的优化 三 个性化控制目标的制定 老年糖尿病诊疗措施专家共识 年版 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 HbAlc 7 5 相应FPG 7 5mmol L和2hPG 10 Ommol L 适用于预期生存期 10年 较轻并发症及伴发疾病 有一定低血糖风险 应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者 2 HbAlc 8 O 对应的FPG 8 Ommol L和2hPG 11 Immol L 适用于预期生存期 5年 中等程度并发症及伴发疾病 有低血糖风险 应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者 3 HbAlc 8 5 如有预期寿命 5年 完全丧失自我管理能力等情况 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 临床问题 谁是老年糖尿病的理想管理对象 如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案 治疗理念 重视基础治疗 一 重视基础治疗1糖尿病教育2饮食3运动其中 糖尿病教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施 而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 2013IDF老年2型糖尿病药物治疗路径 生活方式干预 此后 在每一步骤 如果未达到个体化的HbA1c目标 考虑一线治疗 考虑二线治疗 在一线药物基础上增加为两药治疗 考虑三线治疗 三种口服药物治疗 胰岛素或GLP 1RA 后续治疗选择 二甲双胍 磺脲或DPP 4抑制剂 二甲双胍 若未作为一线用药 磺脲或DPP 4抑制剂 DPP 4抑制剂或磺脲 基础胰岛素或预混胰岛素 或 GLP 1RA GLP 1RA 基础 餐时胰岛素 替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素 常规治疗路径 备选治疗路径 其它治疗选择 按字母排序 阿卡波糖或格列奈类或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮 阿卡波糖或格列奈类或GLP 1RA或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮 阿卡波糖或格列奈类或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮 需考虑的患者因素 身体功能虚弱痴呆疾病终末期 药物选择考虑因素 肾功能磺脲的低血糖风险药物副作用药物所致体重降低的潜在危害费用可获得性当地处方法规停用无效药物 2013IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes 中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识 2013年版 降糖治疗路径 中华内科杂志 2014 53 3 243 251 2016ADA 2016ADA 所有的治疗均需建立在以下项目基础上 综合评估和危险分层functionalstatus功能状态Hypoglycaemia低血糖Hyperglycaemiaandtheirconsequences高血糖及结果Falls跌倒pain疼痛medicinerelatedadverseevents药物相关不良反应Costconsiderationandcostbenefitanalysis ifavailable 经济Levelofcomorbidillnessand orfrailty共病 衰弱Lifeexpectancyincludingwhentoimplementpalliativecare预期寿命 姑息 IDF2型糖尿病老年患者管理指南 一线治疗推荐 二甲双胍 没有肾功能减退和其他禁忌时 低血糖发生风险低的磺脲类 避免使用格列本脲 InternationalDiabetesFederation GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes 2013 Availableat 老年糖尿病患者低血糖发生风险高 一项在德国进行的研究 对2009年6月至2010年3月间口服降糖药物治疗的3810名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析 老年糖尿病患者低血糖发生率高 Bramlageetal CardiovascularDiabetology2012 11 122 老年患者更易发生严重低血糖 动脉血糖 mmol L 年轻患者 感知低血糖阈值 发生严重低血糖阈值 老年人不仅对低血糖感知阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人 DiabetesCare 1997Feb 20 2 135 41 老年患者 0 8 0 1 ACCORD 低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的受益 研究第1年 强化治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为6 4 和7 5 但是发现强化治疗组的死亡率更高 导致平均随访3 5年后中止强化治疗 强化治疗组和标准治疗组的死亡率分别为5 0 和4 0 P 0 04 ACCORD 治疗对血糖控制的影响 ACCORD 治疗对全因死亡率的影响 HbA1c 时间 年 时间 年 强化治疗 强化治疗 标准治疗 标准治疗 发生事件的患者 AccordStudyGroupNEJM2008358242545 DPP 4抑制剂治疗的特点 通过延长体内自身GLP 1的作用改善糖代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益 A 低血糖风险很小耐受性和安全性比较好不增加体重 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 中华内科杂志2014 53 3 243 251 A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价 多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究 2012ADA EASD立场声明DPP 4抑制剂作用机制与特点 2012ADA EASD共识指出 DPP 4抑制剂机制与特点如下1 口服DPP 4抑制剂增加活性GLP 1及GIP水平1 2DPP 4抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节DPP 4抑制剂不增加体重肠