急诊医学(七)急性中毒

第七章急性中毒 第一节 概论 一 中毒的概念 引起中毒的物质称为毒物 当任何外源性或内源性物质进入人体内 当其含量超过组织 细胞的耐受能力 引起机体器质性和 或 功能性损害的病理过程称为中毒 外源性毒物主要包括各种化学物质 微生物 动物植物等 内源性主要包括各种代谢产物等 毒物的概念并非是绝对 一些物质在特定条件下可以相互转变 例如作为药品的西地兰在应用剂量恰当时为药物 过量时则转化为毒物 砒霜普遍被人们认为是毒物 但小剂量使用则可治疗癌症 临床上最常见的中毒为外源性毒物中毒 人们根据接触毒物的时间 剂量及产生中毒症状的程度 可分为急性和慢性中毒 急性中毒是剧毒或大量毒物在短期内进入人体 在机体组织器官相互作用而发挥急性毒性作用 致使人体器官功能性或器质性的损害 其后指毒物小量多次缓慢进入人体 并在体内逐渐蓄积而引起的中毒 因此临床表现往往缺乏特异性 易引起误诊和漏诊 本节主要讨论急性中毒的典型表现和急诊救治 二 毒物的分类 毒物按其来源主要分为生物性毒物及化学性毒物两大类 依据毒物的来源和用途分为以下几类 工业毒物 金属类及其化合物 如砷 汞 铅 钡 铬等刺激性气体 如氮氧化物 二氧化硫 氯等窒息性化合物 如氰化物 一氧化碳 硫化氢等有机化合物 如甲醇 四氯化碳 苯酚等农药 杀虫剂 如有机磷 氯 氮等杀虫剂杀鼠剂 如毒鼠强 氟乙酰胺等 除草剂 如百草枯 敌稗等 动 植物性毒物植物性毒物含生物碱类植物 如乌头 曼陀罗 马钱子等含甙类植物 如万年青 苦杏仁等含毒蛋白类植物 如蓖麻子 巴豆等含萜及内酯类植物 如苦楝子 雷公藤等含酚类植物 如大麻子 狼毒等含其他毒素类植物 如半夏 白果等其他 如毒蕈 油桐子等动物性毒物 如蛇毒 毒蜘蛛 生鱼胆等 治疗性药物类 如阿托品 巴比妥类 地高辛等食物或误食其它物品食物 食用变质食物 含细菌和 或 毒素的食品 如食物中毒其它物品 误食常用的化学品如化妆品 洗涤剂 消毒剂等也会引起中毒 三 毒物的毒性 毒性 指毒物接触 进入引起机体损害的能力 是引起机体中毒作用的主要因素 毒性和不同毒物类型密切相关 毒性主要与其化学结构及理化性质有关 临床通常用致死剂量 lethaldose LD 来衡量毒物的急性毒性指标 常用的指标有半数致死剂量 halflethaldose LD50 最小致死剂量 minimumlethaldose MLD 绝对致死剂量 absolutelethaldose LD100 致死剂量越小 其毒性越大 四 毒物的吸收 分布 代谢和排泄 1 毒物的吸收 吸收 毒物从人体接触部位进入血流的过程称 影响毒物吸收因素主要与吸收方式及吸收部位及有关 如胃酸多少 胃内食物等都会影响毒物的吸收 毒物吸收的快慢及吸收多少与中毒发生与否 发生快慢 毒物进人体内时间 中毒的程度 毒物在吸收局部的存留等有关 毒物吸收后分布到全身各个器官 有特殊亲和力的毒物积聚并作用于相应组织器官 1 经消化道吸收 可溶性毒物都可经消化道吸收 是误服和自服中毒的重要途径 2 经呼吸道吸收 是气体和易挥发性毒物 气溶胶 粉尘类毒物吸收的主要途径 因肺泡总面积很大 毒物常迅速大量地弥散经血液直接进入体循环 所以毒性作用发生迅速 常在瞬间到几分钟内即出现中毒症状 3 经皮肤粘膜吸收通常是误接触或职业性中毒的主要途径 一般吸收较缓慢 但是经黏膜亦可迅速吸收 如口腔黏膜 4 经注射吸收 静脉 皮下 肌肉及体腔注射 以静脉注射毒性作用发生最快 2 毒物在体内的生物转化毒物被吸收后 在组织器官内发生的化学变化过程称为生物转化或体内代谢 绝大多数毒物在肝脏进行生物转化 主要有两个过程 1 包括氧化 还原或水解过程 2 结合过程 经过这两个过程多数毒物毒性降低或解毒 但是有一部分毒物经氧化后毒性将变得更大 如有机磷农药对硫磷可经氧化转变为毒性更大 300倍 的对氧磷 3 毒物的排泄 毒物从机体内排出的过程称为排泄 毒物通过排泄器官和 或分泌器官以被动扩散或主动分泌的方式排出体外 少数毒物以原型排泄 但多数毒物则以原形及代谢产物形式排出体外 毒物可以经过肾脏 呼吸道 汗液 乳汁 唾液等分泌物排泄 其中肾脏是最重要的排泄器官 大多数毒物都可经肾脏排泄 因而肾脏易受毒物的损害 应注意的是有些毒物经过肝胆排泄时 可以经肝肠循环途径再吸收 导致这些毒物的排出延缓 并可增加其毒性 另外经乳汁排泄可引起婴儿中毒 是哺乳期婴儿急 慢性中毒的重要途径 四 影响毒物作用的因素影响毒物作用的因素较多 主要有以下因素 1 毒物因素毒物中毒与进入剂量 毒物种类 毒物的理化性状 影响毒物的吸收 及毒物之间相互作用有关 吸收量越大 毒性作用越强 气态毒物作用最快 液态次之 固态最慢 毒物脂溶性越大 溶解度就大 毒物作用就越强 2 机体因素毒物中毒与中毒者的年龄 性别 体重 营养状况 健康状况 对毒物的敏感性及是否长期接触毒物等因素有关 老年 儿童 孕妇 疾病 营养不良等情况下易中毒 长期药瘾者 对该药的耐受明显增加 如长期服用安定者 中毒剂量明显增大 3 毒物吸收途径毒物进入体内的途径不同 毒物的吸收不同 吸收速度越快 中毒症状发生越早 越重 一般血管内注射中毒最快 经呼吸道吸入 腹腔内注射 肌肉注射 皮下注射 口服 直肠灌注依次减慢 4 中毒环境一些毒物在环境温度升高时毒性增加 湿度可使毒物更易吸收 使中毒更易发生 五 中毒机理毒物一般以两种方式作用于机体 毒物接触部位的局部作用 毒物吸收入血引起机体器质性和功能性损害的全身作用 1 局部刺激和腐蚀如强酸 强碱有强烈的水解作用 造成组织细胞的变性 坏死 2 缺氧某些毒物可以引起喉头水肿 支气管痉挛或抑制呼吸中枢 影响呼吸功能 一些毒物引起血液成分改变 如一氧化碳产生碳氧血红蛋白等 氰化物抑制组织细胞呼吸 这些均可导致缺氧 引起脑 心血管功能严重损害和其它组织细胞损害等 可表现为意识障碍 循环衰竭 休克等 3 干扰酶活性某些毒物如有机磷农药与胆碱酯酶结合 形成磷酰化酶 失去水解乙酰胆碱的活性 使突触间隙乙酰胆碱堆积而出现中毒 4 与生物大分子结合某些毒物如烷化剂芥子气进入细胞内与核酸 蛋白质结合而干扰DNA RNA和蛋白质的合成 造成细胞核 细胞结构和功能的损害 5 对组织直接毒性作用某些毒物可干扰细胞或细胞器的生理功能 如百草枯的脂质过氧化作用可导致肺纤维化及多器官功能衰竭 6 竞争受体某些毒物如箭毒与N2乙酰胆碱受体结合 导致骨骼肌神经肌肉接头传导功能阻断 产生骨骼肌麻痹 六 临床表现急性中毒的临床表现与毒物的种类 毒性 中毒剂量 中毒途径 中毒时间相关 常见一些特殊症状与可能毒物如下 特殊症状 紫绀 常见于亚硝酸盐 伯喹 硝酸盐 甲脒类杀虫剂中毒 有机磷 水杨酸 拟胆碱药 吗啡类皮肤湿润 有机磷 水杨酸 拟胆碱药 吗啡类黄疸 毒蕈 鱼胆 四氯化碳 百草枯等颜面潮红 常见于阿托品 硝酸甘油 抗胆碱药 乙醇中毒 皮肤黏膜灼伤 强酸 强碱 甲醛 苯酚 百草枯等腐蚀性毒物口唇樱桃红色 多见于一氧化碳中毒 特殊气味 酒味 见于甲醇 乙醇等中毒甲醛味 见于甲醛 水合氯醛等中毒氨味 见于氨液 硝胺等中毒芳香味 见于芳香类有机化合物蒜臭味 见于有机磷农药 氟乙酰胺 黄磷 铊等中毒苦杏仁味 见于苦杏仁 氰化物等中毒苯酚味 苯酚和甲酚皂溶液流延 见于有机磷农药 硫化氢 拟胆碱药等中毒 口干 见于阿托品类 麻黄碱等中毒谵妄 见于抗胆碱药 抗组胺药 毒品戒断综合症等中毒 昏迷 见于镇静催眠药 乙醇 有机磷农药 一氧化碳等中毒 抽搐或惊厥 多见于毒鼠强 氟乙酰胺 中枢兴奋剂 氰化物 有机磷农药等中毒肌纤维颤动 有机磷 有机汞 有机氯 汽油 乙醇 硫化氢等精神异常 二硫化碳 一氧化碳 有机溶剂 乙醇 阿托品抗组胺药和蛇毒等瞳孔变化 扩大 见于颠茄类 阿托品 抗组胺药 甲醇 乙醇 苯 等缩小 见于有机磷农药 阿片类 镇静催眠药等中毒呼吸异常 呼吸过快过深 见于CO2 呼吸兴奋剂 水杨酸类 抗胆碱药等中毒呼吸抑制或麻痹 可见于阿片类 镇静催眠药 全身麻醉药 一氧化碳 蛇毒等中毒肺水肿 刺激性气体 磷化锌 有机磷杀虫剂 百枯草等视神经 炎 变性 多见于甲醇 一氧化碳 硫化氢 三氯乙烯等中毒 心肌损害 可见于砷化物 有机磷农药 氟乙酰胺 洋地黄 雷公藤等中毒心律失常心动过速 阿托品 颠茄 氯丙嗪 拟肾上腺素药心动过缓 洋地黄类 毒蕈 拟胆碱药 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂心脏骤停 直接作用于心肌 洋地黄 氨茶碱 土根碱等尿色异常蓝色 见于亚甲篮棕色 黑色 见于亚硝酸盐樱红色 棕红色 见于安替比林缺氧 窒息性毒物出血 阿司匹林 氢氯噻嗪 抗肿瘤药 应注意 不同毒物进入机体可以有相同的临床表现 而同一种毒物可因不同的吸收途径 摄入量 中毒时间 个体差异而临床表现也不同 因此不能单靠一项或几项症状而简单下结论 必须综合分析判断 七 诊断 中毒的诊断应详细询问毒物接触史 尽可能找到残留的毒物或毒物容器 为诊断提供线索 应注意特征性的临床表现 结合实验室检查和毒物检测作出诊断 由于毒物检测有时相当困难 诊断中不能完全依靠毒物检测 要注意临床症状中的特性与共性 进行诊断与鉴别诊断 在诊断过程中要注意对病人可能引起中毒的物品和分泌物 排泄物留取标本 为进一步的毒物检测作好准备 治疗一 治疗原则 迅速脱离毒源 维持生命体征 有效清除毒物 减少毒物再吸收 早期足量使用特效解毒剂 积极对症支持治疗 防治并发症 二 急救方法1 迅速脱离毒源 维持生命体征迅速切断毒源 脱离中毒环境 如有心脏骤停立即进行心肺复苏 有呼吸道阻塞立即通畅呼吸道并供氧等 2 有效清除毒物 减少毒物再吸收 1 脱去染毒衣物 彻底清洗染毒皮肤粘膜 一般使用温水清洗 2 经口中毒者 应催吐 洗胃 以彻底清除毒物 催吐法适用于神志清醒的患者 有物理催吐和药物催吐 物理刺激催吐可以使用压舌板或其他钝形器物刺激软腭 咽后壁及舌根部催吐 药物可使用吐根糖浆 成人口服30ml 儿童10 15ml 30min内可使大部分患者呕吐 昏迷 腐蚀性毒物 石油蒸馏物 食道胃底静脉曲张 主动脉瘤 孕妇等禁用催吐法 洗胃是抢救经口服中毒时使用最多的方法 一般6h以内应及时洗胃 洗胃方法有手工洗胃 洗胃机洗胃 胃管置入后应先抽后洗 每次注入洗胃液约300ml 500ml 要注意出入液平衡 一般每次需洗胃液10L 20L 洗至出胃液清澈 在毒物未明时 洗胃液一般选用清水 水温约37 左右 常用洗胃液见表 3 导泻与灌肠 促使进入肠道的毒物尽快排出 一般清醒病人使用硫酸镁 每次15 30g 稀释成200ml口服 昏迷病人应用10 甘露醇250 500ml在洗胃后从胃管中注入进行导泻 对于抑制肠蠕动的毒物 如巴比妥类 重金属类及口服导泻效果不佳的患者 可用1 温皂水约1000ml做高位连续清洗灌肠 4 利尿排毒 主要用于已经吸收的毒物的排泄 对某些药物中毒有效 如苯巴比妥类 异烟肼 水杨酸制剂 奎宁 溴化物 苯丙胺类等中毒 而对农药中毒多无效 5 血液净化疗法