张瑞芹新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断课程

新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸是新生儿时期最常见的症状 也是多种疾病的临床表现之一 当血中胆红素明显增高时 即有可能发生胆红素脑病 因此尽快降低血中胆红素尤为重要 一 胆红素的来源 1 血红蛋白 占80 2 骨髓中红细胞前体3 肝脏及其他组织中的血红素 二 胆红素的代谢 1 未结合胆红素与血清白蛋白结合 然后运输至肝脏 解离白蛋白 被肝细胞所摄取 然后与载体蛋白 Y蛋白及Z蛋白 结合运输至微粒体 受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 UDPGT 的作用 形成葡萄糖醛酸胆红素 结合胆红素 2 结合胆红素随胆汁排泄入肠腔 在 葡萄糖醛酸苷酶 GD 的作用下解除醛酸基 然后被细菌还原成尿胆原 大部分经氧化后变成尿胆素从大便排出 形成粪胆素 另一部分尿胆原在肠腔内被吸收入肝 变成结合胆红素排泄入肠腔 形成胆红素的 肠肝循环 入肝的一部分经血液从尿中排泄 未结合胆红素 白蛋白肝 y z蛋白微粒体 葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素胆道肠腔 在 GD的作用下 解除醛酸基被细菌还原尿胆原大便肝脏尿肠道 肠肝循环 新生儿黄疸分类 生理性和病理性生理性黄疸 约50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸生理性黄疸的特点 出现时间 足于儿生后2 3天出现 4 5天达高峰 5 7天消退 早产儿3 5天出现 5 7天达高峰 7 9天消退 黄疸程度 血清胆红素足月儿 221umol L 12 9mg dl 早产儿 257umol L 15mg dl 每日升高 85umol L 5mg dl 消退时间 足月儿小于2周 早产儿可达4周 一般情况良好 生理性黄疸产生的原因1 胆红素生成过多 过多红细胞破坏 红细胞寿命短2 联结的胆红素量少 血浆白蛋白含量低 特别是早产儿 酸中毒时影响其联结3 肝功能不成熟 出生时肝细胞Y Z蛋白含量少 UDPGT含量低 活性不足 结合胆红素生成能力低下4 肠肝循环特点出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 肠道内缺乏细菌 使未结合胆红素的产生和吸收增加 病理性黄疸的特点 出现早 生后24小时内出现 程度重 血清胆红素足月儿 221umol L 12 9mg dl 早产儿 257umol L 15mg dl 或每日升高 85umol L 5mg dl 持续时间长 足月儿超过2周 早产儿超过4周 结合胆红素 34umol L 2mg dl 黄疸退而复现其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸疸 病理性黄疸常见疾病的诊断及鉴别诊断1 新生儿溶血病 特点 黄疸出现早 进展快 化验 有血型特点 其母O型 患儿为A或B型 母亲Rh阴性 血常规示溶血 肝功正常 未结合胆红素升高溶血试验 1 改良Coombs试验 用 最适稀释度 的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合 如有红细胞凝聚为阳性 表明红细胞已致敏 主要测定患儿红细胞上结合的血型抗体 为确诊试验 2 抗体释放试验 通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中 将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结为阳性 也为确诊试验 3 游离抗体试验 测定患儿血清中来自母体的血型抗体 用于估计是否继续溶血和换血效果 但不是确诊试验并发症 胆红素脑病为最严重的并发症 早产儿更易发生 多于生后4 7天出现症状 2 新生儿败血症 特点 黄疸出现与感染相一致 有感染表现 如发热 反应差等化验 白细胞增高或减低 大部分肝功正常 未结合胆红素增高 控制炎症后黄疸很快消失 3 母乳性黄疸 特点 黄疸于3 8天出现 1 3周达高峰 6 12周消退 停母乳3 5天 黄疸明显减轻或消退 机理 尚不明确 可能与母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内 使肠肝循环增加有关 化验 肝功正常 未结合胆红素增高 一般情况良好 停母乳喂养3 5天 黄疸明显消退 可以确诊 4 胆红素生成过多的疾病 红细胞增多症 血管外溶血 红细胞酶缺陷 红细胞形态异常 血红蛋白病 5 胆红素代谢障碍 先天性遗传性疾病 Crigler najjar综合症 葡萄糖醛酸转移酶缺乏 Gilbert综合症 肝细胞摄取功能障碍 Lucey Driscoll综合症 孕激素抑制酶的活性 先天性甲低 肝脏清除胆红素需要甲状腺素 6 新生儿肝炎 表现 常起病缓慢而隐匿 表现为黄疸持续不退 或退而复现 体重增长缓慢 大便浅黄或灰白 腹胀 肝脾肿大 若不及时治疗 可发展为肝硬化 腹水 化验 肝功异常 结合及未结合胆红素均增高病因 宫内病毒感染多见 如乙肝V TORCH 梅毒等 新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染 临床表现为黄疸 肝脏肿大 肝功异常 甚至出现胆汁淤积 病原体检测 1 病毒分离2 CMV标志物检测 组织或脱落细胞中检出包涵体 DNA杂交技术 PCR体外扩增等3 抗体测定 生后2周内血清中测出IgM抗体 或IgG滴度持续6个月以上 治疗 更昔洛韦5mg kg 每12小时一次 静滴 疗程6周 7 先天性胆道闭锁和胆总管囊肿表现 出生时大多无异常表现 生理性黄疸并不一定很重 常表现为黄疸持续不退 并日渐加深 皮肤为暗绿色 呈阴黄 大便逐渐变淡变白 化验 肝功早期正常 结合胆红素增高 晚期肝功异常 结合胆红素及未结合胆红素均增高 核素扫描 ECT 可以协助诊断 治疗 手术治疗 凡淤胆超过12 13周 胆汁性肝硬化已很严重 治疗效果不佳 强调早期手术 8 先天性代谢缺陷病 糖原累积病 半乳糖血症 果糖不耐受 酪氨酸血症等可有黄疸及肝细胞损害 但很少见 病理性黄疸的诊断1 肝功正常 未结合胆红素增高 新生儿溶血病 母乳性黄疸 感染 头颅血肿 胎粪排出延迟等2 肝功正常 结合胆红素增高 胆道闭锁 胆汁粘稠综合症3 肝功异常 结合胆红素及未结合胆红素均增高 新生儿肝炎 胆道闭锁等 高未结合胆红素血症治疗 1 光照疗法 phototherapy 简称光疗 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 原理 未结合胆红素在光的作用下转变为水溶性异构体 经胆汁和尿液排出 胆红素能吸收光线 以波长450 460nm光线作用最强 蓝光波长425 475nm 绿光波长510 530nm 两者均有效 指征 一般患儿血清胆红素 205umol L 12mg dl VLBW 103umol L 6mg dl ELBW 85umol L 5mg dl 确诊为溶血病的患儿 一旦出现黄疸 即可光疗 禁忌症 肝功异常 血清结合胆红素 68umol L 4mg dl 光疗可使皮肤成青铜色 副作用 发热 荧光灯的热能所致 腹泻 大便稀薄 呈绿色 原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起 皮疹 表现为斑点皮疹或淤点 核黄素缺乏 光疗可分解体内核黄素 低血钙 机理尚不明确 注意事项 注意蓝光箱内温度 湿度 若患儿体温超过38 可暂停光疗 因丢失水分较多 注意补水 光疗时将患儿双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 将会阴及肛门用尿布遮盖 以免损伤外生殖器 其余皮肤均裸露 持续照射时间以不超过3天为宜 补充核黄素 口服5mg 次 日3次 停光疗后 每日一次 再口服3天 注意补充钙剂 2 药物治疗 白蛋白 1g kg 以增加其与未结合胆红素的联接 减少胆红素脑病的发生 也可输血浆每次10 20ml kg 纠正酸肿毒 以利于未结合胆红素与白蛋白联结 肝酶诱导剂 常用苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 也可加用尼可刹米每日100mg kg 共4 5日 可增加UDPGT的生成 静脉用免疫球蛋白 用于新生儿溶血病 1g kg 于6 8小时静脉输入 可阻断单核 吞噬细胞系统Fc受体 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 3 换血疗法 exchangetransfusion 作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞 减轻溶血 换出血中大量胆红素 防止发生胆红素脑病纠正贫血 改善携氧 防止心力衰竭 指征 产前已明确诊断 出生时脐血总胆红素 68umol L 4mg dl Hb 120g L 伴水肿 肝脾肿大和心力衰竭者 生后12小时内胆红素每小时上升 12umol L 0 7mg dl 者 总胆红素已达342umol L 20mg dl 者 已有胆红素脑病的早期表现者 不论血清胆红素浓度高低小早产儿 合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者 应适当放宽指征 血源选择 Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型 ABO系统与患儿同型的血液 ABO溶血病应选用AB型血浆和O型红细胞的混合血 换血量 一般为患儿血量的2倍 约150 180ml kg 患血途径 一般选用脐静脉或其他较大静脉进行 最好选用动静脉同步换血 4 其他治疗 供氧 防止低血糖 保暖 中药等 一 问答题1 病理性黄疸与生理性黄疸区别 出现早 生后24小时内出现 程度重 血清胆红素足月儿 221umol L 12 9mg dl 早产儿 257umol L 15mg dl 或每日升高 85umol L 5mg dl 持续时间长 足月儿超过2周 早产儿超过4周 结合胆红素 34umol L 2mg dl 黄疸退而复现 2 生理性黄疸产生的原因 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝功能不成熟 肠肝循环特点 二 名词