夜间酸突破的临床意义和治疗措施ppt课件.ppt

夜间酸突破的临床意义和治疗措施 夜间酸突破 NAB 的概念 应用PPI每日2次的患者在夜间 22 00 6 00 胃内pH 4 0且持续超过60min的现象在服用PPI的患者中 成年人和儿童 其发生率超过70 2 与胃食管反流病的关系和临床意义 国外报道 NAB在胃食管反流病 GERD 用奥美拉唑20mg 每日2次口服的发生率高达69 74 而国内相关报道缺失 3 与胃食管反流病的关系和临床意义 1998年 Katz等发现 NAB发生时Barrett食管 症状性GERD 正常人的食管酸暴露率分别为50 31 和8 说明NAB与食管酸暴露相伴出现 提示在食管酸暴露中扮演重要角色 Xue等发现 服用PPI的GERD患者 睡前加用H2RA NAB和食管酸暴露都得到有效的控制 并且胃内pH 4 0的时间和食管酸暴露的时间有很好的相关性 4 与胃食管反流病的关系和临床意义 NAB对于无症状和无并发症的GERD患者 尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大对于严重的反流性食管炎 Barrett食管的患者 NAB现象却具有重要的临床意义 5 与胃食管反流病的关系和临床意义 研究发现在洛杉矶分级C级和D级的严重反流性食管炎患者中 夜间食管pH 4 0的时间百分比要高于白天 提示夜间酸反流可能是导致严重的反流性食管炎的主要机制 而TLESR相关性的日间酸反流可能是轻度反流性食管炎的主要机制 在严重反流性食管炎 C级和D级 存在穿通性的黏膜损伤 可导致食管运动障碍 不仅累及食管下括约肌 食管体部亦可受累 从而导致食管暴露于反流的酸性胃内容物的时间延长 因此在NAB期间则会出现或加重GERD的症状发生 而Barrett食管患者对酸的敏感性下降 常伴有无症状的持续的夜间酸反流 即使微量的酸暴露也会刺激细胞的增生 对Barrett食管患者进行有效的抑酸治疗能促进细胞分化以及减少细胞化生 使之有一定程度的病理学好转 6 NAB与胃十二指肠酸相关性疾病的关系 对于消化性溃疡患者 对夜间的持续抑酸是治疗消化性溃疡的重要因素 连续4周每日胃液pH 3 0维持16 18h能加速十二指肠球部溃疡愈合如果pH 4 0维持17 18h 则预期愈合率达到100 若胃液pH 3 0的时间小于6h 则愈合不佳 Kolesnikova等在对比存在NAB和不存在NAB的消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现 有NAB现象的患者的溃疡愈合持续时间更长 而且会降低Hp的根除率 7 血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液pH关系密切 产生胃内凝血块的最佳pH是7 4 随着胃pH值的下降 血小板和血浆的凝血系统功能会受到抑制当pH 5 4时 血小板聚集和血浆凝血功能则明显受损当pH 4 0时 胃蛋白酶可被激活溶解暂时形成的血凝块在pH 6 0时 体液及血小板诱导的止血作用才能发挥 8 升高并持续使胃内pH 6 0以上才能达到止血目的 同时预防再出血及复发出血的发生而NAB有可能打破这一持续性 预防NAB的发生对于治疗上消化道出血应该具有重要的意义 9 NAB的可能发生机制 夜间缺少食物刺激 激活的质子泵数量少 PPI的血浆半衰期短 0 5 1h 仅对活化的质子泵产生抑制 而未被结合的质子泵在PPI血药浓度下降后激活 逃逸PPI 导致PPI抑酸作用降低 PPI服用方式直接引起NAB出现时间的不同 PPI晨服者多出现在22 00 6 00 PPI早 晚餐前服用者多发生在1 00 4 00 10 胃酸分泌有昼夜节律 夜间迷走神经兴奋性增高 促进胃酸分泌 午夜达到高峰 但胃泌素分泌无昼夜节律 提示胃泌素不是胃酸夜间分泌高峰的原因 迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌 同时H2RA能降低基础胃酸的分泌 提示迷走神经和组胺联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因 11 肝药酶CYP2C19的基因多态性是NAB发生的一个重要原因 其直接影响PPI的代谢 导致血药浓度变化 该酶在人体内存在基因多态性 即强代谢型EM和弱代谢型PM 其在不同的人种中各有特点 白种人中EM型占70 75 亚洲人中EM型占30 40 多数为PM型 12 第1代PPI中的奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑以肝药酶CYP2C19为主要代谢途径 易受CYP2c19酶基因多态性的影响 第2代PPI中埃索美拉唑主要通过CYP3A4酶途径代谢 受CYP2C19酶的影响相对较小 雷贝拉唑经非酶途径代谢 基本不受CYP2C19酶的影响 因而有理由假定 在强代谢型EM型个体中 正是由于PPI的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复 这也是导致NAB发生的原因之一 13 NAB的治疗措施 由于对NAB的发生机制尚不十分清楚 至今仍无理想的治疗方法 抑酸治疗依然是NAB的首选方法 包括改变饮食习惯 加大PPI剂量 调整PPI给药方式 睡前加服H2RA和选择半衰期更长的PPI等 14 调整生活习惯 对于存在NAB的GERD患者 改变生活方式是有益的 应避免睡前 2 3 h饱餐 多数反流发生在睡眠期前 1 1 5 h 睡前空腹可减少夜间酸反流的发生 睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率 15 调整传统的PPI给药剂量和给药方式 有研究发现NAB与PPI剂量关系明确 加大剂量可以减少pH 4 0的时间 PPI给药时间的不同也对其24h抑酸作用有显著的影响 第2代PPI在很大程度上克服了第1代PPI的缺陷 如抑酸作用更快 更持久 强度更强等 但在临床应用过程中 单次服用仍有较高的NAB发生率 16 PPI联合H2RA 有临床试验表明 无论是每日1次奥美拉唑 加睡前1次法莫替丁 或是每日2次奥美拉唑 加睡前1次法莫替丁 均能有效控制NAB的发生 最早由Fackler等发现 H2RA对NAB的控制是暂时的 在连续用药1周后 抑酸效果会因H2RA的耐受而下降 目前这种耐药性的发生机制仍不清楚 可能与使用H2RA治疗后胃泌素含量升高有关 17 基于目前的证据 尚不能认为睡前加服H2RA能有效抑制NAB的发生 还需要更多大样本 高质量的随机对照研究来为睡前加服H2RA抑制NAB的有效性和安全性提供证据 目前为了防止长期使用H2RA产生耐药性 建议可采取间歇性或按需给药方式 18 选择半衰期更长的PPI 长效PPI替那拉唑在抑酸治疗中显示出了明显的优势 可能具有良好的应用前景 其血浆半衰期为7h 几乎是其他苯丙咪唑类PPI的7倍 抑酸作用强 持续时间长 受服药时间和饮食的影响小 国外临床研究报道 替那拉唑组血浆半衰期明显高于埃索美拉唑组 抑酸时间长 夜间酸突破短 停药5d后 替那拉唑的作用仍然存在 以夜间为显著 目前替那拉唑的 期临床研究仍在进行中 对NAB控制的临床意义还有待更确切的研究 19 钾竞争性酸阻滞剂 钾竞争性酸阻滞剂是一种新型