苍南县钱库镇“4.17”较大火灾事故调查报告

苍南县钱库镇苍南县钱库镇 4 174 17 较大火灾事较大火灾事 故调查报告故调查报告 2015 年 4 月 17 日凌晨 1 时 50 分许 位于苍南县钱库镇城南社区金处村钱东路 267 号的房屋发生火灾 火灾导致钱东路 265 号 267 号 269 号 271 号民房局 部受损 过火面积约 500 平方米 烧毁压痕机 电动车 烫金机 纸模等物品 造成 5 人死亡 2 人重伤 直接经济损失 455 万元 依据 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理 工作有关事项的通知 温政发 2013 68 号 的规定 4 月 17 日 经温州市 人民政府同意 成立由温州市安监局党组副书记 副局长王文胜任组长 市监 察局 公安局 安监局 总工会 公安消防局 苍南县安监局人员组成并邀请 市检察院人员参加的苍南县钱库镇 4 17 较大火灾事故调查组 以下简称事故调 查组 开展事故调查工作 事故调查组通过调查取证和技术分析 查明了事 故发生的经过 直接原因 间接原因 人员伤亡和财产损失情况 认定了事故 性质 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议 针对事故原因及暴露出 的突出问题 提出了事故防范措施建议 现将有关情况报告如下 一 事故基本情况 一 起火房屋基本情况 一 起火房屋基本情况 苍南县钱库镇钱南社区金处村钱东路 267 号 以下简称钱东路 267 号 系诸葛 杨夫妻共有 该房屋坐南朝北 是一间五层半的落地房 一至五层地面为水泥 浇筑楼板 顶部阁楼的地面为木质楼板 一至二层的楼梯为水泥浇筑 二层以上 楼梯以及一至五层的楼梯栏杆均为木质结构 二 生产加工作坊基本情况 二 生产加工作坊基本情况 钱东路 267 号一楼为个体经营户诸葛 诸葛父亲 户籍地址为苍南县龙沙乡李 家埠村 8 号 生产加工场所 2007 年 11 月 26 日取得工商营业执照 工商注册 号为 330327602002100 实际由诸葛和杨夫妻共同经营 主要从事烫金压痕加 工 该场所北半间摆放两台烫金设备 南半间摆放一台压痕机 并设有楼梯通 往二楼 压痕机上方还设有木质阁楼 一楼南北半间及一楼和二楼之间均没有 采取防火分隔措施 二楼北半间是诸葛和杨夫妻白天休息场所 晚上住东升路 60 62 号 501 室 南半间是厨房 内有冰箱 煤气灶 油烟机及液化气等厨房 用品 三 人员住宿基本情况 三 人员住宿基本情况 钱东路 267 号三楼由蔡 章夫妇及其儿子三人居住 北半间为卧室 南半间为 厨房 摆放煤气灶 液化气等厨房器具 四楼由沈 杨夫妇及其儿子沈和女儿 沈居住 北半间为卧室 南半间为厨房 摆放煤气灶 液化气等厨房器具 五 楼由陈 郑夫妇及其儿子陈和女儿陈居住 北半间为卧室 南半间为厨房 摆 放煤气灶 液化气等厨房器具 三楼至五楼住户每年大约支付给房主诸葛 杨 夫妇 2000 元左右 作为一年的水电费 四 死亡人员基本情况 四 死亡人员基本情况 沈 女 汉族 2002 年 4 月 1 日出生 公民身份号码户籍地址 浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村 30 号 陈 男 汉族 1982 年 11 月 7 日出生 公民身份号码户籍地址 浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路 10 号 郑 女 汉族 1984 年 4 月 10 日出生 公民身份号码户籍地址 浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路 10 号 陈 女 汉族 2006 年 12 月 13 日出生 公民身份号码户籍地址 浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路 10 号 陈 男 汉族 2012 年 2 月 6 日出生 公民身份号码户籍地址 浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路 10 号 五 受伤人员基本情况 五 受伤人员基本情况 沈 男 汉族 1973 年 2 月 16 日出生 公民身份号码户籍住址 浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村 30 号 烧伤面 积 90 重伤 目前在温州市 118 医院治疗 沈 男 汉族 2003 年 12 月 7 日出生 公民身份号码户籍住址 浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村 30 号 烧伤面 积 50 重伤 目前在温州市 118 医院治疗 二 事故经过及救援情况 今年正月以来 钱东路 267 号生产加工作坊处停产状态 近期准备开工 4 月 16 日晚上 6 时左右到 8 时左右 诸葛对一楼南半间的压痕机进行打样调试 当 天晚上一楼共有两辆电动车在充电 四楼住户沈的电动车在南半间阁楼边 五 楼住户陈的电动车在北半间 一楼还堆有纸膜 烫金纸 烫印成品 原料以及 多个装有边角料的小箱子等物品 当晚该房屋共有 10 人居住 其中 三楼有蔡 章夫妇及其儿子 3 人 在火灾事 故中逃生 四楼有沈及其儿子沈 在火灾事故中受伤 和女儿沈 在火灾事 故中死亡 3 人 五楼有陈 郑夫妇及其儿子陈和女儿陈 4 人 在火灾事故中 死亡 4 月 17 日凌晨 1 时 50 分左右 一楼南半间电动车因线路故障引燃电动车上的 可燃物 继而烧毁电动车周边堆放的烫金纸膜 边角料等物品 1 时 57 分 苍 南县公安消防大队分指挥中心接到报警 立即调派钱库专职消防队 望里专职 消防队 新安专职消防队 龙港中队 苍南中队等共计 9 辆消防车 43 名指战员 赶赴现场实施救援 2 时 05 分 钱库专职消防队第一时间到达现场 发现火势 已处于猛烈燃烧阶段 立即展开火灾扑救 2 时 30 分 苍南大队及龙港中队到 达现场 立即组织灭火工作 其他力量相继到场 4 时许火势基本控制 4 时 40 分许火势基本扑灭 5 时 20 分许清理火场时 在五楼发现 5 名被困人员 经 确认已经死亡 另有 2 名受伤人员被送往医院救治 三 事故原因分析 一 直接原因 一 直接原因 根据温州市公安消防局 火灾事故认定书 温公消火认字 2015 第 0002 号 认定 起火部位为钱东路 267 号民房一楼南半间压痕作坊阁楼下方 起火点为 一楼南半间压痕作坊西南角电动车停放处 起火原因为 该处停放的电动车在 充电状态下 电动车线路故障引燃电动车上的可燃物 后蔓延至电动车周边堆 放的烫金纸 纸膜 边角料等物品成灾 二 间接原因 二 间接原因 钱东路 267 号四楼住户沈安全意识淡薄 私拉电线 将电动车长期彻夜停放 在一楼阁楼下充电 对其周边堆有可燃物存在的火灾隐患视而不见 疏于防范 导致电动车线路故障引燃电动车上的可燃物 最终蔓延至周边可燃物品成灾 是 该起事故发生的主要原因 钱东路 267 号户主诸葛 杨夫妇在一楼设置生产加工作坊 三楼以上设有人 员住宿 违反消防安全有关法律 法规规定 没有采取防火分隔措施 没有落 实人员疏散设施 消防设施配置明显不符合消防安全技术标准要求 存在严重 的火灾隐患 该家庭作坊消防安全管理混乱 对其房屋住户私拉电线为电动车 充电现象熟视无睹 疏于管理 并且未按照相关监管单位的口头整改要求落实 整改 是导致该起事故的间接原因 负有消防安全监管职责的单位及其有关工作人员未认真履行消防安全监管职 责 消防安全检查走过场 火灾隐患查处不力 导致存在的严重火灾隐患未能 得到有效整改 是造成该起事故发生的间接原因 四 事故性质 经调查认定 这是一起较大火灾责任事故 五 对事故责任单位 责任人员的处理意见 一 钱东路 267 号四楼住户沈安全意识淡薄 将电动车放在堆有可燃物的加 工作坊内彻夜充电 对由此可能引起火灾的危险未能预见 疏于防范 导致电 动车充电过程中发生线路故障后引燃周边可燃物 造成 5 人死亡 2 人重伤的 严重后果 对事故负有主要责任 沈的行为已触犯 中华人民共和国刑法 第 115 条规定 涉嫌失火罪 建议司法机关依法追究其刑事责任 二 钱东路 267 号户主诸葛 杨夫妇消防安全意识缺乏 在一楼设置生产加 工作坊 三楼以上设有人员住宿 违反消防安全有关法律 法规规定 未采取 防火分隔措施 未落实人员疏散设施 消防设施配置明显不符合要求 存在严 重的火灾隐患 未按照钱库镇人民政府 钱库镇城南社区等有关监管单位的店 连屋消防安全专项整治工作要求落实整改 对电动车长期彻夜充电存在的火灾 隐患疏于管理 未采取有效措施消除火灾隐患 造成 5 人死亡 2 人重伤的严 重后果 对该起事故的发生负有重要责任 诸葛 杨的行为已触犯 中华人民 共和国刑法 第 115 条规定 涉嫌失火罪 建议司法机关依法追究其刑事责任 三 钱库镇城南社区党委委员 金处村驻村干部 金处村网格责任人黄 在 2014 年 12 月检查发现该民居作坊存在一楼和二楼没有防火隔离等多处消防安 全隐患 但未按照消防安全检查相关规定及时采取有效措施督促整改 也未将 相关情况上报 致使该民居作坊严重火灾隐患长期未得到整治 对该起事故的 发生负有重要监管责任 建议按照干部管理权限 给予黄撤销党内职务处分 四 钱库镇城南社区分管消防安全副主任陈 主任钱 党委书记杨 未认真 履行消防安全管理职责 对城南社区普遍存在的不符合消防安全要求的店连屋 住宿与生产加工合用场所整治工作开展不力 对社区网格员存在消防安全检查 走过场等现象督改不到位 对事故的发生负有重要领导责任 建议按照干部管 理权限 给予陈撤职处分 给予钱降级处分 给予杨党内严重警告处分 五 钱库镇消防安全管理工作站消防管理员吴 消防安全管理工作站副站长 叶 主持工作 未认真履行消防安全监管职责 对辖区内消防安全网格化运 转和基础数据的排摸工作掌握不足 对消防安全网格监督指导落实不到位 对 店连屋整治等工作开展不力 消防安全隐患排查存在漏洞 导致辖区内大量作 坊消防安全隐患未得到有效整治 消防管理员吴登辉对事故的发生负有监管责 任 建议钱库镇人民政府予以辞退 消防安全管理工作站副站长叶对事故的发 生负有重要管理责任 建议按照干部管理权限 给予撤职处分 六 钱库镇派出所分管消防安全副所长陈 未认真履行消防安全监管职责 贯彻执行苍南县公安局劳动密集型企业和家庭作坊消防安全专项整治工作不力 对辖区普遍存在的不符合消防安全要求的店连屋 住宿与生产加工合用场所等 问题排查不细 底数不清 执法力度不够 落实劳动密集型企业和家庭作坊六个 一律严管措施不到位 对该起事故的发生负有监管责任 建议按照干部管理权 限 给予派出所分管消防安全副所长陈记过处分 七 钱库镇安全生产监督管理所副所长杨 对辖区网格化管理工作监督指导不到 位 对该起事故的发生负有一定的责任 建议按照干部管理权限 给予杨记过处 分 八 钱库镇人民政府于 2014 年 12 月组织开展了劳动密集型企业和家庭作坊 消防安全专项治理工作 虽然消除了一些隐患 但在治理过程中 一些单位工 作人员仍存在落实整治措施不力 整治力度不够 消防安全检查走过场等问题 不符合消防安全要求的店连屋仍未得到有效整治 对负有消防安全监管职责的 单位 部门落实消防安全隐患治理工作督促不力 建议按照干部管理权限 给予 钱库镇副镇长叶警告处分 建议苍南县委 县人民政府就钱库镇党委 镇人民 政府在该起事故中存在的问题予以通报批评 九 责成苍南县人民政府就消防安全工作方面存在的问题向温州市人民政府 作出书面检查 六 事故整改措施建议 为防范类似事故再次发生 建议苍南县委 县政府切实做好以下工作 一 强化消防安全整治 一 强化消防安全整治 一要针对民居出租房和合用场所 通天房 领域暴 露出来的问题 按照全覆盖 零容忍 强执法 重实效的要求 集中时间 集 中力量 采取更加扎实 更加严厉 更加有效的整治措施 真正做到不打折扣 不走过场 不留死角 确保彻底排查整治到位 二要突出整治重点 制定消防 安全整治标准 落实防火分隔措施 人员疏散措施以及相关管理措施 配置消 防设施 特别要针对电动车长期彻夜充电方面的隐患 采取有效措施切实予以 消除 三要严肃整治责任 采取高压态势 铁腕执法整治 对符合立案条件的 坚决予以立案查处 对拒不整改安全隐患 擅自启封或者使用已被查封的设施 设备 器材及作业场所的人员和违法行为 该拘留的依法予以拘留 该断电的 依法予以断电 该停产的要坚决予以停产 该关闭的要依法予以关闭 杜绝类 似事故再次发生 四要堵疏结合 积极创造条件 将民居作坊生产经营单位向 标准厂房转移 从源头上消除安全隐患 要积极协调电力等相关部门 积极探 索推广采用充电桩等形式为电动车辆充电 解决大量电动车辆长期彻夜充电带 来的安全隐患 二 落实部门监管职责 二 落实部门监管职责 要认真落实管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全的要求 加强安全生产责任体系 隐患排查治理体系和 火灾等安全事故防控综合治理体系建设 明确职责分工 落实消防安全责任制 公安消防部门要认真履行消防安全监督检查职责 认真分析区域内民居作坊火 灾事故发生的规律 特点 认真研究并采取有效措施 要加强对公安派出所开 展日常消防监督检查工作的指导 定期对公安派出所民警进行消防监督检查业 务培训 同时要加强对全县所有网格人员的业务知识培训 使网格员真正掌握 消防安全工作的内容和程序 并督促对排查出来的消防安全隐患落实闭环管理 要求 确保消防安全隐患得到有效整改 公安部门要切实加强对派出所消防监 督检查工作的领导 要针对该起事故暴露出来的问题及本辖区消防安全严峻形 势 进一步落实消防安全监管责任 规范消防监督检查行为 提升派出所民警 对合用场所 民居作坊 三合一企业等领域的日常消防监督检查频率和整治力 度 并形成长效监管机制 公安派出所要加大对辖区民居作坊日常消防安全监 督检查频率和力度 对检查中发现的各类事故隐患 要依法采取有效措施 及 时予以消除 三 加大消防宣传教育力度 三 加大消防宣传教育力度 要充分利用广播 电视 报纸 微信 微搏等 各类媒体 多形式 多渠道开展消防安全宣传教育培训 运用事故案例血的教 训 大力开展消防安全警示教育 提高全社会的安全防范意识和避险能力 引 导全社会自觉加强安全管理 筑牢预防事故的思想防线 要广泛宣传民居出租 房 合用场所