干燥综合征-赵岩

干燥综合征诊治 定义发展历史病因和病理临床表现和诊断治疗 慢性进展性自身免疫病 主要累及外分泌腺淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下 外分泌腺病 相对特异的自身抗体 抗SSA SSB 定义发展历史病因和病理临床表现和诊断治疗 1892Mikulicz腮腺 泪腺肿大 淋巴细胞侵润 Mikulicz综合征1933HenrickSjogren19例口眼干患者1953Morgan首次认为上述两种病理一致1980Talal自身免疫外分泌腺病1995Moutsopouios自身免疫性上皮炎 Dr HenrikSjogren 1899 1986 Dr NormanTalal1934 干燥综合征Sjogren sSyndrome原发性干燥综合征继发性干燥综合征干燥症siccasyndrome干燥性角结膜炎keratoconjunctivitissicca口干症xerostomia 定义发展历史病因和病理临床表现和诊断治疗 遗传 免疫异常 环境 发病 基因多态性 免疫机制 NocturneG MarietteX NatRevRheumatol 2013Sep 9 9 544 556 病毒感染诱发IFN产生信号通路异常 近年来研究重点 形态正常的腺体细胞功能 自身抗体可阻断乙酰胆碱对腺体分泌信息的传递分泌细胞表面选择性透过水分子的AQP5蛋白 M3受体 AQP5蛋白 淋巴细胞 细胞因子 自身抗体 ArthritisRheumatism 2001 44 2371 2375ArthritisRheumatism 2002 46 2249 2251 定义发展历史病因和病理临床表现和诊断治疗 原发性干燥综合征的系统性表现 早期症状不典型易被误诊 一般情况腺体表现腺外表现免疫学异常 男 女 1 11 2年龄 47 8 10 9岁 6 75岁 发病率 0 3 AutoimmunityReviews Volume14 Issue8 2015 670 679 诊断平均年龄 AutoimmunityReviews Volume14 Issue8 2015 670 679 一般情况腺体表现腺外表现免疫学异常 皮肤 汗腺眼 泪腺 KCS消化道 1 口腔 唾液腺 2 胃肠 萎缩性胃炎 肠炎 3 胰腺 4 肝胆呼吸道 干燥性鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 反复感染 慢支 支扩 泌尿生殖系 1 肾小管 低血K 软瘫 RTA 骨软化 结石 2 膀胱输尿管 3 干燥性外阴阴道炎 并发症 皮肤 汗腺眼 泪腺 KCS消化道 1 口腔 唾液腺 2 胃肠 萎缩性胃炎 肠炎 3 胰腺 4 肝胆呼吸道 干燥性鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 反复感染 慢支 支扩 泌尿生殖系 1 肾小管 低血K 软瘫 RTA 骨软化 结石 2 膀胱输尿管 3 干燥性外阴阴道炎 6LSGs 85foci 35mm2 LFS 10foci 4mm2 Estimatebiopsysectionareafromglanddiameter GlandDiameterGlandsectionarea1 0mm 1mm21 5mm 2mm22 0mm 3mm22 5mm 5mm23 0mm 7mm2 关于唇腺病理的诊断 1 正常2 非特异性慢性唾液腺炎3 慢性硬化性唾液腺炎4 肉芽肿性炎症 如 结节病TB等 5 灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎 FLS 如SS 灶性指数 0to10foci 4mm2 ifconfluent12 生发中心形成导管增生肥大 硬化性唾液腺炎sclerosingchronicsialadenitis scs 为NSCS进展期间质纤维化多种炎症细胞腺体萎缩明显 灶性指数 FS 分级反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度 FS 0 nolymphocyticinfiltrationFS 1 lessthen1fociper4mm2 0 FS 1 FS 2 lessthen2fociper4mm2 1 FS 2 FS 3 twoormorefociper4mm2 FS 2 ArthritisResTher 2005 7 2 R343 8 非特异性慢性唾液腺炎 Nonspecificchronicsialadenitis NSCS 的组织学特征 腺泡萎缩间质纤维化导管扩张管腔有浓厚的粘液散在 灶性淋巴细胞浸润淋巴细胞浆细胞其他巨噬细胞等灶性指数和炎症严重程度无相关性 正常唇腺 正常唇腺组织 HE 唇腺 细胞浸润 唇腺 B细胞阳性 唇腺 PanT HE 唇腺 空泡样变 唾腺导管IP 10阳性 唇腺组织IP 10阳性 箭头 唇腺组织TNF 腮腺淋巴细胞灶 泪腺 PanT PBC与SS 均在中年女性多见二者相互高伴发率均主要累及腺体上皮的自身免疫病均可伴发其它自身免疫病 SS肝脏 淋巴细胞浸润 pSS pSSPBC 80 PBC合并SS 国外 50 PBC合并SS 国内 至少20 的SS合并PBC PBC与SS 抗体谱不同单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高 且以IgG升高为主 而单纯PBC患者则以IgM升高为主治疗反应不同 自身抗体谱异常 一般情况腺体表现腺外表现免疫学异常 皮肤 汗腺眼 泪腺 KCS消化道 1 口腔 唾液腺 2 胃肠 萎缩性胃炎 肠炎 3 胰腺 4 肝胆呼吸道 干燥性鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 反复感染 慢支 支扩 泌尿生殖系 1 肾小管 低血K 软瘫 RTA 骨软化 结石 2 膀胱输尿管 3 干燥性外阴阴道炎 pSS的皮肤粘膜病变 阳性率 紫癜15雷诺现象13结节红斑5口 外阴溃疡9 SS高球蛋白血症的皮疹 SS的关节肌肉病变 乏力90 关节痛 肿75 合并RA不少见肌炎6 合并血管炎 合并RA SS RA SS的胃肠道病变 萎缩性胃炎70 低胃酸36 胃酸缺乏14 小肠吸收功能低下20 胰腺外分泌功能低下9 15 SS的肝脏和胰腺病变 肝脏慢性活动性肝炎肝硬变非特异性病变胰腺炎 SS 肝脏 SS肝脏 淋巴细胞浸润 SS肾脏损害 肾小管酸中毒31 4 周期性低钾性麻痹20 7 肾结石 肾性软骨病 肾钙化4 0 亚临床型55 6 5 9 近端肾小管损害15 0 肾性糖尿0 1 氨基酸尿15 0 肾性尿崩13 3 2微球蛋白尿85 7 肾小球肾炎1 3 肾钙化 SS 肾结石 SS SS肾结石 RTACT示肾结石 SS 肾间质淋巴细胞浸润 SS肺特点 间质病变肺纤维化多发性肺大泡肺动脉高压 SS 肺间质纤维化 纤维性肺泡炎 肺间质病变合并多发性肺大泡 肺动脉高压 SS的血液系统改变 阳性率 血小板减少14白细胞减少18贫血27 SS神经系统病变 临床表现例数中枢神经5偏瘫1癫痫1偏盲2多发硬化样1精神症状1颅神经炎1周围神经5中枢 周围神经3 CNS SS的发病时间 表II 干燥综合征中枢神经系统病变发病率 CNS SS的临床表现 CNS SS多隐匿起病 少部分患者呈急性或亚急性起病 部分SS患者以中枢神经系统损害为首发表现CNS SS临床表现多样 病变主要累及脑和脊髓CNS SS的发生不一定伴有pSS的活动 CNS症状可发生在pSS发病的任何时期脊髓受累多见 合并周围神经病变多见 表III CNS SS的临床表现 脑损害 11例反复发作性的头晕 头痛 6例构音障碍 1例认知障碍 1例癫痫 2例无菌性脑膜炎 1例脊髓病变 6例双下肢麻木无力尿潴留 CNS SS的临床表现 CNS SS患者的MRI表现 MRI检查异常11例 占64 7 脑白质脱髓鞘病变 4例脑缺血病变 2例灰质病变 1例胸髓脱髓鞘病变 2例脊髓空洞症 2例 表I CNS SS的MRI表现 CNS SS患者的脑脊液检查结果 CNS SS的免疫指标结果 ANA 抗SSA 抗SSB抗体阳性率分别为94 1 16 17 76 5 13 17 和47 1 8 17 抗Sm 抗dsDNA 抗rRNP抗体均阴性高球蛋白血症的发生率为46 2 6 13 CNS SS患者的影像学表现 MRI是诊断CNS SS敏感性较高的检查 比头颅CT敏感MRI无特征性表现 最常见表现为位于皮层下和脑室旁白质的多发小灶性T2信号增高影MRI可表现为梗塞 缺血 水肿和脱髓鞘病变等 其中脱髓鞘病变最常见 CNS SS患者的脑脊液检查 脑脊液常表现为淋巴细胞增多 蛋白增高和压力增高 多为轻度增高 糖和氯化物结果正常脑脊液异常10例 占58 8 其中蛋白增高最多见 占52 9 CNS SS与自身抗体的相关性 抗SSA抗体可能与中枢神经系统病变发病及病情严重程度有关抗SSA抗体阳性患者较阴性患者中枢神经病变更加严重和广泛CNS SS的神经系统表现和其他多种抗体均无相关性 表IV CNS SS与系统性红斑狼疮中枢损害的鉴别 SS头颅CT示脑梗塞 枕部病变 pSS免疫学特点 高球蛋白血症 血沉增快 自身抗体 抗SSA SSB RF ACA 其它 抗RNP 抗 dsDNA 偶见 抗 fodrin组织中大量淋巴细胞聚集 Fodrin抗体敏感性 Haneji 1997 IB 法 Witte 2000 ELISA Nordmark 2003 RIA Zhao 2004 E LISA pSS 95 79 29 51 5 sSS 63 21 50 0 CTD 47 35 0 nonCTD 0 11 3 a Fodri n 细胞骨骼蛋白a链片段 预后良好死亡原因纤维性肺泡炎肺动脉高压恶性淋巴细胞增殖肾功能衰竭中枢神经病变 肺间质病变合并多发性肺大泡 全身性症状乏力突出发热低热为主 偶在活动性时呈高热抑郁较其他CTD为多 干燥综合征并发肿瘤 淋巴系统肿瘤腺体 淋巴结持续肿大 质地变硬高球血症 低球血症多克隆 寡克隆 单克隆抗体转阴 部分内分泌腺病变 主要为柱状上皮 甲状腺卵巢脑垂体高 球蛋白血症及相关临床表现所有SLE的临床表现 一般情况腺体表现腺外表现免疫学异常 类风湿因子72 抗核抗体92 抗SSA80 抗SSB40 抗线粒体20 抗甲状腺抗体50 抗唾腺管抗体30 抗着丝点抗体12 抗 Fodrin抗体敏感性 Haneji 1997 IB 法 Witte 2000 ELISA Nordmark 2003 RIA Zhao He 2004 2003 E LISA pSS 95 79 29 51 5 sSS 63 21 50 0 40 0 CTD 47 35 0 normal 0 11 3 a Fodri n 细胞骨骼蛋白a链片段 ELISA 73 0 3 8 SLE19 5RA29 5 唾液腺超声检查可用于诊断PSS 唾液腺超声检查可用于诊断PSS 超声分级 0级 超声下腺体结构正常均匀1级 小的低回声区不伴有回声带2级 多个6mm低回声区或多条钙化带 腺体结构 低回声或高回声 评分是重要的诊断标准 唾液流率 1 5 Schirmer 1 5 唾液腺活检 3 SSA SSB 45 唾液腺超声 2 5 唾液流率 1 5 Schirmer 1 5 唾液腺活检 3 SSA SSB 45 唾液腺超声 2 5 无差别 超声评分越高 诊断PSS可靠性越高 腺体结构 低回声或高回声 评分是重要的诊断标准 原发性干燥综合征的诊断和分类标准 SS诊断标准的发展史 哥本哈根1975日本1984希腊1986美国加州1986欧盟 第一次 1993 中国1993欧盟 第二次 1996日本 第二次 1997US UE2001国际2002 2002年修订的干燥综合征国际分类 诊断 标准 RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj gren sSyndrome 2002 I 口腔症状 3项中有1项或1项以上1 每日感口干持续3个月以上 2 成年后腮腺反复或持续肿大 3 吞咽干性食物时需用水帮助 II 眼部症状 3项中有1项或1项以上1 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3 每日需用人工泪液3次或3次以上 III 眼部体征 下述检查任1项或1项以上阳性1 Schirmer试验 5mm 5分 2 角膜染色 4vanBijsterveld计分法 IV 组织学检查 下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 V 唾液腺受损 下述检查任1项或1项以上阳性 1 唾液流率 1 5ml 15分 2 腮腺造影 3 唾液腺同位素检查 VI 自身抗体 抗SSA或抗SSB 双扩散法 表1干燥综合征分类标准的项目 表2上述项目的具体分类1 原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下 有下述2条则可诊断 a 符合表1条目中4条或4条以上 但必须含有条目IV 组织学检查 和条目VI 自身抗体 b 条目III IV V VI4条任3条阳性 2 继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病 如任一结缔组织病 符合表1条目I和II中任1条 同时符合条目III IV V中任2条 3 必须除外 颈头面部放疗史 丙肝病毒感染 AIDS 淋巴瘤 结节病 GVH病 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 干燥综合征国际分类 诊断 标准的敏感性和特异性 敏感性 特异性 组A n 213 88 397 8组B n 117 84 697 8总体87 097 8组A 进行唇腺活检的病人组B 未行唇腺活检的病人 慢性进展性自身免疫病 主要累及外分泌腺淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下 外分泌腺病 相对特异的自身抗体 抗SSA SSB两处以上外分泌腺损伤并功能低下小唇腺活检 灶性淋巴细胞侵润自身抗体 抗SSA SSB 定义 ACR2012 1 抗SSA Ro和 或 抗SSB La阳性或 RF阳性和ANA 1 320 2 唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎 其灶性指数 1个淋巴细胞灶 4mm2 3 干燥性角膜炎 眼染色评分 3分 假设该个体目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年里没有做过角膜手术或者眼睑整容手术 因为有临床特征的重叠或干扰准则检验 任何预先诊断满足下列条件的将排除在干燥综合征研究或治疗试验之外 头部和颈部放射治疗史丙型肝炎病毒感染获得性免疫缺陷综合征结节病淀粉样变性移植物抗宿主病IgG4相关性疾病备注 1 4mm2腺体面积 50个淋巴细胞为1个灶 每4mm2的灶的数量即为灶性指数 FocusScore FS 12个灶 4mm2为FS的最高限 2 眼染色评分 OSS 是一个0 6得分的角膜荧光素染色和0 3分的鼻