山东龙辉起重机械有限公司“11.20”物体打击伤亡事故调查报告

山东龙辉起重机械有限公司山东龙辉起重机械有限公司 11 2011 20 物体打击伤亡事故调查报物体打击伤亡事故调查报 告告 2018 年 11 月 20 日 在海南老城经济开发区马村电厂老厂 码头发生一起物体打击伤亡事故 造成山东龙辉起重机械有限 公司马村电厂维修项目部一名工人死亡 接到事故报告后 澄 迈县委 县政府以及有关部门高度重视 指派有关人员第一时 间赶到现场开展应急处置工作 随后 县政府依据 生产安全 事故报告调查处理条例 国务院第 493 号令 的规定 成立 由县安监局牵头 县公安局 县监察委 县总工会 县工信局 海南老城经济开发区安监局等部门和单位组成事故调查组 对 该起事故依法依规进行调查 现将调查结果报告如下 一 事故单位基本情况 山东龙辉起重机械有限公司 公司统一社会信用代码 913709827823133856 法人代表 和西云 身份证号经济类型 有限责任公司 自然人投 资或控股 公司住所 山东省新泰市羊流工业园 成立注册 时间 2005 年 11 月 08 日 营业期限 2005 年 11 月 08 日至 2035 年 11 月 08 日 主要经营范围 起重机械制造 安装 维 修 销售等 安全生产许可证 编号 鲁 jz 安许证字 2017 170030 有效期 2017 年 02 月 10 日至 2020 年 02 月 10 日 山东龙辉起重机械有限公司和马村电厂签订长期机械维修 业务 并在马村电厂设立维修项目部 项目经理 徐胜军 身 份证号 37098219741216337 安全生产资格证书编号 第 18046071000343 号 二 事故发生经过及救援情况 2018 年 11 月 20 日 13 时 30 分许 山东起重机械有限公司 马村电厂维修项目部 以下简称 项目部 员工王小山和王丽 宁 王小山妻子 一起进入马村电厂后 王小山去电厂职工之 家取三轮电动车 然后骑车接送王丽宁到电厂外包楼楼下后 就骑车往新厂码头方向去 随后 王丽宁也上了三楼项目部办 公室 14 时 13 分 维修班长徐学涛打电话给王小山说 新厂码 头 2 号卸船机喷淋系统不出水 你过来处理一下 他回答说 好 好 但后来一直没有过去 17 时 20 分王丽宁在燃运微信 群内看到工友白正林发微信说在加班处理卸船机喷淋系统故障 以为王小山也和他们一起加班 17 时 25 分就自己下班回厂外 宿舍了 18 时 50 分 王丽宁没看到王小山回家 于 18 时 57 分 19 时 08 分两次拨打王小山的手机 王小山都没接听 19 时 09 分王丽宁拨打工友白正林的手机问 王小山是否和你们 一起工作 白正林说 下午王小山都没有和我们在一起 19 时 10 分 王丽宁再给王小山打电话 还是没人接听 19 时 12 分打电话给王吉雄 王小山弟弟 叫他一起去找王小山 接 着王丽宁和王吉雄一起骑电动车进电厂找王小山 到了老厂码 头她喊 王小山 王小山 喊了几声没人回答 再次打他电 话还是不接听 后来在老厂码头 3 号门机下面看到王小山的电 动车 她 他 们两人一同上到 3 号门机寻找 在 3 号门机顶 层的 plc 控制室里看到变频器箱柜 约 2 米高 200 公斤重 把王小山压倒在地板上 他的胸部被箱柜压住 右手腕受伤 鼻孔处有出血 王丽宁马上打电话给吕光强 花王友和其他工 友 叫他们赶来救援 工友花王友先赶到就和王吉雄一起搬开 变频器箱柜 把王小山抬到控制室外平台上 之后白正林和其 他几个工友相继赶到 大家一起把王小山抬到 3 号门机底下码 头地面上 然后用电厂的皮卡车送往马村卫生院 路上随送的 电厂医务室的医生在车上对王小山做心肺复苏和人工呼吸抢救 19 时 59 分到达马村卫生院后 卫生院医护人员继续进行抢救 21 时许 海南农垦医院 120 急救车到达马村卫生院 医护人员 对王小山抢救了 1 个多小时后于 2018 年 11 月 21 日零时许宣布 抢救无效死亡 21 时许 项目经理徐胜军电话向马村电厂和澄迈 110 报告 该事故 接到事故报告后 澄迈县公安马村边防派出所 澄迈 县公安局刑警大队 澄迈县安监局 海南老城经济开发区安监 局的领导和工作人员第一时间赶到事故现场进行勘察取证 开 展初步调查工作 马村电厂的有关领导和人员也第一时间赶到 现场 对现场进行保护警戒 并配合有关部门做好事故的处置 工作 三 事故造成的人员伤害和经济损失 1 该起事故造成一人死亡 死者王小山 男 汉族 1991 年 3 月 10 日出生 海南省临高县东英镇文连村委会水邱村人 身份证号 4600281991103106872 属山东龙辉起重机械有限公 司马村电厂维修项目部工人 2 该起事故造成直接经济损失 80 万元人民币 四 事故原因分析 一 直接原因 王小山在拆除 3 号门机变频器箱柜时 被箱柜倒塌打压致使胸部等多处受伤未被及时抢救而死亡 二 间接原因 1 王小山安全意识淡薄 违反马村电厂作业票管理规定和 公司施工作业管理规定 在未经开具工作票 未经项目部安排 工作任务的情况下个人擅自进 3 号门机 plc 控制室拆除变频器 箱柜 被变频器箱柜倒塌打压致使胸部等多处受伤并未得到及 时抢救而死亡 是发生该起事故的主要原因 2 山东龙辉起重机械有限公司马村电厂维修项目部对维修 作业人员的安全管理和安全教育工作不够 工人安全意识淡薄 未按规定开具工作票和未经项目部安排工作任务的情况下 个 人冒险进入特种设备 门机 进行拆除部件 造成事故发生 五 事故性质认定 事故调查组坚持实事求是 尊重科学的原则对该起事故现 场勘查取证 查阅调取相关档案资料 询问相关人员并进行科 学 客观的分析研究 认定该起事故是一起意外伤亡事故 六 对事故处理建议 1 山东龙辉起重机械有限公司对该起事故承担相应的民事 责任 负责和死者家属协商处理死者安葬 补偿等事宜 双方 已通过协商处理完毕 2 建议澄迈县安监局从国家应急管理部 安全生产综合统 计信息直报系统 中核销该起事故 七 事故防范措施 1 山东龙辉起重机械有限公司和马村电厂要加强对员工的 安全教育培训和