方剂学-39-邓中甲

方剂学 39 邓中甲 吴茱萸汤病机与证候分析肝胃虚寒浊阴上逆阴虚失温畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按阳虚失化水湿停聚浊阴随胃气上逆干呕吐涎沫 阻于胸膈胸膈满闷 浊阴循肝经上犯颠顶头痛脾不升清下利舌淡、苔白滑，脉沉弦或迟 上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。吴茱萸汤出在伤寒论，它有三条，(1)阳明病，食谷欲呕。阳明中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸。(2)中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个是中焦虚寒的共同特点。(3)阳虚失温的胃寒肢冷，也是一个共同特点。吴茱萸汤中焦虚寒的一些基本特点。但它偏重于浊阴之气上逆。所以作为阳明病的，涉及到胃气虚寒。食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒。 厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆，吐涎沫，干呕，吐涎沫，循肝经到颠顶，浊阴之气，可以头痛干呕，吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气，循经上逆造成的。所以这个方也常用于头痛。 比较不好理解的是，少阴病，手足逆冷烦燥欲死，吴茱萸汤主之。手足逆冷它当然还不是厥逆。因为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦燥欲死从来在多数的解释，是认为头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种症状出现，伴见心烦。也有些解释阴寒内盛以后出现阴。所以这个证候分析并不统一。但是这三经的病理，浊阴之气上逆，肝胃之气的上逆，是共同的。治法需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。 我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴偏里还是作为一种鉴别诊断。和少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断，因为作为少阴病心肾阳虚为主的。这个方从它的主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。 从少阴、厥阴、阳明这三条，它浊阴上腻的共同点还是说得通的。所以归纳气来，吴茱萸汤的病机特点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆。胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和。肝是浊阴之气，循肝经上逆，表现在头痛，干呕，吐涎沫。 治法温肝暖胃，降逆止呕 由于室内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合。同时突出用药反应在降逆止呕上。 方义分析君吴茱萸温胃暖肝行气止痛降逆止呕臣人参益气健脾佐生姜温胃祛寒降逆止呕宣散水气大枣益气健脾 吴茱萸是辛热的，能归肝经，肾经，脾胃经。所以它有温肝作用。既能温肝，又能疏肝。既有温胃作用，又能降逆。所以它对肝胃虚寒的寒，能温肝胃祛寒。主要祛里寒。 胃气上逆，肝经浊阴之气上逆，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用。通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行。解除吐涎沫、头痛。 人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜大枣结合起来，有调和脾胃，调和气血的作用。 生姜在这方里，用量最大，用到六两，是集中体现了吴茱萸汤有较大的降逆作用，特别降逆止呕，吴萸生姜相配，降逆止呕力量很强。这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里，吴茱萸生姜的组合，再联系到后来，后面的当归四逆汤，常用的一个加减方。当归四逆加吴萸生姜。它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。吴萸生姜搬到那个方里，那个方马上又温经寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面的。这也可以体会到，这两个药一个结合产生的协同作用。 吴茱萸汤虽然药味不多，但温肝暖胃作用很好。特别在降逆止呕方面。临床上用于头痛、呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报导很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析，包括治法。 前面三个方，体现了个各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种基础病机，基础见证。针对中浆虚寒，比较标准的。小建中汤，是中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足。同时脏腑上在中焦脾胃的基础上，涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒，阴血不足，肝脾不和，这种脘腹疼痛，喜温喜按。疼痛有时可以拘急疼痛，这个方面为主。它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气。它标准温补结合。这吴茱萸汤体现了温中补虚，降逆止呕。它侧重点不同。 临床使用辨证要点颠顶头痛，半夜转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。 食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。 疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温，吐涎沫，这是它主要证治要点。食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，这是描述它的中焦虚寒，胃气上逆。主要是这两个呕吐，以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。 随证加减呕吐甚者加半夏，陈皮，砂仁。(增加和胃降逆作用) 头痛剧者加川芎。 虚寒重者加干姜，小茴。 这类厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好。这里还要加一些虫类的通络药。虫类的祛方散寒通络的药。干姜，小茴，吴茱萸汤加一些治下焦的，也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。 使用注意胃热呕吐，阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。因为吴茱萸汤大辛大热。 温里剂 回阳救逆 阳衰 病位：心肾 特征：四逆 + 神衰欲寐，脉微 心肾阳虚治法： 温里回阳附子、干姜 益气补益人参、甘草 主要体现心肾阳虚。特征按照伤寒论上少阴病的提纲，脉微细，但欲寐，这是围绕心神，而心主血脉展开的基本见证。肾阳不足使全身热力来源减退，所以四肢厥逆为主要特点。这是回阳救逆方。它作为主证当中构成的一些主要部分。它的病位和临床表现特征。 常用治法还是温补结合。这里介绍了附子、干姜的温阳，人参、甘草的补气，温补结合。 四逆汤 (基础方，代表方)病机与证候分析心肾阳衰厥逆证阳衰失温四肢厥逆，恶寒蜷卧心阳衰微，神失所养神衰欲寐肾虚及脾，火不生土下利清谷寒凝气滞，升降失常呕吐、腹中冷痛舌脉舌淡苔白，脉微细 心肾阳衰厥逆证，简称阳虚厥逆。阳虚厥逆的主治证候分析，有两个大的归类，或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重的一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展，也可以到心肾阳虚。或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况，在一种阳气短期内急剧消亡时，也可能出现。但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲，心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现，应该说仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，道心肾阳虚阶段，还是会存在。但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒，脾阳不足，发展到脾肾阳虚的表现。这是一个方面。 第二个方面，心肾的特征，我们刚才说了，脉微细，但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期，这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到了后期，一种对外反应表情比较淡漠，看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。这个说明阳虚以后不能温养心神。阳气精则养神，柔则养筋。心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉像出现微细的脉。作为肾阳不足热力来源减退，做基本的是四肢厥逆,，冷过肘、膝。四肢厥逆，恶寒蜷卧，这是阳虚失温。达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见证。临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘，下面的膝，都温暖不过来。这个用词来区别，四肢不温，四肢清冷这个表现。 治法回阳救逆 达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了。所以治法要回阳救逆。回阳救逆就是挽回阳气。相当于极度虚衰这种特点。 方义分析君附子温壮元阳回阳救逆臣干姜温中祛寒助阳通脉佐甘草益气补中缓和姜附的辛烈调和药性，使作用持久 方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子这里张仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了后世医家的讨论，认为这方里应该用生附子还是熟附子。熟附子柔和，毒性较小。古人不叫它毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥，生附子药效发挥快，说它斩关夺寨，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。 至于干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地这种特点。两个联合，回阳救逆作用就很强。温里回阳力量很大。在讨论文献上，多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后，会缓和他的烈性。但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳，回阳救逆力量较强。是有这个看法。 附子、干姜相须，是这方里的一个主体结构。还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药。这又是一种说法。这还是在方论讨论当中。包括柯韵伯这些在内的好几位医家都这样看法。认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别附子干姜和甘草同用以后，甘草在其中对它稳定的化生阳气，认为很重要。甘草多数看法是佐药。它补气，体现了附子干姜配甘草，内生之寒，温补结合。调和药性，使作用持久，适合于慢性病持久服用。 近来附子的用量，也有很多讨论，从古代也有这个讨论。有些人用四逆汤，有的经验报导，附子最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多。应该初起从小剂量开始，逐渐增加。有的参考书说从6克开始。逐渐增加。这个用的也就是一种渐进当中，观察它的反应。过去人们像用缓治法，像肾气丸的运用也是，尽管附子桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食。摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始，逐渐增加。我们临床上，四逆汤这种结构也经常用。这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用，这些相关方法，但除了量上控制以外，炮制，煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意。煎法，过去都讲究先煎，这些年来应该说，附子的炮制加工，对它控制毒副作用，起很大作用。一般来讲，临床上炮制以后的，先煎时间不必像过去，有的说到两个、四个小时。都不用这么长时间了。我在临床一般都是先煎，量大长一点，半小时，量小，你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说，现在炮制的附子，他不先熬，应该说先煎更保险一点。特别像和甘草这类同煎，从现在实验证明，可以缓和它的峻烈之性。 这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子运用当中，你要看用生附子，还是熟附子有关，用量也有关。对于它烈性的控制。生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，减缓它的温燥。 配伍特点心脾肾兼顾以温补心肾阳气为主，温阳与补气结合而使先后天互生。 辨证要点(基本表现的阳虚）四肢厥逆，（心阳不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。 回阳救逆的基础方。 附方：通脉四逆汤组成四逆汤倍干姜，附子适当加量。 功用破阴回阳，通达内外。 主治 心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，或吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲厥者，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。 附方，通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例，也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反应的这种四逆汤证，本身是里寒，四肢厥逆，恶寒蜷卧，可以下利清谷，这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒，其人面色赤，是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种表现有，但很多表现的为一种烦燥，局部面红，特别精神上一种烦燥，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的。这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜势守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候，特别重视干姜。是和这种守而不走的特点有关。 运用这方叫通脉四逆汤，运用的时候，利用反佐方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤。这是四逆汤附方，很有代表性的一个方。 附方：四逆加人参汤组成四逆汤加人参。 功用回阳救逆，益气固脱。 主治心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。 历来有一种看法，像柯韵伯伤寒来苏集的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说伤寒论上有些方，是传抄当中抄掉了。他用来作为根据。他说茯苓四逆汤里就有人参。但是做为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，说明四逆汤里头没有人参，需要用他才加。针对这个说法，也有医家认为，桂枝加桂汤，不是本来就有桂枝，又加了桂吗？四逆加人参，可以是四逆汤里本来有人参，又加人参。心肾阳虚更重了，增加补的力量。但多数人认为四逆汤本身里边，原方没有人参。所以阳气虚衰重了，防止它的气脱而加人参。 所以它组成是四逆汤加人参。功用在回阳救逆基础上，增加益气固脱的力量。所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。本来下利止了，应该说阳气来复，其它四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在。那说明它不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说，阳虚达到阴液也不足了。更重了。在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。 附方：白通汤组成葱白四茎，干姜一两，（生）附子一枚。 功用破阴回阳，贯通上下。 主治 心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者，若利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。 白通汤是比较有名的四逆汤加减方剂。这个特点里面是加了葱白，没有用甘草。它用于戴阳证。功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思。贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛，格阳于上，出现戴阳证。出现心烦，阴盛戴阳面赤，在原有的四逆汤证基础上，手足厥逆，下利脉微，这个基础上，厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿。用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。 甘草，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。 这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳，白通汤是阴盛戴阳证。 附方：参附汤组成人参四钱，附子炮三钱，用水煎服。阳气脱陷者，倍用之。 功用益气回阳救脱。 主治阳气暴脱证，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。 参附汤是常用方，这种基本的配伍结构，要了解它配伍的含义。首先一个前提，用在参附汤里的附子、人参量都较大。特别人参有独参汤，独参汤是益气救脱的。加了附子以后就益气回阳救脱。独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱，大失血形成气随血脱。参附汤针对的是阳随阴脱，大汗、大吐、大下。这类引起的阴液损伤，阳无所附，阳随阴脱这种特点。所以参附汤的主治，由两部分构成。一部分气脱证，气脱反映出呼吸微弱，脉微欲绝。那是现在相当于呼吸、心跳，心肺功能的衰竭，因为做为气来讲，上出喉咙司呼吸，宗气贯注于心脉要行气血，气要脱了，呼吸微弱了。气血靠心气推动，脉微欲绝，这体现出典型的气脱证，当然气脱其它方面还可