泌尿外科腹腔镜手术护理.doc

泌尿外科腹腔镜手术护理【摘要】腹腔镜手术已涉及到泌尿及男性生殖外科的各个方面, 并基本取代传统的泌尿外科开放性手术, 已被公认为现代微创技术的代表。相对于开放性手术, 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势。同时，对泌尿外科腹腔镜手术护理也提出了更高的要求，现针对术前护理、术后护理、并发症护理、出院指导以及泌尿外科腹腔镜技术对护理工作的积极影响作一综述。20 世纪 90 年代初期泌尿外科医生应用腹腔镜只能进行一些简单的手术, 如精索静脉高位结扎、腹腔隐睾探查切除及睾丸固定、肾囊肿去除等1。但近十几年腹腔镜在泌尿外科大型手术中得到广泛应用, 如肾癌根治、膀胱全切、肾上腺肿瘤切除及前列腺癌根治术等。腹腔镜手术由腹腔发展为腹膜后操作, 具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优点。后腹腔镜已被用于许多泌尿外科手术，作为一种侵袭性小的手术方式，其优点也日渐显露2。因腹腔镜手术是一种新开展的术式，患者及家属对其不太了解，使他们存在一定的恐惧心理，尤其是在初始阶段，后腹腔镜手术是欠成熟而具有较大风险，同时存在着泌尿外科腹腔镜手术所特有的一些并发症。所以做好手术前后病人的护理工作，将更有利于后腹腔镜手术的开展3。1. 腹腔镜手术前的护理1.1对护理人员的要求腹腔镜手术是新近开展的手术方式。泌尿外科护士应参观相应手术, 全面学习手术过程, 增加腹腔镜手术理论知识, 了解泌尿外科腹腔镜手术各项术前准备、麻醉方法和手术过程, 掌握好护理要点及术后常见并发症的病因、临床表现及常规处理措施, 及时观察病情变化, 以便术后实施针对性护理4。1.2心理护理腹腔镜是近几年新开展的一种新技术, 尚有大部分患者对腹腔镜手术缺乏了解, 还存在着不同程度的恐惧心理。护士在了解病情的基础上, 向患者及家属讲明腹腔镜手术的特点、手术过程、手术所需时间及预见性症状, 介绍本院手术的优点及开展情况, 请手术成功的患者现身说教, 使患者消除疑虑、恐惧心理5, 6。1.3健康宣教健康知识宣教应贯穿于整个治疗护理过程中。重点做好入院介绍及详细入院评估, 讲解各项检查的目的及检查前后应注意的事项, 术前准备的注意事项, 手术前后治疗用药的目的及注意事项。通过健康知识教育, 使患者对疾病及手术方式均有所了解, 消除其恐惧心理, 增强对疾病康复的信心, 使患者在治疗中由被动变主动, 积极配合治疗和手术5。1.4术前准备1.4.1全面评估患者全身情况 患者入院后应全面收集资料, 评估患者情况, 协助患者完成各项检查, 有心血管疾病的患者应观察心率、脉搏、血压, 有问题者给予相应治疗。对呼吸系统疾患的患者, 术前予间断性低流量吸氧是提高血氧饱和度的有效措施, 可将其功能调节至最佳状态; 糖尿病患者应调整血糖接近正常水平; 肾上腺手术患者术前降压扩容是关键, 术前输入足量的晶体、胶体或全血, 以防止术中或术后低血压, 而且可预防术中因血容量不足而大量快速扩容可能造成的心力衰竭和肺水肿,密切观察血压变化, 尽可能将血压稳定在 150130/90 80 mmHg; 嗜铬细胞瘤患者术前应用酚苄明、心得安以控制血压、纠正心律失常, 一般用药 10 14d; 对原发性醛固酮增多症者, 应充分认识其高血容量性高血压和潴钠性低血钾的病理生理特点, 术前应注意调整血钾及控制高血压; 在用药知识的宣教中, 强调术前遵医嘱服用降压药物的重要性, 切不可随便自主停药或间断用药, 术前晚也应照常服用降压药, 以免发生不合理用药所致的高血压危象7。1.4.2皮肤准备 腹腔入路手术应注意脐部及会阴部的清洁消毒, 尤其是脐部, 手术前指导患者用肥皂水反复清洗脐部, 然后用 0. 5% 碘伏棉球清除脐窝污垢并消毒数次, 腹膜后入路则按传统手术范围行皮肤准备。1.4.3胃肠道准备 腹膜后入路按全麻手术常规要求术前 12 h禁食、6 h禁水, 腹腔入路手术有致肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的危险, 术前 1 d宜进少渣饮食, 术前口服药物清洁肠道, 晚8点常规灌肠, 术晨留置胃管; 行腹腔镜前列腺癌根治术及全膀胱切除+尿道重建患者肠道准备要求高, 术前3 d即限制饮食, 术前 1 d口服药物清洁肠道, 晚八点清洁灌肠,术晨留置胃管8。2. 术后护理2.1 生命体征监测 腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成, 若术中二氧化碳吸收过量容易出现高碳酸血症, 血流动力学改变。因此, 术后应对患者进行动态心电监测及血氧饱和度测定, 密切监测生命体征变化; 术后严密观察患者呼吸情况, 必要时给予持续低流量吸氧, 根据血氧饱和度指导用氧; 嗜铬细胞瘤切除术后应严格监测中心静脉压, 根据中心静脉压来调整输液量和输液速度, 防止肾上腺危象的发生9。2.2保持呼吸道通畅 患者清醒前应采取去枕平卧位,头偏向一侧, 要注意及时清除患者气管内及口腔内分泌物, 防止误吸; 麻醉期已过, 血压平稳后可取半卧位; 定时给予翻身、叩背, 协助排痰, 积极预防肺部并发症。常规给予低流量间断吸氧, 随时监测血氧饱和度变化, 低于 90% 时应适当增加氧流量, 如无好转报告医生给予处理。2.3常规给予低流量间断吸氧，随时监测血氧饱和度变化，低于85%时应适当增加氧流量，如无好转报告医生给予处理。2.4引流管护理 腹腔镜术后一般放置引流管2 3 d, 应保持引流管通畅, 定时顺向挤压引流管,避免引流管扭曲、打折或堵塞; 注意观察引流液的量、颜色和性质; 当引流量每日少于 10 m l时即可拔管。胃肠蠕动恢复正常者即可拔除胃肠减压管; 肾上腺手术、肾囊肿等手术的导尿管可于术后 4 6 h拔除; 肾盂输尿管成形术、输尿管切开取石术的患者导尿管应在引流管拔出后 8 12 h拔除10。2.5卧位与饮食护理 麻醉未清醒时予去枕平卧位, 头偏向一侧, 麻醉清醒予平卧位, 术后 6 h血压平稳后可取半卧位, 2 3 d可下床活动。术后先禁食, 排气后即停胃肠减压予流质饮食, 次日可予给半流质饮食, 无特殊情况可予高热量、高维生素、高蛋白饮食, 乳糜尿肾蒂淋巴管结扎患者应予低脂饮食4。3. 并发症的护理随着腹腔镜在泌尿外科越来越广泛的使用及推行，因其在手术上较传统的开放手术具有切口小、损伤小、出血少、对机体干扰轻、术后恢复快等优点，正在逐步替代传统的开放手术，并得以推广。腹腔镜手术的并发症也相应增多，如何才能使并发症早期发现并及时处理，这要求及时病情观察及护理。早发现、早处理、这对手术的成功和促进患者早日康复起重要作7。3.1 气腹护理:腹腔镜手术需要 CO2建立人工气腹，需 CO2术中长时间高压灌注，术后有不同程度的酸中毒11。CO2刺激膈肌引起肩痛，压力过大可引起皮下气肿，严重者可至中隔气肿。本组患者术后有不同程度皮下气肿，以轻度为多，一般无需处理，1 3 d 基本吸收。术后要积极主动询问手术医生术中的情况，并密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、胸痛、呼吸频率及呼吸深度的改变，术后保持有效的低流量吸氧以提高氧分压，促进 CO2排出，病人清醒后鼓励病人深呼吸及有效咳嗽12。3.2术后继发出血:常因钛夹位置不佳或脱落，术中组织渗血及血管损伤所致。术后应严密观察血压、脉搏、心率变化，做好术后6 h 内每小时一次记录，24 h 内常规心电监护仪监测，注意观察 24 h 尿量、尿色，观察切口引流管通畅情况，是否有无堵塞、扭曲，观察引流液颜色变化、量的变化，如发现引流管有大量鲜红色液体流出或表现有血压下降、脉搏细、快，应及时向医生汇报并做处理，警惕大出血的发生13。3.3胃潴留:术后患者若出现腹胀、呕吐、应及时向医生汇报，尽快给予胃肠减压，腹腔镜手术中用钛夹或生物夹止血，患者剧烈呕吐有可能致使钛夹脱落而引起继发出血，因而术后应加强护理巡视，一旦发现应及时处理。手术后因麻醉药作用胃肠道蠕动功能受抑制，气体不能排出，易产生腹胀。术后患者活动减少，胃肠功能恢复慢，故护士应向患者说明勤翻身及早期活动的好处，协助翻身并鼓励主动翻身12。3.4脓肿及血肿形成:术中术后由于引流管引流不畅致使血液淤滞，可形成脓肿或血肿。护理中应注意保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压，并观察引流液的颜色、性状、量的变化，并观察患者有无发热、肿痛、腹部疼痛、有无压痛及反跳痛、肾区叩击痛等症状14。3.5尿漏:尿漏发生在肾盂输尿管切开取石术及肾盂成形术病例，由于腹腔镜缝合肾盂输尿管切口欠妥所致。术后要保持引流管通畅，注意观察引流液的性状及量的变化。保持尿管引流通畅，观察尿液的量、颜色的变化及患者有无发热，感染等情况。对于乳糜漏患者无需特殊处理，延长拔管的时间、禁食水、给予肠外营养多数可自愈，若仍不能愈合可局部向引流管中灌入甘露醇处理，保留 1 2 h 放出。3.6腹腔脏器损伤:腹腔镜视野较小，腹腔内肠管损伤是腹腔入路常见的并发症。因此术后护理应注意观察患者有无腹痛、腹胀、有无肛门排气等，一旦发现肠麻痹、腹膜炎体征，应立即告知医生查明原因，及时做出处理。如考虑术中有肠管损伤而未发现，应立即手术探查。3.7高碳酸血症 由于二氧化碳气腹后对循环呼吸等系统有一定的影响, 可出现一过性低氧血症, 严重时可发生肺栓塞或脑栓塞 15。术后保持呼吸道通畅, 严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状, 保持有效的低流量吸氧以提高氧分压, 促进二氧化碳排除。避免持续高浓度吸氧, 因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变浅变慢, 不利于二氧化碳排除。患者麻醉清醒后鼓励其深呼吸, 有效咳嗽。对有高碳酸血症患者应适当做过度通气, 加大潮气量, 增快呼吸频率, 必要时作手控通气, 如并发血压升高、心率增快, 应同时处理11。3.8皮下气肿 此为腹腔镜手术特有的并发症。腹腔镜手术需要二氧化碳建立人工气腹。二氧化碳易残留于人体疏松组织, 多发于胸腹部、阴囊等。局部表现为皮下扪及捻发音, 患者有肩背酸痛、胸腹胀痛等不适。可给予被动运动, 增加血液循环,一般不需特殊处理可自行缓解15。3.9心理护理:腹腔镜治疗是近几年开展的手术，患者对新技术，新疗法缺乏相关信息，多数患者存在恐惧心理，担心手术效果。此时护士应耐心说明，减轻患者的焦虑情绪，并耐心解释患者提出的各种疑问，消除其恐惧心理，并使患者积极配合治疗6。3.10出院指导 出院指导对腹腔镜手术患者也非常重要。虽然腹腔镜手术创伤小、患者恢复快、住院时间短, 但我们仍要做好该项工作, 以便巩固治疗成果: 腹腔镜术后 5 个月内限剧烈活动, 防钛夹脱落至继发性出血; 肾切除患者术后禁用肾毒性药物, 术后 1 月内复查腹部彩超和肾功能, 指导应因病制宜,肾脏肿瘤患者应嘱其做好后续治疗; 肾结核患者如果其他脏器仍有病灶, 还需要系统的抗结核治疗, 并定期复查肝功能, 如发现病情异常变化, 立即返院复诊。4. 泌尿外科腹腔镜技术对护理工作的积极影响相对开放手术而言, 术后病人的护理工作量和内容发生了明显改变, 把护士从开放手术后病人的繁重护理工作中解脱出来, 使她们有更多的时间为病人细致地做好康复指导等现代护理工作16。4. 1 预防褥疮的护理 一般腹腔镜手术后病人可采取自动体位, 6 小时后患者就可以下床开始做轻微的活动, 所以发生褥疮的几率几乎为 0, 预防褥疮的护理可以不再作为术后的重点护理内容。4. 2 尿管的护理 一般全麻过后就可以拔出尿管,病人自行排尿。不再需要像开放手术后病人至少保留尿管 1 3 天。4. 3 术后监护 腹腔镜手术对病人的创伤小, 手术时间较短, 术中出血少, 一般术后监护 1 天即可。4. 4 疼痛的护理 腹腔镜手术伤口很小, 病人多能耐受, 无需特殊的镇痛处理。4. 5 减少了静脉输液量 腹腔镜手术后次日病人482就可以恢复饮食水, 多不需再大量补液, 一般术后使用抗生素 3 5 天, 相对于开放手术输液量明显减少、用药周期明显缩短。4. 6 病人能积极配合治疗护理工作 因为手术创伤小、恢复快、痛苦小, 所以病人的心理精神状态良好, 生活可以很快自理, 能积极接受护士给予的健康指导如及早开始多饮水、营养饮食、下床活动等, 积极促进了病人的早日康复。4. 7 护士可以获得更多时间去为病人实施详细的健康教育和科学的心理护理等护理工作。5.总结 腹腔镜是近几年开展的新技术，其适应证几乎涵盖泌尿外科手术的各个方面，具有创伤小、病人恢复快、操作复杂、学习周期长等特点。对于初学者来说，容易出现并发症。通过对并发症发生原因的调查研究表明:腹腔镜术者的操作熟练程度与并发症发生率呈负相关，腹腔镜术后的密切观察，对防止并发症的出现是很重要的。为了减少并发症，应更好的对患者进行护理，充分了解手术步骤，对术后患者的护理做到心中有数。由于腹腔镜手术切口小而深，术后观察范围小，某些术后并发症与开放手术不尽相同，主要是术中不易发现，甚至一些严重的并发症在以后的重温录像中也很难发现证据。总之，腹腔镜术后对患者的观察尤为重要，需提高护士临床循证及观察新事物的能力，工作中细致谨慎，发现意外时及时采取措施，可及时发现并发症并及时治疗并发症，使患者能够预期康复。同时，腹腔镜技术的应用明显改善了病人围手术期的护理工作, 把护士从开放手术后病人繁重的基础生活护理工作中解脱出来, 使护士获得了更多的时间去做好诸如健康教育、心理护理等需要一定时间保证才能做好的护理工作, 所以说腹腔镜技术不仅对病人有利, 也对护理工作产生了积极的影响17。参考文献 1 杜林栋，郝刚跃. 泌尿外科腹腔镜手术的应用与发展J. 继续医学教育,2007(06):24-26. 2 程真平. 泌尿外科腹腔镜手术体会J. 临床合理用药杂志,2011(10):109. 3 丁萍. 泌尿外科腹腔镜围手术期护理进展J. 护理实践与研究,2009(10):106-108. 4 冯晓彤. 泌尿外科腹腔镜手术的护理体会J. 安徽卫生职业技术学院学报,2004(02):43-44. 5 健康教育在泌尿外科腹腔镜手术围手术期的应用C. 中国四川成都:2009. 6 彭秀晴，郭明珂，刘廷江，等. 加速康复外科理念在泌尿外科腹腔镜围术期护理中的应用J. 中国全科医学,2010(1