医院查对制度(参考).doc

医院查对制度(参考) 四子王旗人民医院手术室查对制度 一、目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。 二、定义医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中，执行查对制度的流程标准。 三、职责1.医务部负责制定和修订查对制度。 2.临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。 3.临床、医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。 4.医务部、护理部负责监督检查全院查对制度的执行。 5.主管院长负责监督检查医务部、护理部考核查对制度的执行。 四、程序1.医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。 2、各班医嘱经双人查对无误方可执行，主班护士和治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。 3、抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。 抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。 4、每周定期大核对（或重新）医嘱1次，医嘱需二人核对无误后方可执行。 护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。 二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”三查摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2、清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。 过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后，方可执行。 4、给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定并经过反复核对方可使用。 给予多种药物时，根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。 5、发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 7、严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。 3输血前查对制度 （1）查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。 （2）查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。 （3）输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。 （4）输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。 （5）及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。 4检验查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 （2）采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目；收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 5手术查对制度 （1）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。 （2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。 （3）术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 （4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。 （5）严格落实手术安全核查制度 （6）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。 术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。 （7）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。 （8）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。 （9）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。 6药剂科查对制度 （1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （2）药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 7放射科查对制度 （1）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 （2）诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。 （3）发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。 8供应室查对制度 （1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。 9超声科查对制度 （1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 （2）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、病房。 10病理科查对制度 （1）收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量； （2）检验时，查对检查目的、项目； （3）发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 11患者身份识别制度 （1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 （2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 （3）建立使用“腕带”作为识别标示的制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。 五、考核1.考核方法 （1）现场考核医务人员查对制度。 （2）患者和相关科室投诉2.考核周期 （1）临床科室主任、护士长每月对本科室考核一次，并进行反馈，上报医务部。 （2）医务科、护理部每月对全院考核一次，并进行反馈，上报主管院长。 （3）主管院长每月对医务科、护理部考核查对制度执行情况进行考核，并进行反馈。 六、罚则1.医务人员未严格执行查对制度，未造成后果