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心电图导联系统 北京大学人民医院王立群 1 一 导联的定义 心电图记录的是随心动周期变化的体表特定位置的电位差 为测定电位差并利用其描记产生心电波形而连接在人体的电极对称为导联 导联实指电极与心电图机的连接方式和描记方法 根据电子学测试原理 任何心电导联系统本质都是双极导联 构成导联的电极对可以直接由置于人体表面上任意两点的电极组成 也可以由数个电极组合成2个电极中的1个 2 二 常规12导联 标准导联 I II III 加压肢体导联 aVR aVL aVF 胸前导联 V1 V6 3 1 标准导联 I导联 左上肢与右上肢之间的电位差 LA RA 左上肢电极板连心电图机正极 右上肢连负极II导联 左下肢与右上肢之间的电位差 LL RA 左下肢电极板连心电图机正极 右上肢连负极III导联 左下肢与左上肢之间的电位差 LL LA 左下肢电极板连心电图机正极 左上肢连负极 4 1 标准导联 Einthoven法则 任一时刻 导联 导联 导联 LL RA LA RA LL LA 导联轴 某一导联正负电极之间假想的连线 接心电图机正极侧为正 接负极侧为负 5 Wilson 中心电端 把安放在右上肢 左上肢与左下肢的电极连通 为了消除皮肤阻力的干扰 在每根导线上各加上5000 的电阻 中心电端 WCT 的电压接近零 WCT RA LA LL 3 单极 肢体导联将探查电极分别置于右上肢 左上肢及左下肢 与心电图机的正极连接 负极与中心电端连接起来缺点 记录的波幅小 2 加压肢体导联 VR连接方法 6 Goldberger对 单极 肢体导联进行了改进 在描记某一肢体单极导联心电图时 就将那个肢体的导联与中心电端切断 称为加压 单极 肢体导联 即aVR aVL和aVF导联连接方式aVR 探查电极 右手腕内侧 中心电端 左手腕 左下肢aVL 探查电极 左手腕内侧 中心电端 右手腕 左下肢aVF 探查电极 左下肢 中心电端 左手腕 右手腕 2 加压肢体导联 7 改良后的Goldberger中心电端 aVR导联为 LA LL 2aVF导联为 RA LA 2aVL导联为 RA LL 2aVR导联为右上肢与改良Goldberger中心电端的电位差aVR RA LA LL 2 导联 导联 2aVL导联为左上肢与改良Goldberger中心电端的电位差aVL LA RA LL 2 导联 导联 2aVF导联为左下肢与改良Goldberger中心电端的电位差aVF LL RA LA 2 导联 导联 2在心动周期每一时刻 aVR aVL aVF 0 2 加压肢体导联 8 3 胸前导联 胸前导联测量的是各胸前电极与Wilson中心电端之间的电位差 Wilson中心电端以肢体电极为基础计算出一个新的参照电位 等于RA LA LL电极电位的平均值 即WCT RA LA LL 3 9 3 胸前导联 V1在胸骨右缘第4肋间V2在胸骨左缘第4肋间V3在V2和V4连接线的中点V4在左锁骨中线与第5肋间相交处V5在左腋前线V4水平处V6在左腋中线V4水平处 10 4 额面导联轴 Bailey六轴系统 aVR 将3个标准导联和3个加压肢体导联轴保持原有方向不变 角度不变而移至0点处 得到的辐射状几何图形 称为Bailey六轴系统 虚线负 实线正 11 4 额面导联轴 Cabrera排序法 右 左依次为 aVF aVR 及aVL导联 额面肢体导联反映的是额面 下壁 前侧壁及室间隔上部心电图变化 Cabrera排序法有助于心肌梗死的空间定位及计算额面电轴 Cabrera 或称有序 排序法按照解剖学渐进排列额面导联 使其类似于心前导联从V1到V6的顺序一样而更符合逻辑和次序 12 5 胸壁导联系统 胸前导联反映水平面的心电变化V1 V6反映室间隔 前壁 前侧壁的心电变化 13 Einthoven最初通过四个肢体电极定义了额面肢体导联 以右下肢电极作为电学参照可以改善共模抑制比消除不必要的噪音肢体导联的电极连接在手腕内侧和脚踝上 同时病人头下垫枕仰卧常规12导联的记录 1975年 AHA推荐4个肢体导联电极放在远离肩膀和臀部的远端 当时认为电极不一定必须放在手腕和脚腕处 但试验证明 电极放在肢体不同的部位可以形成不同的心电图 特别是电极放在左上肢时这种现象尤为明显电极沿着肢体放置的位置可以影响心电图的电压和间期 尤其是肢体导联 6 电极位置 14 6 电极位置 15 三 Mason Likar导联系统 做运动心电图和动态心电图时 将肢体导联电极放置在躯干部位可以减少由上 下肢体活动造成的噪音干扰 Mason Likar导联系统将上肢电极放在锁骨下窝中部到三角肌的插入部位 左下肢电极放在左腋前线上肋缘与髂嵴之间的中部 16 使用躯干电极位置记录的波形不同于标准12导联记录心电图 电极在身体位置不同影响心电图躯干电极无法提供标准的肢体导联 中心电端的失真变化会影响加压肢体导联和心前导联 常规心电图相比 Mason Likar导联系统对QRS波群形态的影响比复极更大 三 Mason Likar导联系统 17 注意事项 肢端电极放置在躯干所记录的心电图不能被用来与常规心电图相互交替使用进行连续比较 检查婴幼儿时必需评估肢体导联放置于躯干对心电波形振幅和间期的影响 使用躯干肢体导联记录的心电图必需清楚标明 新生儿和儿童中用躯干肢体导联记录的12导联心电图成年人中记录的动态心电图和运动心电图坐位和立位记录的心电图不等同于标准仰卧位心电图 18 四 扩展的导联 右胸导联 探查电极置于右侧胸壁 V3 V6对应部位 用V3R V6R表示 常用于右室肥大 扩大 右室梗死 右位心及心脏移位等 后胸导联 V7探查电极置于左腋后线 V8左肩胛线 V9后正中线 与V4同一水平 常用于左室肥大 心肌梗死或心脏移位 19 V1 V6 导联 探查电极分别置于V1 V6上一肋间 V1 V6 导联 探查电极分别置于V1 V6上二肋间 V1 V6 导联 探查电极分别置于V1 V6下一肋间 V1 V6 导联 探查电极分别置于V1 V6下二肋间 适用于心肌梗死 身躯高大 四 扩展的导联 20 五 简化的导联系统 应用数学原理从简化的导联系统可以构建一个人工合成的12导联心电图1 Frank导联系统 需要7个电极 其中5个应用在第五肋间与胸骨左缘交叉的水平面定位点 A点位于左腋中线C点在左胸壁前部E点与A点中间 E点在胸骨前面中间 I点位于右侧腋中线 M点在后背部脊柱中间 H点位于后颈部与躯干连接处F点位于左足部 21 Frank导联系统可产生心向量的正交的X Y和Z轴成分 这些正交成分可以被合成三维心电向量环并被展示在二维平面上 额面 横面和矢状面 可以像心电图一样用电压 时间记录的方式直接检测 大量的正交导联数据转换可被用于生成人工合成的12导联心电图推算中使用的通用的转换系数常常不能满足躯干形态和阻抗异质性的个体变异 22 2 EASI导联系统 简化为5个导联电极 E点 A点和I点同Frank导联系统S点位于胸骨中线顶部 胸骨柄 还有一个接地的参考电极提供垂直方向的信号除了正交数据外 EASI导联系统还需要使用转换系数以生成人工合成的12导联心电图 五 简化的导联系统 23 EASI导联系统应用于心电监护患者不需要肢体电极 允许患者四周移动并免除心电信号中难以容忍的干扰不需要确定肋间间隙并且可以避开乳房 相对简化了电极放置的解剖学定位躯干不均一性限制了从EASI导联系统合成12导联心电图的准确性人工合成心电图的波形间期和振幅可能不同于相应的常规心电图EASI导联合成的12导联心电图对复极变化监测的准确性还需验证 五 简化的导联系统 24 六 改良的CL导联 MCL导联 常用于心电监护导联MCL1导联为改良的左臂胸1导联正极 V1位置负极 左锁骨下窝