消毒供应中心（室）感染管理SOP.doc

消毒供应中心（室）感染管理sop工作质量管理 一、物品回收、分类1工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单，记录回收日期、科室、物品名称等；2按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；3分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗1手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒（润滑一干燥）。3超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。三、器械质量检查1目测：清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。2每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗；3各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装1包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；3需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；4.器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm30cm25cm：5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载1装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；2尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包），不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。2关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；3检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；4灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的储存管理1.灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；2.所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在200c-240c，相对湿度应70%：5灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；6灭菌物品存放的有效期：在温度200c- 240c、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月：7一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。八、灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：1发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；2发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；3从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；4一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；5定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。 相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；2化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。b-d试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行b-d测试，具体作法：（b-d测试包由l00%脱脂纯棉布折叠成长30cm2cm、宽25cm2cm、高25cm-28cm大小的布包裹），将专门的b-d测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg5%或用一次性b-d测试包。b-d测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；1340c，3.54分钟后，取出b-d测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查b-d测试失败原因，直至b-d测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，b-d试验合格后该锅方可使用。3生物监测 每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞（atcc7953或ssik31sr株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱560c培养48小时（如用指示菌片按产品说明书执行），嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm23cm x15cm大小的测试包。结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。二、环氧乙烷(eo)灭菌效果监测1每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。2每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞( atcc9372)，对坏氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 1生物监测每周至少1次，选用对过氧化氢等离子耐受力强的嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。 2检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱的零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，560c恒温培养箱培养48小时，24和48小时各观察一次结果。3结果判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组由紫色一萤色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色一黄色，对照组由紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。 产房感染管理sop一、建筑布局（一）布局流程严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。（二）环境管理1产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。2产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。3产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。4拖把、抹布分区专用，设有标志。5湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/l含氯消毒液擦拭。 6在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/l含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。7每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/l含氯消毒剂擦拭、拖地。8空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗，保持清洁。9.窗帘定期清洗，保持清洁。10.分娩中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定执行。二、人员管理1严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。2凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。3患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。4待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。5私人物品不得带入分娩室内。三、工作质量 （一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。 （二）无菌技术1接产前必须进行外科洗手。2保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。3严格执行无菌技术操作规程。4助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。5无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。6无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时；无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4-6小时更换1次。（三）消毒、灭菌1助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。2婴儿脐带结扎用品必需灭菌。3碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。4血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。5氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。6剃毛刀应使用一次性用品。（四）隔离技术1严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。2产妇分娩前应进行hbv、hcv、hiv筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄包塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。3接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。4脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。 血液透析中心（室）感染管理sop一、建筑布局：布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。二、人员管理：（一）医护人员的管理1工作人员进入血液净化室时应更衣、换鞋、戴帽子、操作时戴口罩。2严格执行医务人员手卫生规范。3严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。4每年对工作人员进行hbv、hcv、hiv等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。5加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。（二）患者的管理1患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。2在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。3对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。三、工作环境及质量控制管理（一）环境管理：1保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。2透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/l的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换，做到每班清场。（二）透析设备的使用管理1加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。2每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。3定期对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。4禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、hbv、hiv阳性患者使用的透析器不可复用。（三）水处理系统的维护与消毒：水处理设备包括前处理、反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。1水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过50cfu/ml或内毒素超过1eu/ml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维护的主要包括：反渗机和供水管路的清洗、消毒；前处理的再生与更换；反渗膜的清洗与更换。2根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。 手术室感染管理sop一、布局流程根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。二、环境管理1手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。3不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4接送病人应用交换车，并保持清洁。5洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。6洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。7术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定三、人员管理1手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。3除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。4实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术器械及物品的管理1所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2无菌手术器械及物品管理(1)手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。(2)无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求。3使用后器械清洗消毒管理(1)使用后手术器械密闭送供应室统一处置。(2)使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求。五、特殊感染手术处置要求1气性坏疽、朊毒体及其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。2手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。4尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。5手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯looomg/l消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/l消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用looomg/l含氯消毒剂浸泡30-60分钟。6所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。7负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。8非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。 灭菌内镜清洗消毒灭菌感染管理sop一 、工作人员防护要求1穿好工作服，戴帽子，口罩。2穿戴好防渗透围裙，袖套，手套，必要时戴眼镜罩或防护面罩二、灭菌内镜清洗灭菌流程初洗：1使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，黏液，组织等残留物。（若特殊感染先消毒后清洗）。2拆开内镜各部件（可拆卸部分必须拆开）。3擦干内镜及各部件。酶洗：1将擦洗干净的内镜及各部件完全浸泡在多酶清洗液中2-5分钟，并用注射器吸多酶洗液灌满各管道。2每清洗一条内镜必须更换多酶清洗液。超声：部件用超声清洗机清洗5-10分钟。（亦可多酶+超声一次完成）末洗：1用流水彻底清洗各部件，用软毛刷刷洗器械的轴节部，弯曲部及管腔内部，用高压水枪冲洗内镜管腔。2刷洗时注意避免划伤镜面。3检查部件：发现有锈渍黑斑的部件应做除锈处理；发现有残留污物的应重洗。4流动水或软水漂洗净，并擦干。干燥：1将部件完全浸入润滑剂中30秒。2将部件取出烘干或用洁净棉布吸去多余润滑剂。3润滑剂的配制方法及浓度按说明书。4润滑剂更换按说明书。5包装后送灭菌。灭菌：1、适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，首选压力蒸汽灭菌法。2、按内镜说明书要求选择温度和时间。1、不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，可采用2%戊二醛浸泡10小时。2、采用2%戊二醛浸泡灭菌时，必须将消毒液灌满各管腔。3、采用2%戊二醛浸泡灭菌后的内镜，应使用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。4、戊二醛浓度必须每天监测并记录，每周更换一次。浓度不合格应立即更换。1、不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，也可采用等离子体低温灭菌法。2、灭菌器依照消毒管理办法索证，使用按说明书。1、不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，还可采用其他内镜灭菌器灭菌。2、灭菌器依照消毒管理办法索证，使用按说明书。三、灭菌内镜的储存灭菌内镜使用后按上述内镜清洗流程进行清洗后保存。使用前需清洗灭菌后再使用。四、注意事项1医疗机构使用的消毒剂、消毒器械以及其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。2、禁止使用非流动水清洗内镜。五、内镜清洗消毒登记及监督管理1建立内镜灭菌的清洗灭菌登记。2定期对内镜消毒液进行浓度监测和生物学监测。3每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。 消毒内镜的清洗消毒管理sop一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求1穿工作服、戴帽子、口罩；2穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。二、消毒内镜清洗消毒操作流程（一）送洗1内镜使用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部，并反复送气、送水10秒钟；2关闭内镜图像处理机器电源；3盖上防水帽；4置于内镜存放盒或运送车送至清洗室清洗。（二）测漏1内镜轻放于水槽内；2再次检查防水帽是否盖紧；3连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。（三）初洗1在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗，高压水枪冲洗内镜各孔道；3用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道（吸引器管道分别从45度、90度刷洗），刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；4正确安装内镜清洗专用按钮，将全自动灌流器中的注液口与内镜口连接，轻触全自动灌流器的“启动”键，对内镜进行充分的清洗；5硬式内镜的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面；6清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。（四）酶洗1根据多酶液的比例正确的配置；2将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液，内镜进行全自动灌流；3硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗5 -10分钟；4每清洗一条内镜更换多酶洗液。（五）次洗1将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内，内镜进行全自动灌流5分钟；2彻底冲洗硬式内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗；3充分清洗内镜外表面及内腔，去除残留的多酶。（六）消毒1将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中，内镜进行全自动灌流。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；2硬式内镜全部浸入消毒液中，管腔内充分注入消毒液；3胃、肠镜、喉镜2%戊二醛消毒时间不少于10分钟；支气管镜消毒时间不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45分钟；当日不再使用的内镜应当延长消毒时间至30分钟。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。（七）末洗1更换手套；2将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内，内镜进行全自动灌流；3卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器；4硬式内镜消毒后，管腔用高压水枪彻底冲洗。（八）干燥1将内镜及各类按钮置于内镜干燥台，用高压气枪干燥各孔道：2内镜镜身用酒精纱布擦干；3每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥。（九）备用1每日诊疗结束将干燥后的软式内镜储存于专用洁净柜或镜房内，垂直自然悬挂；硬式内镜储存于专用容器内；2每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。（十）附件清洗与消毒内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）使用后，按上述程序随内镜清洗消毒流程进行初洗加酶超声漂洗干燥按要求包装消毒或灭菌备用。三、软式内镜清洗消毒机操作步骤按规范索证，使用按说明书。程序应具备：机器自检预清洗酶洗漂洗消毒漂洗酒精注入干燥。四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒：每日诊疗结束用500mg/l有效氯消毒液消毒30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净，刷洗干净、干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽：每日诊疗结束经充分刷洗后，用500mg/l有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房：每日保持清洁干燥。五、内镜清洗与消毒注意事项1医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；2内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制；3禁止使用非流动水对内镜进行清洗。六、内镜清洗消毒登记及监督管理1内镜清洗消毒每日必须做好登记工作，登记内容包括：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员签名等事项；2医院感染管理科定期对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测，并对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理。 病区环境清洁消毒sop一、空气1开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；2不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，并必要时行效果评价；3不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。二、墙面、门窗和地面（一）墙面和门窗1应保持无尘和清洁。2通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用looomg/l含氯消毒剂擦拭；3各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；（二）地面1所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2：2不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/l含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。3地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/l含氯消毒剂擦拭；三、医疗与生活物品（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次。（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒900c 1分钟或500mg/l含氯消毒剂消毒30分钟。（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/l含氯消毒剂擦拭终末消毒。（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。1物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/l的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。2每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/l含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。 医院常用物品清洗消毒sop一、手术器械及其相关物品（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗；（二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌二、病区常用物品（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌：（二）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。1清洗：流动水清洗擦干2消毒：含氯消毒液500mg/l盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次（五）吸引瓶、引流瓶：1清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）2消毒：热力消毒900c 5分钟或含氯消毒液500mg/l浸泡30分钟，清水冲净，晾干（六）餐具1清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净2消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟（七）痰盂、便器：1清洗：流动水冲洗、晾干2消毒：含氯消毒液250mg/l浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒900c 3分钟（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）：1清洗：流动水清洗、干燥2消毒：自动清洗消毒机900c 5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/l浸泡30分钟后，流动水冲洗；注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。（九）气管内套管：1清洗：流动水清洗、干燥2消毒：自动清洗消毒机900c 5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。（十）止血带：1清洗：流动水清洗、擦干2消毒：含氯消毒液250mg/l浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：1流动水清洗、晾干；2必要时用含氯消毒液250mg/l擦拭（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：1清洗、晾干；2血压计及听诊器必要时用75%乙醇或250mg/l含氯消毒液擦拭三、麻醉用具处置（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/l含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900c 5分钟）或压力灭菌。（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。（四）硅橡胶螺纹管：1上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。2流动水清洗后经氧化电位水或500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护。 口腔诊疗器械清洗、消毒（sop）一、口腔科手机清洗消毒：（一）预处理：1牙科手机应做到“一人一用一灭菌”。每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗手机管腔30秒，减少回吸污染。2若不能立即清洗，可冲洗后放入密闭容器内。（二）回收清洗：1、由消毒供应人员回收使用过的手机，采用手工刷洗或自动清洗机清洗；2、污染严重时使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；3、若不能及时清洗时，可暂存在有水的容器内，防止污染之血液或唾液干燥。（三）注油润滑：清洗后的手机用软布擦干，注入适量专用润滑剂。（四）包装：用软布将清洗注油后的手机擦拭干净，采用专用纸塑复合包装袋包装，严密封口，包装袋外注明灭菌日期与失效日期。（五）灭菌：采用压力蒸汽灭菌或快速卡式压力蒸汽灭菌。二、口腔科小器械清洗消毒：（一）预处理：口腔科医生将使用过的车针、扩大针、拔髓针、根管锉、砂石磨头等小器械上的根管糊剂等物去除后放入综合治疗台上的不锈钢小杯内，做好污染物品标志。（二）回收清洗：1、消毒供应人员将小器械盒连同不锈钢小杯一起回收，集中进行处理；2、超声波清洗：不锈钢杯连同小器械经自来水初步冲洗以去除大的污物，然后放入超声清洗器加酶清洗，清洗时间20分钟，清洗温度为40。3、清洗完毕，用软化水彻底冲净，用软布擦干，将小器械分类、对号排入器械盒内，打开盒盖，连同不锈钢杯盛装入托盘内。（三）灭菌：托盘连同小器械盒、不锈钢杯放入灭菌器进行压力蒸汽灭菌；灭菌完毕，待冷却后关上盒盖。三、口腔科其它诊疗器械清洗消毒：（一）拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等高度危险性口腔诊疗器械：1、预处理：使用后冲去血液，湿放在容器中；2、回收清洗：由消毒供应人员回收，采用手工刷洗擦干或自动清洗机清洗；3、灭菌：压力蒸汽灭菌。（二）口镜、探针、牙科镊子、印模托盘等中度危险性口腔检查器械使用一次性无菌物品。（三）修复、正畸模型可以采用紫外线消毒或消毒剂喷洒。（四）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、用含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染应随时清洁、消毒，每次诊疗前后管路出水30秒。 植入物及租借手术器械清洗消毒sop1、在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械，必须经过供应室规范处置；2、植入物及租借手术器械应在术前一天，至少术前8小时送达供应室；3、供应室专人清点交接；4、按照手术器械清洗；5、按照规定包装后进行灭菌；6、每天集中有植入物及租借物手术器械在同一灭菌器内进行灭菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间；7、对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测；合格后放行。8、对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。 注：植入物是指出于治疗或诊断目的永久性或暂时性放入人体的有源或无源的医疗用品。常见的有骨科内固定、人工关节等。植入物通常经工业灭菌，但仍有少数需要使用单位进行灭菌处理。租借手术器械是指厂家提供手术器械。这类情况常发生在各种骨科手术中，由于植入物的不同，需要使用不同厂家的手术器械。同时，由于专用手术器械价格昂贵，常由厂家提供一套器械在多家医院使用。 手 卫 生 sop一、手卫生设施（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。二、卫生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指征1接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；3戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5处理药物及配餐前；6手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法1湿手：用水打湿双手；2涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6护肤：适量护肤用品护手。六步洗手法六步洗手法（内外夹弓大立腕）(1)掌心对掌心搓揉(2)手指交叉，掌心对手背搓揉(3)手指交叉，掌心对掌心搓揉 三、卫生手消毒（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂（二）消毒指征1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3需双手保持较长时间抗菌活性时；4为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。5接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；6双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：（三）消毒方法1取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；2涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；3揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。四、外科手消毒（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒原则：1先洗手、后消毒；2进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；3手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法1洗手方法洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。2消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。）（四）注意事项1在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；3术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；4用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 医务人员职业暴露预防及处理sop一、职业暴露的预防1医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。3手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员4使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 8所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。 医院感染暴发事件报告及处置sop一、医院感染暴发的报告1出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。3当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。4省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告。 10例以上的医院感染暴发事件。 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。二、医院感染暴发的处置