戒断状态-多根肋骨骨折

多发肋骨骨折酒精戒断综合症 概要 疾病介绍 病史概述 护理问题 护理小结 目前存在的护理问题 新进展 查房目标 掌握胸腔闭式引流拔管指症 熟悉酒精戒断状态的临床表现 了解酒精戒断状态的安全护理 重点分析内容 胸腔闭式引流 疾病概述 解剖 肋骨共有12对 呈弓形 左右对称排列 前方与胸骨连接 后方与胸椎构成关节并构成胸廓 胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨 第8 10肋骨连接到第7肋软骨 第11 12肋骨前端游离 称为浮肋 第4 9肋较长且固定 在外力作用下较易发生骨折 病因和病理 直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折 骨折端多向内移位 严重者可穿破胸膜及肺脏 造成气胸 血胸 或血气胸 传达暴力塌方 重物挤压 或前后方向暴力冲击等 胸廓受到前后方向挤压暴力 肋骨弯曲突出发生骨折 或应力集中部位骨折 骨折部位多位于腋中线附近 呈斜形骨折线断端向外突出 胸膜刺伤机会较少 3 混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果 肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏 胸部肌肉急剧而强烈收缩 可导致肋骨发生骨折 这种类型的骨折多见于体质虚弱 骨质疏松患者 HotTip 病理1单处骨折是指肋骨仅一处折断者 2多处骨折是指每肋两处以上折断者 3多发骨折指多根肋骨发生骨折 浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折 或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折 使该部胸廓失去支持 产生浮动胸壁 亦称连枷胸 吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷 气时因胸腔负压减低而向外凸出 恰与正常呼吸活动相反 故称为反常呼吸 常见并发症 1 气胸2 血胸 气胸若骨折端刺破胸膜 空气进入胸膜腔 则可并发气胸 进入的空气可使伤侧肺萎缩 影响正常呼吸功能和血液循环 气胸的类型 1 如胸膜穿破口已闭合 不再有空气进入胸膜腔 则称为闭合性气胸 2 如胸膜穿破口未闭合 空气仍自由流通 则称为开放性气胸 3 如胸膜穿破口形成阀门 吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔 呼气时则不能使空气排出胸膜腔 胸膜腔内压力不断增高 对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大 则称为张力性气胸 血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血 血液结积于胸膜腔者称为血胸 1 小量血胸 150 350ml 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 中量血胸 350 1500ml 有明显失血性休克症状 大量血胸 大于1500ml 有严重失血性休克症状 呼吸困难 缺氧发绀 检查方法X线摄片 常规拍摄胸部X线正位片和斜位片 可以确定骨折的部位及型 CT扫描 可以确定血胸 气胸和血气胸情 血胸血的来源 1 肺 2 心脏或大血管 3 胸壁的血管 处理原则1 非进行性血胸 量小者自行吸收 必要时行胸腔低位闭式引流 2 进行性血胸 及时补充血容量 防低容性休克 开胸探查 止血3 凝固性血胸 经手术清除积血 已感染者作胸腔引流 4 机化性血胸 手术治疗 胸腔闭式引流 目的 引流胸腔积气 积血和积液 重建负压 保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀适应症 外伤性或自发性气胸 血胸 脓胸或心胸外科术后引流 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 胸腔闭式引流的注意事项 搬动病人时 先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管 再把引流瓶放床上 可放在病人双下肢之间 搬运后 先把引流瓶放于低于胸腔的位置 再松钳 胸管与水封瓶之间的引流系统 均应完全密封 固定牢固 切勿漏气 水封瓶玻璃管应置于液平面以下1 2cm保持直立位 引流管周围要用油纱布条严密包盖 水封瓶被打破或更换时 必须钳夹引流管 以免造成张力性气胸 引流管脱落 立即用手捏闭伤口处皮肤 7引流管的长度以能将引流管固定在床缘 且能使它垂直降到引流瓶为宜 8 挤压水封瓶位置不可高于胸部 在病人胸部水平下60 100cm处 勿使水封瓶倒置 以免液体逆流入胸腔 下床活动时 水封瓶位置应低于膝关节 9胸腔闭式引流管 每2小时1次 引流量多 则每小时1次 保持引流通畅 10记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量 每小时引流液 4mL kg 连续3小时 说明有活动性出血 应通知医师及时处理 11胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL h 且持续4小时有临床意义 拔管指征和方法 指征 1 无气体2 液体 50ml 24小时 脓液 10ml 24小时3 无呼吸困难方法 吸气末 伤口封闭 加压包扎观察 胸闷 呼吸困难 伤口漏气 渗血 气肿 如何预防感染 引流装置保持无菌 防止引流液的逆流 保持伤口敷料的清洁干燥 定时更换引流瓶 严格无菌操作 酒精戒断综合征 酒精戒断综合征 概念 是酒依赖患者突然断酒后出现谵妄 幻觉 四肢抖动等一系列神经精神症状 病因 有躯体依赖的酗酒者 在戒酒过程中 中枢神经系统失去酒精的抑制作用 产生大脑皮质和 或 肾上腺素能神经过度兴奋所致 发病机制 1 酒精性震颤 alcoholictremulousness 发病机制被认为是戒酒后中枢和周围神经 肾上腺素能受体过度兴奋所致 即由于交感神经兴奋 血中儿茶酚胺增高 使骨骼肌收缩速率增加 因而干扰了神经 肌肉的传导或肌梭活性 致使这些患者的震颤强度增加 2 戒酒性癫痫 alcoholicwithdrawalseizure 发病机制不清 有人提出各种不同的发病机制 包括低镁血 碳酸血症和其他各种代谢紊乱等均可在癫痫活动期内出现 但这些机制均未被证实 补充镁离子等措施亦不能预防其发作 3 震颤谵妄 deliriumtremens DT 是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征 可由外伤 感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发 酒精戒断综合征表现为 四肢与躯干的急性震颤 患者不能静坐及稳定握杯 易激动和惊跳 常见的有恶心 呕吐 和出汗 若给予饮酒上述症状可迅速消失 否则进一步发展为短暂错觉 幻觉 视物变形 发音不清或狂叫 随后可出现癫痫样发作 甚至出现自残 自伤的严重事件 临床表现 酒精性震颤酒精性幻觉症戒断性痫性发作震颤谵妄 药物治疗 1 匹格列酮 2 应用抗TNF抗体 3 IL 6 4 绿茶 5 中药通过舒肝 促进血液循环 化痰等 激素治疗 1 TEN 激素 病史汇报 一 一般资料 姓名 XXX性别 男年龄 63岁职业 不详婚姻 未婚民族 汉族籍贯 椒江 住院号 00243845入院时间 2014 3 2021 02入院诊断 纵隔肿瘤性质待查资料收集时间 2014 3 20至3 31资料来源 亲属资料可靠程度 高入院类型 急诊入院方式 EICU转入 二 病史简要 患者因摔倒致右胸部等处疼痛3小时余入院 患者三小时前 因在家中不慎摔倒 当时双眼睁开 呼之无应答 无四肢抽搐 无大小便失禁 1小时后送至我院急门诊 查头颅加胸部CT示 右侧肋骨多发骨折 右侧液气胸 收住我科 入院时意识欠清 双侧头颅颞部凹陷 压之软 右上唇皮肤挫裂伤 约2CM 可见陈旧性血迹 颈软 气管居中 呼吸运动两侧不对称 右侧反常呼吸 右下胸叩诊浊音 左胸叩诊清 右胸部呼吸音减弱 左胸呼吸音粗 未闻及干湿罗音 10年前因 酒精性精神障碍 就诊于黄岩三医院 好转后出院 出院后未戒酒 平素反应迟钝 精神异常 病来 患者神志欠清 未睡眠 未进食 未解大小便 体重无明显变化 一月前高处坠落 致右胸部外伤疼痛 未到医院检查就诊治疗 既往史 7年前车祸行双侧颅脑开颅术 气管切开术 术后出现气管狭窄 一年前发现右腹股沟斜疝 可回纳 未治疗 否认糖尿病 高血压病史 否认结核病史 否认药物及食物过敏史 婚育史 36岁结婚 育有两子 家人均体健 家庭关系和睦 个人史 生于当地 文盲 否认烟嗜好 居住环境适宜 有饮酒史40余年 约4斤黄酒 天 未戒酒 家族史 父一年前去世 母健在 兄妹均体健 否认二系三代家族遗传病史及传染病史及类似病史 三 入院时查体 入院时生命体征 体温 37 0 脉搏 116次 分 呼吸 16次 分 血压 142 92mmHg 身高 178cm 体重 平车 四 实验室及其他辅助检查 3 20头颅加胸部加上腹部CT示右侧肩胛骨喙突骨折 右侧多根肋骨骨折 右侧液气胸 右肺挫伤 右侧胸膜腔积液 两侧开颅术后改变 右侧额颞 左侧颞叶软化灶 3 20血常规 白细胞12 5 109 L 中性粒细胞比56 4 血红蛋白178G L3 20血型A型 五 治疗经过 3 20入院后遵医嘱予特级护理 告病重 心电监护 记24小时出入量 监测生命体征变化 予止血消肿 制酸护胃 镇静 减少炎性渗出 预防感染 镇痛治疗 3 20行胸腔穿刺术 以右侧第六肋间为穿刺点 回抽见淡黄色液体 留置ARROW管约12CM 外接引流袋 患者无其他不适 3 2124小时尿量1390ml 右胸腔引流出700ml淡黄性液体 予镇静药物加量 维持Ramsay评分2 3分左右 停用胃管留置 改流质饮食 胸水找脱落细胞检查 加强翻身拍背 吸痰护理 3 2324小时尿量1250ml 右胸腔引流出573ml淡黄性液体 停奥美拉唑 停氨甲环酸 乌司他汀 复查痰培养 3 2524小时尿量2650ml 右胸腔引流出200ml淡黄性液体 改用广谱抗生素美罗培南针 补钾 3 2624小时尿量3410ml 胸腔引流出40ml淡血性液体 利培酮片利培酮片应用 夜间躁动症状改善 3 30家属坚持要求出院 嘱出院后注意保暖 如有不适 及时来院就诊 存在以下护理问题 A有受伤的危险 3 20 B疼痛 3 20 C清理呼吸道低效3 20D知识缺乏3 20E潜在的并发症 压疮 肺炎 肺不张3 20 有受伤的危险 相关因素 戒断综合症患者可出现烦躁 谵妄 兴奋 恐惧 可有短暂的错觉 视觉 视物变形 语言不清或狂叫 意识不清失去辨别力而出走 甚至自残或跳楼自杀 导致严重的医疗事件 预期目标 维持Ramsay评分2 3分左右 患者不发生意外受伤伤人事件 安全护理 1 明确诊断 告知家属留陪 并对家属及留陪者进行宣教 嘱其24h严密陪护 若有异常及时报告2 给予镇静药物 3 与家属签病情告知知情书 4 给予床栏防护 5 躁动不安有伤人倾向者给予约束带适当约束 每两小时放松一次 6 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理 7 有效固定病房窗户 使患者不能打开 只留下10cm左右的缝隙做空气流通 效果评价 患者双手双脚约束带固定 每两小时放松一次 白天躁动显著缓解 夜间仍明显 患者未发生任何意外受伤 伤人事件 疼痛 相关因素 与多根肋骨骨折 留置引流管 活动不当有关预期目标 疼痛得到有效控制 舒适度增加 病人疼痛能耐受 疼痛 1 给予芬太尼针等止疼 2 患者取平卧和健侧交替卧位 避免患侧受压 3 咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方 可以减轻疼痛 肋骨固定带固定胸部 4 保持情绪稳定 控制患者的躁动 躁动时活动及不正常活动增加 疼痛加重 5 转移注意力 聊天等分散注意力 6 保持环境安静舒适 执行保护性医疗制度 耐心听取患者倾诉 给予适当安慰 减轻患者心理负担 7 饮食应选清淡 高蛋白 低脂 无刺激的易消化食物 不宜过饱 少量多餐 保持大便通畅 减轻腹胀 以免诱发疼痛 8 操作时动作轻柔 避免不良刺激 评价 患者无主诉疼痛 清理呼吸道低效 相关因素 与切口疼痛不敢咳嗽有关 与使用镇静药 患者咳嗽无力有关 预期目标 能正确咳嗽 咳痰 无肺部感染发生 清理呼吸道低效 1 教会患者正确咳嗽 咳痰 2 给予每日两次雾化吸入 3 每两小时进行翻身扣背 促进患者痰液排除 4 必要时给予吸痰 评价 患者未发生肺部感染 知识缺乏 相关因素 患者及家属缺乏本病相关知识及配合的相关知识预期目标 使患者及家属了解本病 及患者的病情 并积极配合治疗 知识缺乏 1告知患者病情危重 做好心理准备 家属签署告病重书 2讲解约束的必要性 及镇静药使用目的 家属签字 3 饮食种类 及量 4告知各项辅助检查的目的和配合事项 5告知家属24小时密切看护 加强心理沟通的重要性 6 讲解相关知识 如体位更改 药物作用 7讲解疼痛的原因 及采取的措施 8 保证充足睡眠和情绪稳定的重要性 评价 患者及家属了解本病 及患者的病情 接受理解各项治疗的目的 并积极配合治疗 潜在的并发症 皮肤完整性受损 相关因素 与长期卧床 活动受限 病情危重相关 目标 患者皮肤保持完整 皮肤完整性受损 1 每两小时翻身按摩一次2 保持受压皮肤 干燥 清洁3 保持床单位平整干洁4 加强患者营养 评价 患者皮肤保持完整 护理小结 患者因摔倒致右胸部等处疼痛3小时余入住我科 完善各项辅助检查 3 20予行胸腔穿刺术 以右侧第六肋间为穿刺点 回抽见淡黄色液体 留置ARROW管约12CM 外接引流袋 于3 30家属坚持要求出院 嘱出院后注意保暖 如有不适 及时来院就诊 期间提出知识缺乏