心电图诊断AMI的新关注

心电图诊断急性心肌梗死的新关注 急性心肌梗死诊断诊断模式转变 既往WHO定义的心肌梗死标准 包括缺血症状 心电图 ECG 异常改变血清心肌酶学变化 具备上述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死 所谓3 2诊断法三足鼎立 AMI诊断的新标准 心肌坏死生化标志 cTnT或cTnI 或 CK MB 的典型升高伴下列情况之一者 心肌缺血症状心电图新出现病理性Q波心电图示新的心肌缺血 ST段抬高或压低 急性心肌梗死诊断的1 1模式 新标准ECG只是作为心肌缺血证据之一 心电图只能拟诊急性心肌梗死 而与原WHO的标准明显不同 仅凭ECG改变不能确诊急性心肌梗死的发生 一枝独秀 心肌肌钙蛋白的不足 1 时间窗问题肌钙蛋白在心肌损伤后3 12小时升高 大大晚于心电图ST改变时间 2 实验室技术问题低浓度范围时检测结果不可靠3 慢性肾功能不全干扰慢性肾功能不全时对肌钙蛋白降解产物清除减少 心电图对心肌梗塞的诊断仍有着重要意义 指南中明确提出心电图是决定治疗策略的关键 是唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术 是在数秒内追踪缺血进程 实时 变化唯一可用的工具 ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息 ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息 同时强调了AMI新的治疗方法更突出ECG解释技能的重要性 由于冠状动脉造影和肌钙蛋白的普及 使得急性心肌梗死诊断更精确 可以检测到更小的心肌坏死病灶 也极大地提高了临床心电图诊断急性心肌梗死的水平 推动了心电图诊断技术的发展 冠脉成形术及溶栓术的广泛开展对心电图诊断又提出了新的要求 在心梗极早期 症状发作后6小内 诊断对梗死相关冠脉的确定再梗死的诊断和鉴别再灌注的诊断标准左束枝阻滞时心梗的诊断等这些都是在传统的心电图学外 需解决的新课题新内容 心肌梗死的心电图基本表现 1 心肌缺血 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高 在V1V2或V3 0 2mv 在其它导联 0 1mv无ST段抬高但有新的ST段压低和 或T波对称性倒置 0 1mv 心肌梗死的心电图基本表现 2 心肌坏死 V1 V3导联任何Q波时限 30ms I II III avL avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm左 或右 束枝传导阻滞中出现新的Q波3 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断 特殊部位心肌梗塞 右室心梗 常规导联右室心梗缺乏适当地表达 单纯右室心梗少见 右冠近段闭塞至下壁心肌梗死者易合并右室心梗 以下线索提示可能存在右室心梗 1 aVR V1ST抬高T波直立 2 下壁心梗时 ST抬高 3 下壁心梗时 右胸导联ST抬高 不下移或下移很少 4 STV2下移 STaVF上抬 0 5 5 下壁心肌梗死患者中 如avL导联ST段压低 0 1mV 6 下壁心梗合并二度以上AVB或束支阻滞者 确诊条件 V3R V4RST提高 0 1mv V3R V4R呈QS型 后壁梗塞的诊断 常规导联缺乏后壁心梗适当地表达线索 V1 V3导联ST段压低 伴R波高尖目前更强调V7 V9导联ST段抬高 是后壁损伤的指标 在J点后60msST段抬高 1mm 1个导联Wung等提出以后壁ST段抬高 0 5 lmm 1个导联作为后壁AMI的诊断指标 胸痛3小时心电图 报告正常 30分钟后猝死 肌钙蛋白阳性 心房梗死 心房除极波小 波 mv QRS紧接其后 PR间期0 12秒 心肌坏死损伤电流很难表现出来 下壁心梗合并房扑 注意扑动波F后PR段抬高 急性前外侧壁心梗心电图 注意P波增宽 双峰 aVfPR段压低 心房梗死不能排除 等位性Q波 是指因梗死的面积或部位等原因 不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变 这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样 可作为诊断心梗的指标 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗 但需注意鉴别诊断 心前导联R波顺序改变 需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等 非典型病理性Q波 非典型病理性Q波 q波此种q波即临界性Q波或微小q波 左胸前导联q波宽度和深度均超过下一胸前导联q波 如qV3 qV4或qV4 qV5或qV5 qV6 Schamroth Q 为病理性Q波 QavF宽度 20ms 导联能看到q波高度疑有下壁心梗 病理性Q波形成条件 心梗时病理性Q波的形成 需要具备以下三个条件梗死的直径 梗死直径在3cm以上 若2 3cm之间 累及左室的10 左右 这类小梗死一般不形成病理性Q波梗死的厚度 梗死厚度需 50 若 50 一般不产生Q波仅引起QRS波型的改变 如顿挫 切迹 R波丢失等梗死的部位 梗死区还必须是在QRS起始40ms部位 才会引起典型的Q波 约10 的梗死发生在基底部 该部位的去极化是在QRS波最后40ms处 故仅引起QRS终末40ms部分的改变 1 小Q波 当梗死面积小时 虽位于左室去极化起始40ms处 但不能形成典型的病理Q波 仅引起小Q波小Q波的定义是 胸前导联q波不够病理性Q波标准 但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6或V1 V3均出现q波 2 R波丢失及 或S波加大R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低 R波丢失的诊断标准尚不统一 我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠 1 V1 V4 导联R波递增顺序改变2 两个连续的胸前导联R波振幅相差 50 3 动态观察同一导联R波进行性丢失 3 QRS波向上部分的切迹 顿挫 模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死 如面积不够大 则可形成QRS波向上部分的切迹 顿挫 模糊或小Q波 亦不形成典型的病理性Q波 梗死部位对QRS波的影响 波 波切迹 波丢失 深 波 4 进展性Q波 进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 或无Q波导联出现新的小q波 并能除外间歇性束支阻滞或预激 5 QRS波群起始部的切迹 顿挫 QRS波群起始部的切迹 顿挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 QRS波群起始部的切迹 顿挫 0 05mV负向波 一 依据ST改变 确定ST抬高AMI STEMI 相关冠脉 左前降支病变 左前降支闭塞导致左室前间壁与前壁坏死 心电图表现V1 V3 前间壁 或 和V4 V5 前壁 出现特征改变 若累及前降支近段 aVL V6同时出现特征改变 伴ST 前降支近段闭塞V1V2V3ST 及aVLST 伴aVF 1mm左前降支近端闭塞 心绞痛发作时心电图改变 左主干病变 心肌梗塞 当病人表现为急性前壁心肌梗死时 多数是由左前降支病变引起 少数由左主干病变引起 在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上 下列几项提示病变部位在左主干 直接证据a 合并正后壁心肌梗死 ST段V7 9抬高 b 合并心房梗死 PTa段的改变 c 合并下壁导线ST段抬高时 STII STIII 或STIII STII 0 05mV 且STaVR STV1 b 右胸前导联ST段抬高不明显 0 05mV 间接证据a 伴随aVR导联ST段抬高 0 05mV 且STaVR STV1 STaVR抬高 STV1抬高 1用于判断有助于判断左主干闭塞 由于左主干闭塞在临床上引起的急性广泛前壁心肌梗死病例并不多 在有限的病例报道中 左主干闭塞引起的aVR导联的ST段抬高的发生率明显高于左前降支闭塞 分别为62 5 90 0 和8 33 42 9 特异性为80 两组之间具有明显统计学差异 P 0 05 Yamaji发现 88 左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高 b 右胸前导联ST段抬高不明显 0 05mV 心电图的正后壁 V7 9 与前间壁 V1 3 大致形成镜像关系 当左回旋支闭塞引起正后壁 下壁心肌梗死时 V1 3导联的ST段则会出现对应性压低 其压低的幅度甚至可以超过ST段抬高的程度 左主干闭塞时 正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高 呈现不典型的前壁心肌梗死 表现在V1 3导联ST段抬高的程度明显小于V4 6导联 而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死 ST段抬高最明显的部位是V3 V2导联 STIII STII 及STI avl 1mmV1 ST 右冠近端阻塞 右室梗塞 ST aVF 下壁心梗 STIII STII STV1 V2 提示右冠远端病变 下壁AMI 左廻旋支闭塞 左廻旋支闭塞时 ST向量指向左 II STII STIII STI aVL 1mm左回旋支闭塞 引起侧壁心肌损伤 aVL导联ST段抬高 V1 V2ST 提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞 下壁心梗 ST ST 提示回旋支病变 STaVL无偏移或 STV1 V3 提示回旋支近段病变 ST 不大于ST STaVL为等电位线或 二 LBBB合并心梗的诊断 LBBB QRS时间 0 12秒V5V6呈R型 其前无q波 V1V2呈QS或rS型 左束支阻滞时心梗的表现是ST段随QRS矢量的同向变化 STV1 V2 V3 或ST aVF 大于1mm 或STV5 至少1mm极不一致的ST偏移 亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞ST段异向性 指与QRS主波方向相反的上抬 5mm 通过原发和继发ST t改变判断1ST段同向性 指与QRS主波方向一致 上抬 1mm 2V1 V2或V3导联ST段下移 1mm 3分 3ST段异向性 指与QRS主波方向相反 上抬 5mm 此心电图 导联同向性上抬 1mm V2 V3导联ST段下移 1mm 导联和avF导联ST段异向性上抬 5mm 发生 可扭曲 的心电图表现 增加诊断难度 以下提示 右胸导联新出现r波或原有r波振幅增高 2 左胸导联宽大R波前有起始q波 或呈Rs型 3 V4呈rS型 S波浅宽4 V4 V6呈qR或QSI avL V5和V6导联R波的升支有切迹 LBBB合并前壁AMI 女 75岁 冠心病 09 3 25心电图报告 窦性心律 LBBB ST T继发改变 Osborn J 波 J波是指位于QRS波与ST段最早部位之间的一个十分缓慢的波 Osborn波是其另一名称 近年来越来越多的学者将此波称为Osborn波 其基础是细胞内Ca 积聚过多 J波综合征是指具有J波心电图特征的临床综合征 近年的研究表明J波综合征应包括Brugada综合征 特发性心室颤动和早期复极综合征以及新近报道的急性冠状动脉 简称冠脉 综合征急性缺血期 J波在心电图是J点抬高振幅大于0 1mV 时限大于20ms 且与抬高的sT段融为一体 形态呈圆顶状 驼峰状的心电图波 急性前侧壁MI I aVL V V可见正相J波 I aVL V6为0 15 0 35mV V4 V5为0 70 0 80mV V4导联J波高于R波 男 80岁 胸痛2小时 心电图A 图B50分钟后 急性心肌梗死超急期形成J波动态演变 A胸痛2h J点抬高 J波形成 与抬高的sT段融为一体 抬商达1 5mV 呈弓背向下型 T波高尖 B 半小时心电图 并伴发短阵室性心动过速和T波交替 C人院后1h静脉注射尿激酶和可达龙后心电图 抬高的J波与sT段稍有下降 D人院后3h急诊冠脉介入术后心电图 抬高的J点和sT段进一一步下降 呈弓背向下型 T波高尖消失 J波产生被认为是心室提前发生的复极波 因为在某些因素的作用下 心室肌除极 复极过程速度减慢 但两者减慢的程度不一致 除极减慢程度重 复极减慢程度轻 结果使更多的心肌在全部心肌除极尚未完成时就已复极 较多部位的心肌提前复极 使除 复极的重叠区增宽 产生此波 极易导致恶性心律失常 努力寻找心肌梗死的蛛丝马迹 1 胸导ST段僵硬 aVF类似于早期复极综合征 但aVLST压低延伸 早期复极综合征 但aVLST压低 注意 的ST平直升至T波 aVLST压低 胸导ST对应改变 aVFT波异常高大 aVLST下移T波倒置 ST aVF向上凹陷消失 同时aVLST改变 注意V1T波改变 美国著名的心脏病和心电学学者Marriott HJ在2008年四月介绍了一个在常规12导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现 他称此为心肌缺血心电图的拇指法则 ruleofthumb 他和他的同事发现在绝大多数正常人中V1导联的T波都是倒置的 如若V1导联T波直立 则可能是急性心肌缺血或损伤的心电图