心房颤动急性治疗

心房颤动的急性治疗 房颤流行病学 房颤的发生率在过去的20年 增加了13 未来50年至少增加一倍 房颤的患病率为1 2 很多房颤患者无症状 从未住院 未能诊断 实际房颤患病率接近2 随年龄增加 40 50岁人群中 房颤的患病率约为0 5 80岁时可增到5 15 男性多于女性Heart2001 86 516 521 Circulation2006 114 119 125 JAMA2001 285 2370 2375 EurHeartJ2006 27 949 953 EurHeartJ2007 28 2803 2817 AmJCardiol2009 104 1534 1539 房颤的带来的问题 心悸 心慌 气短等症状心功能 心排量降低 心衰发作 加重血栓与栓塞 尤其是脑栓塞血液动力学紊乱 尤其是伴有预激时症状和血液动力学变化主要取决于心室率也取决于心脏基础状态 有关房颤指南 ACC AHA ESC2006年房颤指南ESC2010年房颤指南我国房颤专家共识 2010ESC房颤指南的特点 ESC指南的特点 接受所有有价值的新的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床 初诊房颤 初次出现房颤 无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性阵发性房颤 通常持续 48小时 自发终止持续性房颤 持续超过7天或要求转复 药物或DCC 长期持续性房颤 采用节律控制时 持续超过1年永久性房颤 房颤被患者和医生接受 不采用节律控制治疗 房颤类型 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 房颤急性期治疗目的 防止血栓 栓塞事件 稳定血流动力学状态 改善症状 房颤治疗总体策略 心室率控制 基本措施 抗栓治疗 必要措施 节律控制 选择性措施 基础疾病的控制目的 改善预后缓解症状 ESC房颤指南处理流程 急诊房颤的血栓栓塞预防 考虑复律时使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 如胺碘酮 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了CHADS2评分提出了新的CHA2DS2 VASc评分提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念CHA2DS2 VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分 中危 的分层 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病 CHADS2评分 充血性心衰 CHF 1分高血压 Hypertension 1分年龄 75岁 Age 1分糖尿病 DM 1分既往卒中或TIA Stroke 2分 ESC房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分 主要危险因素 既往卒中 TIA 体循环栓塞 年龄 75岁临床相关非主要危险因素 心衰或中重度左室收缩功能不全 EF 40 高血压 糖尿病 女性 年龄65 74岁 血管疾病根据新的分层 ESC提出了新的抗凝治疗策略 HAS BLED出血危险评分 对 3分者 无论使用华法林还是阿司匹林 都要谨慎且密切随访 ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南急性控制心室率 I类适应症 急性房颤不伴有预激 推荐使用静脉 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 但在低血压和心衰患者中应慎用 A 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 B 在预激患者 最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮 C 心房颤动或扑动 控制心室率 钙拮抗剂 维拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分钟可重复5 10mg 总量20mg 地尔硫卓 0 25mg kg 可重复给0 35mg kg 5 15mg 小时维持不应用于心功能不全患者 不应用于伴有预激的患者 药物控制心室率 非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾 均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究 两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者 但维拉帕米的负性肌力作用更明显地尔硫卓 维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用 优于 受体阻滞剂 心房颤动或扑动 控制心室率 阻滞剂 美托洛尔5mg静注 每5分钟重复 总量15mg 艾司洛尔0 5mg kg静注 继以50ug kg min输注4分钟 可逐渐增加剂量 每次给0 5mg kg的负荷量 然后以50 100ug kg min的步距递增维持量 最大300ug kg min 药物控制心室率 受体阻滞剂文献回顾 尽管所有 受体阻滞剂控制运动状态室率均有效 但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的 吲哚洛尔和纳多洛尔最有效 塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降 受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制 受体阻滞剂由于肾上腺素能的抑制作用 急性期应用负性变时 变力作用 心衰急性期及低血压状态时慎用长期应用 受体阻滞剂 超过4周 可改善心功能 药物控制心室率 受体阻滞剂 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411钙拮抗剂 受体阻滞剂均用于房颤室率控制 但没有进行直接比较随机 双盲 前瞻性研究入选房颤室率 120次 分 SBP 95mmHg患者排除标准 SBP 95mmHgNYHA分级 心功能 级病窦 房室传导阻滞预激综合征支气管哮喘 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411方法 随机双盲接受地尔硫卓0 25mg kg 最大25mg 美托洛尔0 15mg kg 最大10mg 用药后2 5 10 15 20min观察心率 血压 评价治疗效果评价标准 心室率 100次 min或室率减少20 至少 120次 min 或转复窦律 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南 室率控制和转复使用相同的方法 但转复需要的时间长 剂量大 静脉负荷 5 7mg kg静注30 60min 不要快 然后以1mg min持续静滴 直至室率控制 转复需要1 2 1 8g d ESC2010房颤指南复律方法的选择 房颤转复方法的比较 急诊房颤转复时抗心律失常药的选择 有无器质性心脏病 有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑 Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications sideeffectsand ofcosts 药物转复AF2006与2010年指南推荐级别 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺 普罗帕酮口服转复级别下降 主要是安全性顾虑 尤其是在院外使用 强调必需经过仔细选择 事先在院内使用伊布利特级别下降 扭转性室速胺碘酮级别提高 转复成功率并不十分高 但安全性较好 若未转复也可控制心室率 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南 静脉用量 5 7mg kg静注30 60min 然后以1 2 1 8g d 持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g胺碘酮用于药物转复的口服剂量 住院患者1 2 1 8g d分次口服直到总量10g院外患者600 800mg d分次口服直到总量10g 胺碘酮在特殊患者中的应用 静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应 IC 在具有术后房颤高危风险的患者中 心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗 IIaA 预激伴房颤 房扑 一般应立即电转复 Ib 若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 索他洛尔 普鲁卡因胺 胺碘酮 氟卡胺 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗 房颤复律抗凝流程图 主要变化 紧急转复 无论房颤发生多长时间 都要抗凝 肝素或LMWH TOE再次升为I类推荐 ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防 I类推荐 摘要 房颤超过48小时或时间不详 无论使用何种转复方法 应该用华法林抗凝治疗INR2 0 3 0 前3周后4周 B 房颤因血流动力学不稳定需要立即转复 推荐使用普通肝素负荷量后接维持量 或根据体重给予LMWH C 房颤持续48小时以上或时间不详 急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周 与择期复律相同 B ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防 续 卒中高危房颤 48小时 围转复期推荐使用肝素或根据体重给予LMWH 然后长期使用口服抗凝药 INR2 3 B 也可用食管超声心动图指导转复 若未探及血栓 推荐肝素抗凝后转复 肝素应该用到口服抗凝药达标 然后维持4周华法林 B 转复心房扑动的抗凝推荐同房颤IIb类推荐 房颤明确 48小时 无血栓栓塞危险因素 围转复期使用肝素或根据体重给予LMWH 但转复后不需长期口服抗凝治疗 抗心律失常药维持窦律的治疗原则 1 治疗的目的是为了减少房颤相关症状2 抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3 临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发 而不是使其彻底消除4 若单一药物治疗失败 用另一种药物则可能会达到治疗目的5 药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6 选用抗心律失常药物应首先考虑