心律失常---董国霞--教师版

心律失常Arrhythmia 济宁医学院附属医院心内监护室董国霞dong 0321 2020 4 8 1 教学目的 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征和治疗原则 熟悉心律失常的分类 心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解心律失常的发病机制和心电学治疗 2020 4 8 2 Conductionandanatomyofheart 2020 4 8 3 conductionsystem 2020 4 8 4 心脏的传导系统 动画 2020 4 8 5 2020 4 8 6 正常心电图常见数据 PRinterval QRScomplex QTinterval 2020 4 8 7 2020 4 8 8 2020 4 8 9 Whatisarrhythmia 2020 4 8 10 心律失常arrhythmia 频率节律起源部位传导速度激动次序 异常 2020 4 8 11 心律失常的分类 2020 4 8 12 一 冲动的形成异常 一 窦房结心律失常窦性心动过速 过缓 心律不齐 停搏 二 异位心律被动性异位心律 逸搏 房性 交界区性 室性 逸搏心律 房性 交界区性 室性 主动性异位心律 期前收缩 房性 交界区性 室性 阵发性心动过速 房性 交界区性 室性 扑动 颤动 心房 心室 心律失常的分类 按发生机制分类 2020 4 8 13 二 冲动传导异常 一 生理性干扰及干扰性房室分离 二 病理性 1 传导阻滞窦房 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支 分支阻滞或室内阻滞 2 折返性心律 阵发性心动过速 常见房室结折返 房室折返和心室内折返 三 房室间传导途径异常预激综合征 按发生机制分类 心律失常的分类 2020 4 8 14 心律失常的分类 据发生机制分 冲动形成异常和冲动传导异常据频率分 快速性和缓慢性心律失常据发生部位分 窦性 房性 房室交界性 室性 2020 4 8 15 心律失常的机制 2020 4 8 16 冲动形成异常 abnormalautomaticityabnormallyslow bradycardiaexcessivelyrapid tachycardiatriggeredactivity 2020 4 8 17 冲动传导异常 折返所有快速心律失常中最常见的发生机制 传导阻滞生理性和病理性 窦房 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞或束支阻滞 2020 4 8 18 2020 4 8 19 2020 4 8 20 2020 4 8 21 触发活动triggeredactivity EarlyAfterdepolarizationPotentialCauses Lowpotassiumbloodlevels drugtoxicity ex quinidinecausingTorsadesdepointes LateAfterdepolarizationPotentialCauses prematurebeats increasedcalciumbloodlevels increasedadrenalinelevels digitalistoxicity 2020 4 8 22 2020 4 8 23 Howdiagnosearrhythmia 2020 4 8 24 Diagnosis 病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统 2020 4 8 25 病史 详细追问 发作时心率 节律 规则与否 漏搏感等 发作起止与持续时间发作时有无低血压 眩晕 黑朦 晕厥 阿斯发作 抽搐 心绞痛或心力衰竭等表现既往发作的诱因 频率和治疗经过有助于判断心律失常的性质 2020 4 8 26 体格检查 心脏听诊 听诊心音了解心率的快慢及心律规则与否 颈动脉窦按摩 提高迷走神经张力 严禁双侧同时施行 2020 4 8 27 心电图检查 是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术 应记录12导联心电图 通常做长II导已备分析 节律是否规整 频率 PR间期 P波与QRS波群形态是否正常 P波与QRS波群的关系 2020 4 8 28 长时间心电图记录 24 hourcontinuousmonitoring 2020 4 8 29 ElectrocardiographicMonitoring 2020 4 8 30 2020 4 8 31 2020 4 8 32 运动试验 诱发与运动有关的心律失常 食管心电图 记录心房心电图经食管心脏电生理检查 2020 4 8 33 临床心电生理检查 心腔内心电生理检查 电极导管 侵入性 临床应用 诊断 治疗 评价预后 病态窦房结综合征房室与室内传导阻滞心动过速 室性 室上性 不明原因晕厥 2020 4 8 34 三维心脏电生理标测及导航系统 减少X线曝光时间提高消融成功率加深对心律失常机制的理解 2020 4 8 35 心律失常的治疗 病因治疗药物治疗电复律 除颤手术RFCA起搏器 2020 4 8 36 抗心律失常药物 分类 分类依据是什么 每一类举出两个代表药物 2020 4 8 37 VaughanWilliams心律失常的药物分类IA钠通道阻滞剂 减慢Vmax 延长动作电位时程 奎尼丁 普鲁卡因胺IB钠通道阻滞剂 不减慢Vmax 缩短动作电位时程 利多卡因 慢心律IC钠通道阻滞剂 减慢Vmax 减慢传导和轻微延长动作电位时程 心律平 普罗帕酮 莫雷西嗪 氟卡尼II阻断 肾上腺素能受体 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔III阻断钾通道和延长复极胺碘酮 可达隆 索他洛尔IV阻断慢钙通道维拉帕米 地尔硫卓 2020 4 8 38 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征 窦性心律失常 2020 4 8 39 正常窦性心律 冲动起源于窦房结 ECG示P波在I II avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 P R间期0 12 20秒 频率60 100次 分窦性心动过速 窦性心律 频率 100次 分窦性心动过缓 窦性心律 频率 60次 分 窦性心律失常 2020 4 8 40 窦性停搏 窦房结停止发放冲动 ECG 长间期内无P波发生 或P波和QRS均不出现 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 窦性心律失常 2020 4 8 41 窦房阻滞 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞I度窦房阻滞 不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞 难与窦性停搏鉴别 II度 莫氏I型 PP渐短 直至出现一长PP 长PP 2个基本PP II度 莫氏II型 长PP为基本PP间期的整数倍 PR间期固定 窦性心律失常 2020 4 8 42 心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 简称病窦综合征 由窦房结及周围组织病变导致功能减退 产生多种心律失常的综合表现 病态窦房结综合征 2020 4 8 43 临床表现 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现 诊断 典型ECG表现临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查 固有心率测定 Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定 病态窦房结综合征 2020 4 8 44 治疗 1 无症状 不必治疗2 有症状 安装心脏起搏器3 慢 快综合症 安装心脏起搏器后 应用抗快速心律失常药 病态窦房结综合征 2020 4 8 45 房性心律失常 房性期前收缩atrialprematurebeats房性心动过速atrialtachycardia心房扑动atrialflutter心房颤动atrialfibrillation 2020 4 8 46 病因 各种器质性心脏病或正常人ECG 提前出现的异常形态的P 波P 波后QRS可正常或畸形 室内差传 亦可P波后无QRS波 房早未下传 多有不完全代偿间歇 房性期前收缩 2020 4 8 47 治疗 病因治疗 戒除或减少烟 酒 咖啡无症状时不需治疗有症状者 可选用普罗帕酮 阻滞剂等 房性期前收缩 2020 4 8 48 房性心动过速 病因 心肌梗死慢性肺部疾病洋地黄中毒大量饮酒各种代谢障碍手术瘢痕 2020 4 8 49 房性心动过速 特点 1 心房率150 200次 分 2 P波形态与窦性不同 3 2 1房室传导阻滞常见 4 P波之间等电位线存在 5 刺激迷走神经不能终止 6 发作开始时心率逐渐加速 2020 4 8 50 房性心动过速治疗 积极寻找病因 针对病因治疗 如洋地黄中毒引起 立即停用 纠正可能伴随的电解质紊乱 特别警惕低钾血症 必要时可选用利多卡因 受体阻滞剂 控制心室率洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂转复窦性心律IA IC III类抗心律失常药射频消融 2020 4 8 51 心房扑动 健康者很少见 多伴有器质性心脏病 风湿性心脏病冠心病高血压性心脏病心肌病 2020 4 8 52 心房扑动 房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛 充血性心衰可产生心房血栓 2020 4 8 53 特征 1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐心房扑动 atrialflutter 2020 4 8 54 心房扑动治疗 药物治疗减慢心室率 受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 或洋地黄制剂 转复房扑的药物 IA IC III类抗心律失常药物非药物治疗直流电复律食道调搏射频消融抗凝治疗持续性房扑 2020 4 8 55 张XX 65岁 男性 工人 主诉 间断心悸1年 加重1月 CASE 2020 4 8 56 近1年间断发作心悸 持续数小时可自行好转 发作时伴有胸闷 无明显胸痛 大汗 近1月上述症状发作频繁 持续时间较前延长 最长时间持续8小时自行缓解 半年前曾出现一过性肢体活动障碍 于当地医院诊断为 缺血性脑卒中 查体 P110次 分 Bp130 80mmHg 呼吸平稳 颈静脉无怒张 甲状腺不大 双肺正常 心界不大 心率120次 分 心律不齐 心音强弱不等 心脏无杂音 腹部正常 双下肢无浮肿 既往史 高血压病史10年 2020 4 8 57 2020 4 8 58 该患诊断 诊断依据 2020 4 8 59 诊断 心房颤动 2020 4 8 60 2012年房颤分类 初发AF 首次发现 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF 持续 7d 常 48h 多为自限性 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 对于持续性房颤其持续 1年 2020 4 8 61 房颤症状的起因 心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成 过快的心率不规则心率心房充盈丢失 AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation 15 22 eds MurgatroydFDandCammAJ 1997FuturaPublishingCo Inc Armonk NY 125 311 323 血液动力学紊乱 症状 CO 症状 很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 2020 4 8 62 Diagnosis 病史体格检查心电图检查心率140 长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌 1 P波消失 代之以小而不规则的f波 2 心室率极不规则 3 QRS波形态正常或畸形 差传 2020 4 8 63 是否需要控制心室率 用什么药物 是否需要立即复律 用什么方法复律 怎样维持窦律 是否需要抗凝 2020 4 8 64 治疗 积极寻找原发病和诱发因素 做出相应处理 病史可疑原发病 高血压 甲亢 风心 预激综合症等体检甲亢 高血压 心脏杂音 心率 有无心衰ECG有无预激 宽大QRS波与无房颤时比较 心率X线 心影大小及形态 有无心衰电解质 心肌酶等 2020 4 8 65 抗凝治疗 合并心脏瓣膜病患者需应用华法林抗凝治疗 对于非瓣膜病患者 需使用CHA2DS2评分进行危险分层 2020 4 8 66 2020 4 8 67 抗凝药的选择 非瓣膜病 CHA2DS2评分 1分 不接受抗栓治疗CHA2DS2评分 1分 ASA 华法林 或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 CHA2DS2评分 2分 华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗 可以使用华法林 中度或重度CKD 减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 血运重建 氯吡格雷联用口服抗凝剂 不建议使用阿司匹林 阿司匹林地位下降 没有获益或获益较少 且有出血风险 抗凝治疗 2020 4 8 68 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 2020 4 8 69 复律前的抗凝治疗 24小时 无需抗凝治疗 24小时 复律前接受3周华法林治疗 心律转复后继续治疗3 4周 紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝 2020 4 8 70 转复并维持窦性心律 药物转复IA IC III类抗心律失常药物电转复药物复律无效 急性心力衰竭或血压下降明显导管消融治疗二线治疗 复发率高 2020 4 8 71 控制心室率 受体阻滞剂钙通道阻滞剂地高辛目标 110次 分 无器质性心脏病 房颤伴快速心室率 药物治疗无效者 可施行房室结阻断消融术 同时安置心室按需或双腔起搏器 心室率较慢的房颤患者 最长RR间歇 5秒或症状显著者 可考虑植入起搏器治疗 2020 4 8 72 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩Prematureatrioventricularjunctionalbeats阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT预激综合征preexcitationsyndromeWolf Parkinson White综合征 2020 4 8 73 ECG 提早出现的QRS波 QRS波形可正常或变形 逆行P波可位于QRS波之前 PR 0 12s 之中或之后 RP 0 20s 通常不需治疗 房室交界性期前收缩 2020 4 8 74 王XX 40岁 女性 教师 主诉 发作性心悸10年 加重半月 CASE 2020 4 8 75 10年来无诱因有时突然感觉心跳 心慌 持续数秒或数分钟 有时自行缓解或经压迫眼球后缓解 近半个月发作较频繁 持续时间较前延长 查体 BP110 70mmHg 呼吸平稳 颈静脉无怒张 双肺正常 心界不大 心率250次 分 律齐 无杂音 腹部正常 2020 4 8 76 2020 4 8 77 心脏超声 正常 其他生化检查正常 2020 4 8 78 该患诊断 诊断依据 2020 4 8 79 诊断 阵发性室上性心动过速 2020 4 8 80 Diagnosis 病史体格检查心电图检查心率140 长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统 突发突止 经压迫眼球可缓解 1 心率150 250次 分 节律整齐 2 QRS形态可正常或畸形 3 P波为逆行性 aVF倒置 常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 4 起始突然 通常由一个房早诱发 房早经慢径路下传 产生一个长PR间期 随后出现心动过速 证实存在房室结双径路 2020 4 8 81 是否需要治疗 如何治疗 致命性心律失常 紧急治疗易形成致命性心律失常 积极治疗非致命有症状者 需要治疗非致命无症状者 积极观察 2020 4 8 82 一 终止急性期发作刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 Valsalva动作直流电复律 有血流动力学障碍 治疗 2020 4 8 83 2 腺苷与钙通道阻滞剂直流电复律 有血流动力学障碍 治疗 2020 4 8 84 3 洋地黄与 阻滞剂4 普罗帕酮5 升压药 低血压患者直流电复律 有血流动力学障碍 治疗 2020 4 8 85 6 食管心房调搏术直流电复律 有血流动力学障碍 治疗 2020 4 8 86 7 直流电复律严重的心绞痛低血压充血性心力衰竭急性发作以上治疗无效已应用洋地黄者不应接受电复律直流电复律 有血流动力学障碍 治疗 2020 4 8 87 二 预防复发洋地黄 长效钙通道阻滞剂或 受体阻断剂三 经导管消融术 治疗 2020 4 8 88 心房冲动提前激动心室的部分或全部 房 室旁道 kent束 房 希氏束旁道结 室纤维分支 室纤维 预激综合征 2020 4 8 89 Wolff Parkinson White综合征 PR 0 12 QRS波起始部位粗钝波 终未部分正常 继发性ST T改变A B型预激 根据V1导联QRS波主波方向 2020 4 8 90 2020 4 8 91 房室折返性心动过速 预激综合征合并的心律失常 2020 4 8 92 2 预激综合症合并房颤或房扑可产生极快的心室率 甚至演变为室颤 2020 4 8 93 治疗如无其它心律失常 无需治疗合并正向房室折返性心动过速 治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑 如有晕厥 低血压 电复律药物可用 IC类或III类 不能用洋地黄 维拉帕米3 经导管消融或外科手术 预激综合征 2020 4 8 94 室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动 室性心律失常 2020 4 8 95 病因 各种心脏病 也可见于正常人临床表现 心悸 发作频繁或时间过长时 可有心绞痛或低血压 室性并行心律 室性期前收缩 2020 4 8 96 二联律三联律 2020 4 8 97 心电图 提前出现宽大畸形QRS波 QRS 0 12 QRS前后无相关的P波 继发性ST T改变完全代偿间期 一般配对间期恒定二联律 三联律 成对室早室性并行心律 a 配对间期不固定 b 长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍 c 室性融合波 室性期前收缩 2020 4 8 98 治疗 一 无器质性心脏病无明显症状 不必使用药物治疗有明显症状 消除症状为目的 阻滞剂二 急性心肌缺血频发 多源 成对或RonT的室早 静脉使用利多卡因 无效时可用普鲁卡因胺三 慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早 胺碘酮 室性期前收缩 2020 4 8 99 李XX 28岁 男性 主诉 反复晕厥1年 CASE 2020 4 8 100 在过去的一年中多次发生昏厥 有多次摔伤 对跌倒和驾车恐惧 多次到急诊室但均未明确诊断 查体 Bp120 80mmHg 呼吸平稳 颈静脉无怒张 双肺正常 心界不大 心率70次 分 心律齐 心音有力 心脏无杂音 腹部正常 双下肢无浮肿 既往 健康 2020 4 8 101 动态心电图监测到以下心律 2020 4 8 102 围绕该病例思考下列问题 该患印象诊断是什么 诊断依据 病因 还需做哪些检查以明确诊断 如何终止发作 如何预防复发 2020 4 8 103 诊断 室性心动过速 2020 4 8 104 室性心动过速 起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心律 发生于各种器质性心脏病患者 最常见于冠心病 心肌病电解质紊乱 药物中毒 QT间期延长综合征少数为特发性室速 见于无器质性心脏病患者 2020 4 8 105 临床表现 非持续性室速 30秒 能自行终止 通常无症状 持续性室速 超过30秒 需药物或电复律方能终止 血流动力学障碍与心肌缺血 低血压 少尿 晕厥 气促 心绞痛等 2020 4 8 106 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速 ventriculartachycardia 2020 4 8 107 心电生理检查 对确立室速诊断有重要价值 2020 4 8 108 治疗原则 1 无器质性心脏病 非持续性室速 如无症状及晕厥 不需进行特别治疗 持续性室速 无论有无器质性心脏病 均应治疗 2 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 室性心动过速 2020 4 8 109 一 终止急性发作 药物 利多卡因 普鲁卡因胺 胺碘酮或普罗帕酮静注 2 电复律 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍 3 洋地黄中毒所致室速 不宜用电复律 可用苯妥因钠 利多卡因 4 特发性室速 可选用维拉帕米或 阻滞剂静脉注射 室性心动过速 2020 4 8 110 二 预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变 如缺血 低血压 低血钾 心衰 药物 可用 阻滞剂 胺碘硐等植入式心脏复律除颤器 ICD 导管消融 室性心动过速 2020 4 8 111 连续3个或以上发生的 起源于心室的QRS波群 频率通常为60 110次 分 心动过速的开始呈渐进性 可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律 可见室性融合波和心室夺获 ECG 加速性室性自主心律 2020 4 8 112 病因 常见于AMI再灌注期间 心脏手术 心肌病 风湿热与洋地黄中毒 治疗 病人常无症状 去除病因后多可恢复心室率过快或有RonT 可按处理室速的方法治疗用阿托品提高窦性频率可有较好的效果 加速性室性自主心律 2020 4 8 113 ECG 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变 频率200 250次 分常见Q T 0 5 U波显著当室早发生在舒张晚期 落在其前面延长的T波的终末部 可诱发室速 长 短周期之后亦易引发尖端扭转 尖端扭转性室速 2020 4 8 114 病因 先天性 电解质紊乱 某些IA和IC药物 心动过缓等致QT间期延长 治疗 寻找和消除致QT间期延长的病变 停用有关药物 可用阿托品 异丙肾上腺素 Ib药物不宜用IA IC及III类药3 临时心房或心室起搏4 先天性长QT间期综合征 阻滞剂 尖端扭转性室速 2020 4 8 115 心室扑动与颤动 2020 4 8 116 病因 常见于缺血性心脏病 是致命性心律失常 ECG 室扑 呈正弦波图形 频率150 300bpm室颤 波形 振幅与频率极不规则的颤动波临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止 听诊心音消失 治疗 立即抢救 心室扑动与颤动 2020 4 8 117 程度 度 度 莫氏 型 莫氏 型 度部位 窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 心脏传导阻滞 2020 4 8 118 房室传导阻滞 心脏传导阻滞 2020 4 8 119 定义 房室交界区脱离了生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 阻滞部位 房室结希氏束束支病因 多种临床表现 I0AVB常无症状 II0AVB可有心悸与心搏脱漏 0AVB的症状取决于心室率的快慢 如心室率慢可有乏力 晕眩等 房室传导阻滞 2020 4 8 120 体检 I0AVB可有S1 II0AVB可有S1渐弱及心搏脱漏 II0 心搏脱漏III0AVB S1强度经常变动 可听到大炮音 响亮的S1 及颈静脉巨a波 房室传导阻滞 2020 4 8 121 窦性P波规律出现 P R间期延长 0 20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞 2020 4 8 122 II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现P R渐长 直至一个P波后QRS波脱漏R R渐短长R R间期小于正常窦性P P间期的两倍 即文氏阻滞 2020 4 8 123 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P R间期保持固定 正常或延长 II度II型房室传导阻滞 2020 4 8 124 P波与QRS波各自有自身的节律 互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方 QRS可正常或畸形 III度型房室传导阻滞 2020 4 8 125 病因治疗 I度AVB和 度I型AVB心室率不慢者 不需治疗 度 型AVB和 度AVB 心室慢者 应给予适当治疗 阿托品 异丙肾上腺素可试用 如药物无效或症状明显 心室率缓慢者 应行心脏起搏治疗 房室传导阻滞的治疗 2020 4 8 126 黄XX 40岁 女性 主诉 活动后胸闷 心慌半年 加重1周 Case4 2020 4 8 127 半年前出现活动后胸闷 心慌 当地心电图提示II度2型房室传导阻滞 曾在