大岭山镇“7.12”一般物体打击事故调查报告

大岭山镇大岭山镇 7 127 12 一般物体打击事一般物体打击事 故调查报告故调查报告 2018 年 7 月 12 日 16 点许 位于大岭山镇颜屋村的南二巷 3 号一居民楼发生一起事故 1 人在拆除民房内楼梯时被塌下楼 梯砸伤 经送大岭山医院 于 7 月 12 日 18 点许经抢救无效死 亡 2018 年 7 月 16 日 东莞市人民政府成立了由大岭山镇安 全监管分局 监察室 总工会 公安分局 住建局 颜屋村委 会等有关负责同志参加的大岭山镇 7 12 一般物体打击事故调查 组 并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查阅资料和调查取证 基本查清了事故发生经过 原因 应急处置 人员伤亡和直接 经济损失情况 认定了事故性质和责任 提出了对有关单位 责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提出 了事故防范措施 现将有关情况报告如下 一 事故基本情况一 事故基本情况 一 建筑物情况 一 建筑物情况 该建筑物位于大岭山镇颜屋村南二巷 3 号一居民楼 占地 约 160 平方米 楼高 6 层半 事故地点位于该居民楼后门一楼 楼梯为现浇钢筋混凝土板式楼梯 由一楼通向二楼 分为 2 个 梯段 中间为楼梯平台 致害物为第 2 个梯段水泥钢筋楼梯 该楼梯高 3 5 米 楼梯平台净高 2 2 米 梯段板长 2 1 米 宽 1 2 米 死者被塌下的第 2 梯段楼梯压住胸 图一 房屋示意图 二 人员基本情况 二 人员基本情况 黄安曹 死者 男 年 月 日出生 岁 汉族 身 份证号码 身份证地址 江西省上饶市 为 该工程承接人之一 丁国权 屋主 男 年 月 日出生 岁 汉族 身 份证号码 住址 广东省东莞市 身份 证地址 为该涉事房屋屋主 王昌丰 男 年 月 日 岁 汉族 身份证号 码 住址 广东省东莞市 身 份证地址 江西省上饶市 为该工程承接人 之一 黄昌胜 男 年 月 日出生 岁 身份证号码 住址 广东省东莞市 身份证地址 湖南省蓝山县 为该工程中介人 三 工程基本情况 三 工程基本情况 2018 年 7 月 10 日 屋主丁国权想找人拆除房屋后门一楼 的楼梯和墙 于是打电话给黄昌胜 黄昌胜因为没有时间 就 介绍王昌丰给丁国权 王昌丰看过现场后 双方没有签订合同 只是达成口头协议 约定该工程的墙及楼梯的全部拆除费用为 人民币 1800 元 王昌丰接到工程后 找到之前一起做事的黄安 曹 并约定工程第一天让黄安曹单独一人先拆除楼梯和墙 第 二天两个人再一起把一楼室内的梯渣清到外面 完工后两人按 各自工作天数比例来分钱 各负其责 二 事故发生经过 救援和善后情况二 事故发生经过 救援和善后情况 一 事故发生经过 一 事故发生经过 2018 年 7 月 12 日 7 点许 黄安曹来到事发房屋后门一楼 开始拆楼梯和墙 10 点许 屋主丁国权到事发点看到黄安曹正 在从下往上拆除楼梯的第 1 梯段 13 点 30 分许 王昌丰到现 场看黄安曹施工情况 看到黄安曹正在休息 楼梯已经拆除第 1 梯段及两梯段中间平台 14 点许 屋主丁国权看到黄安曹开 始继续拆除第 2 梯段 16 点许 丁国权和朋友在隔壁小加工厂 办公室喝茶 听到自己房屋后门内 砰 的一声 迅速赶到施工 现场 发现黄安曹已被塌下来的第 2 梯段楼梯板压住胸口 脸 朝上 当时黄安曹还有意识 能喊 救命 丁国权立马叫附近 的人过来帮忙 把压住黄安曹安的楼梯抬高 救出黄安曹 丁 国权借用朋友的车将黄安曹送往大岭山医院抢救 经大岭山医 院抢救约 1 小时 医院宣布抢救无效死亡 二 应急救援情况 二 应急救援情况 接到事故报告后 大岭山镇安全监管分局 大岭山杨屋派 出所 颜屋村委会等部门获悉事故情况后 迅速赶赴现场开展 现场应急救援处置工作 对事故现场进行了勘察和保护 进行 事故调查及善后处理工作 并责令该工地停止施工 未造成次 生事故 根据 生产安全事故报告和调查处理条例 的规定及 关 于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 东府办函 2014 413 号 精神 2018 年 7 月 16 日 东莞市人民政府依 法成立了事故调查小组 经评估 本次事故应急处置及时 有 效 三 事故善后处理 三 事故善后处理 事故发生后 丁国权 王昌丰与死者黄安曹家属沟通协商 做好相关善后处理工作 2018 年 7 月 21 日与家属达成赔偿协 议 并将死者遗体火化 目前 事故善后处理和赔偿工作已全 部完毕 没有出现因此引发的社会不稳定情况 三 事故伤亡情况及直接经济损失三 事故伤亡情况及直接经济损失 一 死亡人员情况 一 死亡人员情况 该起事故造成一人死亡 死者黄安曹 男 年 月 日出生 岁 汉族 身份证号码 身份证地址 江西 省上饶市 死亡原因 胸腹部闭合性损伤 多脏器损 伤 二 直接经济损失 二 直接经济损失 经评估 截至目前 事故共造成直接经济损失约 78 万元 四 事故原因及性质四 事故原因及性质 按照生产安全事故调查处理 四不放过 原则 为进一步查 明事故原因 性质和类型 事故调查组进行了详细的调查询问 取证工作 并聘请专家对事故现场进行反复勘查 收集和掌握 了大量的第一手材料 基本查清了事故原因和性质 一 直接原因 一 直接原因 黄安曹违规作业 拆除楼梯前 未先了解清楚楼梯的结构 构造 盲目施工 安全意识不足 站在楼梯板下方作业 从而 被蹋下的楼梯板压住胸口致死 二 间接原因 二 间接原因 1 施工顺序不合理 黄安曹拆除楼梯时 从下往上拆除 先拆除了下面的梯段 和楼梯平台 拆除第 2 梯段时 黄安曹站在需要拆除的楼梯下 方作业 存在重大安全隐患 未遵守 建筑拆除工程安全技术 规范 jgj 147 2016 第 4 1 2 规定 人工拆除施工应从上至 下 逐层拆除分段进行 不得垂直交叉作业 作业面的孔洞应 封闭 2 施工组织不合理 黄安曹拆除楼梯时未制定拆除工程安全施工方案 单独一 人作业 现场无人员监督 未遵守 建筑拆除工程安全技术规 范 jgj 147 2016 第 4 5 4 规定 施工单位必须依据拆除工 程安全施工组织设计或安全专项施工方案 在拆除施工现场划 定危险区域 并设置警戒线和相关的安全标志 应派专人监管 3 事发楼梯存在安全隐患 事发楼梯的梯段板与二楼楼层是采用植筋的连接方式 未 经过植筋拉拔试验测试 梯段板与二楼楼层的连接整体性存在 安全隐患 不符合 混凝土结构后锚固技术规程 jgj145 2004 附录 a 第 1 1 条规定 混凝土结构后锚固工程质量应进 行抗拔承载力的现场检验 三 事故性质认定 三 事故性质认定 经事故调查组认定 该事故是一起由于作业人员违规作业 安全意识淡薄 盲目拆除而导致发生的一般生产安全责任事故 五 相关单位 人员履行职责情况五 相关单位 人员履行职责情况 一 黄安曹 一 黄安曹 作为拆除工程施工人员 安全意识不足 违规作业 拆除楼梯前 未具体了解楼梯的结构构造 未制定 拆除工程安全施工方案 盲目施工 施工时单独一人作业 现 场无人员监督 二 大岭山住建局 二 大岭山住建局 作为建筑工程的监管单位 根据 关于加强农村建房质量安全管理工作的紧急通知 建办质 电 2007 42 号 文件的规定 一是村民自建限额以上住房 二层及二层以上 或投资 30 万元以上 或 300 平方米以上 以及加层 改扩建房屋必须严格执行法定建设程序 按照国家 有关规定办理相关建设手续 该工程为改建工程 额度为 30 万以下 不需要到大岭山住建局进行备案或者报备手续 调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况 三 颜屋村委会 三 颜屋村委会 作为事故发生属地主管部门 大岭山 镇颜屋村委会综合管理办公室设有综合管理巡查员 5 人 共分 4 个片区对本辖区巡查 每个片区巡查员 1 名 办公室组长 1 名 巡查员主要负责本辖区内所有在建民房的检查与监督 每 个工作日发出 8 人次对本村 50 多宗在建民房进行巡查 今年以 来巡查次数累计 1300 余次 对在建建筑存在安全施工隐患的发 出责令停工整改通知书 200 多份 因近年来建设领域安全事故 频发 村委会要求从 2018 年 1 月份开始对辖区内所有建筑工地 一律停工整顿 到 2018 年 6 月份才能复工 并加强对民房建筑 的管理 今年以来村委会共 3 次召集区内所有在建民房业主 包工头进行建筑安全培训会议并强调施工安全的重要性 村委 会本次发生的事故为改楼梯工程属室内装修小工程 并没有到 颜屋村委会办理开工报备手续 而且当天就发生了事故 调查中未发现大岭山镇颜屋村委会存在履职不到位的情况 六 事故责任认定及有关责任人处理意见建议六 事故责任认定及有关责任人处理意见建议 根据 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事 故报告和调查处理条例 等有关规定 建议对大岭山镇 7 12 一 般物体打击事故有关责任人员及单位作如下处理 一 责任认定 一 责任认定 黄安曹 黄安曹 拆除楼梯前 未具体了解楼梯的结构构造 未制 定拆除工程安全施工方案 盲目施工 违规作业 导致事故发 生 对本次事故负有责任 二 处理建议 二 处理建议 1 黄安曹对本次事故发生负有责任 鉴于黄安曹在本次事 故中已死亡 建议不再追究其责任 2 与事故有关民事法律争议 建议当事各方通过民事法律 途径处理 七 事故防范和整改措施七 事故防范和整改措施 为防范类似事故再次发生 建议相关行政部门督促事故相 关单位明确负责人职责 坚持 安全第一 预防为主 综合治理 的方针 在今后的生产经营活动中 要落实安全生产主体责任 认真做好各项安全生产工作 为防范和杜绝生产安全事故的发 生 确保生产安全 现提出以下整改措施 一 各级建筑施工单位要进一步强化法律意识 认真落 实安全生产主体责任 建立健全安全生产管理制度 加强对承 包工程和施工现场安全管理 制定具体施工方案和技术措施 彻底消除事故隐患 落实并严格执行安全操作规程 严禁违规 操作 违章指挥 要切实加强从业人员安全生产教育 进一步 强化施工安全意识 把安全生产责任落实到岗位 落实到人头 自觉规范建筑施工安全生产行为 严守法律底线 确保安全生 产 二 建筑监管部门要加强对项目施工单位的安全管理 严格审核施工项目负责人资格 要按规定配备足够的安全管理 人员 加强对施工现场的安全督查和检查 督促施工单位认真 履行安全管理职责 切实落实各项安全措施 严格施工管理 杜绝各类违章违规行为 同时要增强安全生产责任意识 切实 落实现场安全监理职责 加强对施工现场的安全督查和检查 督促施工单位认真履行安全管理职责 落实各项安全措施 严 格施工管理 杜绝各类违章违规行为 三 颜屋村委会要认真汲取这次事故教训 按照管行业 必须管安全的要求 对全村所有在建项目进行全面检查 深入 开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和 打非治违