第四章色素性疾病和文身

第四章色素性疾病和文身 一 引言二 去除文身的患者选择三 治疗良性色素性疾病的患者选择四 治疗色素性疾病的预期效果五 治疗文身的预期效果六 主要决定因素七 与患者交流八 治疗技巧九 治疗红色文身的患者要求及设备十 治疗绿色文身的患者要求及设备十一 治疗黑子的患者要求及设备十二 治疗太田痣和伊藤痣的患者要求及设备十三 治疗咖啡斑 CALM 的患者要求及设备十四 治疗原则十五 解决去除文身时遇到的问题十六 解决治疗色素性疾病时遇到的问题十七 副作用和并发症十八 治疗文身肉芽肿十九 治疗多种颜色和文身二十 二氧化碳激光 引言 一 本章将介绍采用激光去除或淡化文身及良性色素性疾病 同时介绍这两个题目是因为许多用于治疗良性色素性疾病和文身的激光是差不多的 二 在去除文身的过程中 激光治疗的靶物质是小颗粒状的文刺染料 这些小颗粒既可存在于巨噬细胞中 也可分散在真皮内的细胞外 治疗良性色素性疾病时 激光主要的靶向色基是黑色素 但是 与激光脱毛靶向大而充满黑色素的毛囊不同 对良性色素性疾病的治疗靶向的是黑色素细胞 角质形成细胞或真皮内巨噬细胞中小的黑色素颗粒 文身和良性色素性疾病中的靶物质的体积非常小 脉冲宽度在纳秒级的Q 开关激光是治疗良性色素性疾病和文身的主要激光 大多数这类激光都预设置了纳秒级的脉冲宽度 操作者不能自行更改 三 谈到去除文身 不管是专业或非专业性修饰性文身 美化唇部 眉毛或乳晕的美容性文身 以及为治疗体内肿瘤而用于放射的医疗性文身 本章都将一一细述 本章还将讨论对日光性黑子 太田痣 伊藤痣 以及咖啡斑 CALMs 的治疗 而激光治疗其他色素性疾病 如黄褐斑 痣细胞痣和恶性雀斑样痣 由于疗效尚不确定 所以未做介绍 尽管部分上述疾病可以用激光成功治疗 但少量的病例报告和大量治疗后不同的反应 使得激光治疗不能成为这类疾病标准的治疗方案 因此只有有经验的从业者 经过谨慎选择病例 可做一些尝试 进一步的论述见激光治疗色素痣部分 另外 很重要的是 目前激光不能治疗侵袭性的黑色素瘤 去除文身的患者选择 一 专业文身比业余文身更难去除 图4 1 4 4 因为专业文身往往由多种颜色的染料组成 染料在皮肤内的深度也差别很大 当前的技术常常不能够完全去除这类文身 所以首先要使每个病人对治疗的效果有一个客观现实的认识 这样才能达到使患者满意的结果 要对患者强调 一般需要经过多次治疗 治疗次数差别很大 从5次至20次不等 而且 有些文身染料即使经过多次治疗也无法去除 图4 5 二 对肤色较深的患者 皮肤类型属FitzpatrickIV VI型 或者皮肤被晒黑的患者出现的暂时性的色素减退 图4 6 或永久性的色素沉着或色素减退 图4 7 都必须非常小心 因为这些患者表皮的黑色素可以竞争性地吸收激光能量 因此 他们可能在激光治疗后出现副作用 表皮吸收的能量越多 表皮内黑色素细胞被破坏的可能性越大 发生瘢痕的危险性也越大 另外 表皮黑色素吸收的能量越多 达到真皮靶物质 文身染料 的能量越少 因此 往往有可能需要增加治疗次数 三 理想的接受文身治疗的患者是肤色较白 未被晒黑的I或II型皮肤以及持续1年以上的深蓝或黑色的文身 越陈旧的文身 对激光治疗的反应越好 因为此时巨噬细胞已存在于皮肤中并努力试图吞噬外源性的色素颗粒 并把它们从皮肤中清除出去 人体的这一清除外源性文身染料颗粒的自然过程 可以解释为什么陈旧性文身总是难以辨认 边缘总是模糊不清 每当用Q 开关激光治疗文身时 文身颗粒被打碎成为小的碎粒 使得更容易被巨噬细胞清除 有些情况下文身可以被完全清除 图4 1胸部的黑色业余文身 A术前 BQ 开关Nd YAG激光治疗刚结束后出现点状出血 图4 2手臂的黑色业余文身 A术前B1次Q 开关红宝石激光治疗6周仅残留少量染料斑点 图4 3踝部小的黑色专业文身 A术前B3次Q 开关红宝石激光治疗后6周被全部去除 图4 4乳房上的小的黑色业余文身A术前BQ 开关Nd YAG激光治疗刚结束后出现点状出血C第3次治疗前仅残留点状色素斑D第3次治疗后6周完全治愈 图4 5大的多种颜色的专业文身A术前B第1次Q 开关红宝石激光刚治疗后出现激光引起的暂时性的发白C第4次治疗后6周部分消退D第5次治疗后6周进一步消退E第7次治疗后6个月几乎完全消退 图4 6中等黑色的专业文身A术前B第一次Q 开关红宝石激光治疗后文身中的染料颗粒被击碎C第4次治疗后6周内完全消退但留有暂时性色素减退D激光治疗12个月后皮肤颜色完全正常 并未见文身皮损 图4 7小的黑色业余文身图4 8手背部多发性小的棕色黑子 图4 9手背部多发性小的棕色黑子A术前B1次Q 开关Nd YAG激光治疗后6周几乎完全被去除图4 10右颊部下方中等大小黑子 中央有一个黑板A术前B1次Q 开关Nd YAG激光刚治疗后皮肤出现典型的发白症状C6周后大的黑子被完全去除 但中央的黑斑仍持续存在 需要通过病理检查证实是否存在更严重的疾病 图4 11腿部孤立的咖啡斑Q 开关NdYAG激光实验性治疗后12周 皮损边缘出现色素沉着图4 12硬化剂治疗腿部小静脉后局部炎症后色素沉着A术前2次Q 开关红宝石激光治疗后6周 B部分消退C4次治疗后6周几乎完全消退图4 13小的太田痣A术前B多次Q 开关红宝石激治疗后6周 图4 14peutz jeghers综合征中口唇部的多发性黑子A治疗前BQ 开关红宝石激光治疗3次后第6周 明显消退没有瘢痕 图4 15中等大小 多种颜色的专业文身A注意治疗前B使用Q 开关Nd YAG激光两次治疗后6周 黑色文身明显消退 但绿色文身几乎没有改变C15次治疗后6周显示消退 但仍然有色素 大多是绿色染料 图4 16线状的多色性专业文身A术前B用Q 开关Nd YAG激光治疗3次后6周 黑色染料的文身明显变淡 而绿色燃料文身仅略微变淡 图4 17自行车车祸引起的外伤性文身 上唇可见不规则的黑色素A术前B用Q 开关Nd YAG激光治疗1次术后 碳粒碎裂后引起皮肤点状出血C第1次治疗后6周文身完全消退 但遗留由原先的外伤造成的瘢痕和色素减退图4 18摩托车车祸后的外伤性文身 右侧鼻梁可见不规则的线状黑色色素A术前B经Q 开关Nd YAG激光治疗1次后6周文身完全消退 但遗留有原先的外伤造成的可见的瘢痕 图4 19摩托车车祸后的外伤性文身右上颊可见不规则线状黑色素A术前B用Q 开关Nd YAG激光治一次后外源性碳粒破碎后引起皮肤点状出血 CQ 开关Nd YAGj激光治疗后6周文身完全消退 但遗留轻度的炎症后色素沉着图4 20在多种颜色的文身中 由对红色 朱砂或水银作为染料 过敏引起的文身肉芽肿A术前B去除文身术后 所有肉芽肿被二氧化碳汽化 C3个月后遗留红色永性瘢痕 图4 21激光去除文身的治疗步骤 图4 22激光治疗良性色素性疾病的步骤 治疗良性色素性疾病的患者选择 一 治疗良性色素性疾病 首先在治疗前应对该疾病有正确的诊断 如果需要与黑素瘤或其他恶性疾病相鉴别的话 必须活检做病理检查 二 与去除文身类似 在治疗深色皮肤患者 皮肤类型属FitzpatrickIV VI型 的良性色素性疾病时 非常容易发生色素改变和瘢痕 必须小心避免这些病人发生类似的并发症 治疗色素性疾病的预期效果 一 经过1 3次治疗后 黑子 lentigines 常可以被完全去除 图4 8 4 10 但是CALMS 图4 11 炎症后色素沉着 图4 12 太田痣 图4 13 和伊藤痣可能需要多次治疗 有可能需要5 10次 有的皮损甚至经过再多次数的治疗也不能完全去除 要告诉太田痣患者 用目前的技术尚不能去除巩膜的损害 二 激光治疗良性色素性疾病的疗效一般持久 但是由于迟发性黑子的出现与慢性紫外线 UVL 照射有关 应该告诉患者尽管疗效很好 但在成功的激光治疗3 4年后 仍可能会出现新的皮损 如果患者外出时不使用防晒霜或不穿衣服 这种情况很容易发生 表4 1 4 2所示用激光和IPL治疗色素性疾病的清除率和有效率 治疗文身的预期效果 一 如前所述 淡化或去除文身需要5 20次治疗 而且对有些文身 即使用现在的激光治疗了很多次 也不能完全被去除 即便被完全或几乎完全去除了 仍然常常留下与过去文身图形一致的轻微色素改变 二 深蓝和黑色文身对激光治疗的反应最好 而黄色 红色和绿色 图4 15 4 16 色素反应差或者仅有部分可被治愈 应避免让没有经验的从业者治疗白色和美容性肉色文身 因为这类文身经Q 开关激光治疗后 会立即转变为永久性的不能被清除的深黑色或灰色 三 属于医疗保险范围的有激光去除用于修饰射线治疗的医疗文身 爆炸或摩托车祸造成的外伤性文身 与路疹 图4 17 4 19 以及文身肉芽肿 后者需要用二氧化碳激光磨削才能有效治疗 图4 20 有些大而顽固的 多种颜色的文身可能需要多次昂贵的治疗 才能达到令患者满意的皮损消退或变淡 主要决定因素 一 患者自然的 未被晒黑的肤色是决定选择何种激光治疗良性色素性疾病和文身的主要因素 在去除文身时 皮损的大小 患者年龄 解剖部位以及染料的颜色是其主要的决定因素 二 在整个治疗开始前 对皮损中有代表性的小区域进行试验治疗 是非常有用的 建议初学操作人员在治疗整个皮损前 对所有患者进行小范围试验治疗 图4 23 4 24 许多有经验的操作者也进行这样的小范围测试 因为对皮肤类型和颜色的判断 并不总是能够很好地预测治疗反应 三 确保患者没有日光晒黑史非常重要 因为紫外光照射可促进表皮黑色素形成 干扰激光的治疗 增加产生瘢痕 色素减退或色素沉着的危险 要判断皮肤是否被日光晒黑 应将需要治疗部位暴光的皮肤与非暴光的皮肤 如臀部或腋窝的皮肤 进行颜色比较 如果有晒黑史 应延迟治疗 直到治疗部位皮肤的深褐色逐渐褪去为止 采用防晒措施 衣服防护或用祛斑霜 以促使皮肤更快地变白 四 许多从业者对最近12个月内口服维A酸类的患者不予治疗 因为据报道口服维A酸类会增加瘢痕形成和延迟愈合的危险 对治疗区或其附近有单纯疱疹病毒 HSV 感染史的患者 可预防性地口服抗病毒药 如果患者在当日有活动性HSV感染 应取消预约并推迟治疗 直到该区域完全康复为止 并可在治疗刺激前给予患者适当的术前预防性抗病毒症 与患者交流 询问文身患者和色素性疾病患者的问题见框4 1和4 2 治疗技巧 一 对浅色皮肤患者 无晒黑或用古铜色化妆品史 使用波长为755nmQ 开关翠绿宝石激光 694nmQ 开关红宝石激光或1064nmQ 开关Nd YAG激光适用于深蓝和黑色文身 二 对深色皮肤患者 一般波长更长的激光安全性更高 因为它们对表皮的损伤较短波长的激光更轻 因此 应选使用作波长为1064nm的Q 开关Nd YAG激光 来治疗深色皮肤患者的深蓝和黑色文身 治疗红色文身的患者要求及设备 532nm是去除红色文身染料的最佳波长 而Q 开关倍频Nd YAG激光发射的是532nm波长激光 因此 是去除红色文身的最佳激光 该波长在深色皮肤患者可能造成色素沉着 图4 25 和色素减退 所以它只限用于浅色皮肤患者 皮肤类型I III 见深色皮肤患者的治疗选择中的高级论坛部分 治疗绿色文身的患者要求及设备 694nm是去除红色文身染料的最佳波长 而Q 开关红宝石激光发射694nm波长 因此 是去除绿色文身的最佳激光 与532nmNd YAG激光相同 该波长在深色皮肤患者可能造成色素改变 从而使深色皮肤患者的绿色文身难以去除 图4 15 4 16 见高级论坛部分 治疗黑子的患者要求及设备 对浅色皮肤患者 发射532nm波长Q 开关倍频Nd YAG激光始终是最为安全有效的选择 不过 发射694nm波长Q 开关红宝石激光对黑子的治疗也非常有效 强脉冲光 IPL 系统也有效 但从某种程度上对治疗的预测不如Q 开关激光 因为它的波长范围较宽 多数情况下 用IPL去除黑子是作为治疗慢性光损害引起的皮肤皱纹和松弛的光子嫩肤治疗的附带治疗 因为在光子嫩肤中 IPL发射的光要穿过表皮 刺激真皮成纤维细胞 而临床上黑子是皮肤中局灶性的黑色素沉积 它被IPL不经意地治疗 这些皮损一般很快变成较深的巧克力棕色 7 10d剥落 由于IPL的嫩肤治疗效果一般要6 8周才能出现 因此患者最早见到的令人欣喜的疗效是黑子被去除 而不是皱纹的减少 对深色皮肤患者 发射1064波长Q 开关Nd YAG激光是最为安全有效的 治疗太田痣和伊藤痣的患者要求及设备 深色皮肤患者 皮肤类型IV VI 的太田痣或伊藤痣 可用1064nm波长Q 开关Nd YAG激光更有效的治疗而淡化皮损 对浅色皮肤患者 694nmQ 开关红宝石激光和 nm 开关翠绿宝石激光也可用于治疗 重要的是 要告知患者 目前对太田痣巩膜的色素无有效治疗方法 在对眼周和眼睑进行治疗时 反应在外用麻醉剂的情况下 在角膜表面使用角膜保护眼罩 以保护眼球 治疗咖啡斑 CALM 的患者要求及设备 波长为 nm 开关 d YAG绿光激光是治疗 s的最佳选择 深色皮肤患者易并发色素沉着和色素减退 浅色皮肤患者的 s更易去除 但皮损复发 遗留色素沉着 图 和色素不能完全去除很常见 治疗原则 麻醉 每一次激光脉冲会引起短暂的 强烈的 烧灼性疼痛 不同的患者以及不同的解剖部位 疼痛的强度不同 治疗黑子时一般不需要使用麻醉剂 但是 治疗文身和大的色素性损害如 s和太田痣及伊藤痣时 往往需要外用或真皮内局部麻醉 治疗小的文身和进行小区域试验治疗时 可用向真皮内注射利多卡因的局部麻醉方法 但是 对大多数文身 太田痣及伊藤痣以及CALMs来说 皮损太大 使用局部麻醉不现实 给这些病人治疗前外用诸如恩钠霜或 a Max 并用塑料纸封包 h 患者一般便能很好地耐受治疗 激光治疗前应把多余的麻醉药膏擦去 眼睛的防护 开关激光可引起永久性视网膜损伤 造成失明 如果反复暴露于 产生的光线下 也会引起眼睛的损害 因此使用激光时需要配戴眼罩或防护眼睛来保护眼睛 激光治疗时 房间内所有人员也应配戴相应的防护眼睛 治疗室房门内应关闭并锁住 以避免在治疗时误入的无关人员或路过者受到伤害 通过对测试区域的评估帮助确定治疗参数 由于激光的光斑大小可以固定也可以调节 因此要将光斑大小调节到与皮损大小相符合 从能够产生可见反应最低的能量密度 cm2 开始 如果使用的是 开关激光 最理想的反应是治疗区变皮肤变白 如果使用的是 系统治疗黑子 则可能对治疗效果难以评估 应再次与熟悉该设备的人员探讨 以获得满意的疗效 激光的手具 应与皮肤表面垂直成 确保手具与患者保持适当的距离 有些激光有可拆卸的定距离针 用于激光发射时 根据不同的光斑大小调节适当的聚焦距离 无论激光与患者过近或过远 或者使用了错误的定距针 都可能造成到达皮肤的能量密度不恰当 引起意外的热损伤和瘢痕 治疗过程 一旦参数和焦距校准了 便开始向治疗区发射激光脉冲 保持光束与治疗区成 角 尽量使每个脉冲光相临而无明显重叠 少量的重叠不会造成副作用 但如果向同一区域反复发射多个脉冲 则会引起热损伤和瘢痕 如果使用 开关激光 当光脉冲加热并爆破色素颗粒和含有黑色素的细胞时 会发出爆裂声 如果表皮或真皮乳头部位的色素或文身染料过多 会出现轻微出血 治疗后注意事项 如果使用 开关激光 治疗后局部会有损伤 可涂一层多黏菌素 硫酸盐枯草杆菌 polysporin 软膏 矿物油或枯草杆菌抗生素 外包一层非黏着性的纱布和纸带 指导患者在第 次用肥皂和水轻轻清洗过局部后 每日 次更换敷料 直到该部位完全长好为止 该部位应一直使用矿物油或抗生素软膏以保持滋润 以避免形成干痂 d治疗区应愈合 如果使用 系统治疗 典型的术后反应是红斑 一般不需要使用敷料 随访和进一步治疗 治疗间隔至少 周 随后治疗次数的增多 能量密度 cm2 可每次增加 直至最大 最大能量密度应根据激光和患者皮损的情况而变化 切记 过高的能量密度会导致热损伤和瘢痕 幻灯片15 解决去除文身时遇到的问题 在治疗文身前对患者进行评估 仔细触摸并检查将被治疗的部位 确定没有瘢痕 色素减退或局部无硬化 许多患者并不知道 文身会引起瘢痕和自然色素的缺失 一旦激光将文身去除后 上述由文身造成的并发症 图 会暴露无遗 于是患者可能会误以为这是激光治疗医生造成的而责怪医生 但是 事实上在他们接受激光治疗前 这些情况已经存在了 术前和术中拍照 是记录文身外观的另一个非常好的办法 许多患者经过多次治疗后 可能认为无明显改善 从而失去治疗的信心 这时可将术前和术中的照片给他们看 以证明治疗的效果 如果治疗无效 可以增加能量密度 解决治疗色素性疾病时遇到的问题 与治疗文身相同 在治疗良性色素性疾病时 不能将其完全去除是主要问题 但是 与文身不同 治疗 s 黑子 太田痣和伊藤痣时增加治疗次数往往能够完全或近似完全地使之消除 对顽固性的损害 增加能量密度多很有效 由于太田痣或伊藤痣的皮损靠近眼睛 因此 治疗时适当的眼睛防护非常重要 在治疗黑子时 如果患者在手部和面部都有皮损 最好先治疗手部 这时一旦出现不良反应 患者不会像发生在面部那样不愉快 应当认识到 用任何激光治疗先天性或大的痣细胞痣的价值还未被证实 因为可以预料 在某些病例色素会残留 且痣也可能重新生长 图 图4 26一个年轻人腿部轻度隆起的小复合痣A术前B用Q 开关红宝石激光治疗后6周 见残留的变浅的浅棕色图4 27新生儿面部隆起的深棕色先天性色素痣A术前BQ 开关红宝石激光治疗多次后见残留的变淡的浅棕色 副作用和并发症 色素改变 即使对所有的注意项都很留意了 激光治疗后也难免发生色素沉着或色素减退 色素沉着往往会随着时间的推移或外用祛斑霜 如用4 5 对二苯酚复合特加1 2 氢化可的松和0 05 0 1 维A酸而逐渐改善 色素减退更难治疗 但是准分子激光和窄波紫外光 UVB 可使之改善 同样 也需要多次治疗 且疗效不完全也很常见 多数色素改变会随时间推移而自然缓解 仅某些病例的色素变化持久不退 2 文身色素加深 白色 皮肤颜色或红色美容文身 图4 28 可用于增强唇线 或修正乳房肿瘤术后的乳晕颜