心衰指导课件

心力衰竭治疗近况 国人不同性别 年龄组成人的心衰患病率 国人心衰病因 高血压缺血性心脏病心肌病糖尿病先心 风湿性心脏病高血压心肌病先心营养性心肌病肺心病缺血性心脏病 缺血性心脏病心肌病糖尿病高血压风湿性心脏病先心肺心病 心衰 外在机制 机械 负荷 代谢 营养 Why 内在机制 细胞 分子 基因 Why 心衰新概念 心室重塑 一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构 功能和表型的变化 胚胎基因和蛋白质再表达 心肌细胞肥大 凋亡 心肌细胞外基质量和组成变化 心肌质量 心室容积和形状改变 神经内分泌和细胞因子 心衰新概念 心衰 血流动力学障碍 神经内分泌失调 治疗关键 调控神经内分泌 如果一种药物能够改善疾病进程 不管这种药物是否能够缓解症状 都应尽早使用 如果一种药物仅对于缓解症状有效而不能改善疾病进程 那么最好将这种药物保留到出现症状时再用 而非早期使用 心力衰竭药物治疗历史 洋地黄和利尿剂时代血管扩张剂时代 受体阻滞剂 硝酸酯类 小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等非洋地黄类正性肌力药时代 受体激动剂 多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制剂抗神经内分泌激活时代ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 心力衰竭的现代药物治疗 I级 ACEIII级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 III级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛IV级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 慎用 地高辛 安体舒通 ACE抑制剂 心衰药物治疗的基石 SOLVD StudiesOfLeftVentricularDysfunction 结果 ACE抑制剂 迄今为止 已有39个 8308例 ACEI治疗心衰的临床研究 结果都能改善症状 延缓重塑 降低死亡危险性 这些研究奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物地位 为什么医生不按实证医学使用ACEI 没有认识到心衰是一种值得治疗的公众健康难题没有充分体会到ACEI在心衰治疗中的好处和重要性没有理解应用AECI所带来的临床益处是超值的对ACEI副作用的考量超过对其临床益处的估计认为临床试验中观察到的益处并不能转化到临床实践中没有认识到ACEI能够延缓和改善心衰进程 J McMurray EurHeartJ1998 19 suppl L L15 L21 FailuretoPracticeEvidence BasedMedicine WhyDoPhysiciansNotTreatPatientswithHeartFailurewithACEInhibitors ACEI使用要点 除非有禁忌或不能耐受均应用 包括I级 必须告知病人疗效数周或数月才出现 即使症状未改善 仍可延缓疾病进展副作用可能早期出现 但不妨碍长期应用从小剂量开始 最好用至最大耐受量需无限期 终生服用长期治疗出现 醛固酮逃逸 ACEI使用要点 血Cr 4mg dl而未透析者不宜对血Cr 1 5mg dl者 虽然肾小球内压降低可使GFR在短期内下降 但有利于长期更好地维持GFR血Cr升高0 5 1mg 不必停药 常在1 2周左右趋于稳定或下降血Cr升高 1mg 应减少ACEI及利尿剂剂量容易引起血Cr升高的情况 大剂量利尿 重度心衰 肾动脉狭窄 低血压 常用ACEI的参考目标剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6 25mg tid25 50mg tid依那普利2 5mg qd10mg bid培哚普利2mg qd4mg qd苯那普利2 5mg qd5 10mg bid福辛普利10mg qd20 40mg qd西拉普利0 5mg qd2 5mg qd ARB与ACEI比较的优点 作用具特异性 副反应较小仍保持循环反射 体位性低血压少不论形成AII酶的途径如何 均可阻滞AII作用能完全 直接阻断循环 局部组织AII作用使AII增加 升高的AII加强对AT2的作用不影响缓激肽 无咳嗽副作用但缓激肽亦有益处 增加扩血管的前列腺素 抗增生 ACEI合用ASA减低效果 ARB的临床应用建议 未用过ACEI和能耐受ACEI者 仍以ACEI为首选用于ACEI不耐受者 少有咳嗽 血管性水肿 其余不良反应同ACEI 对 受体阻滞剂有禁忌时 ACEI联用代文 利尿剂 利尿剂的应用要点 1 控制心衰体液潴留唯一可靠方法应用于所有伴有体液潴留的 症状性心力衰竭治疗中若出现低血压或氮质血症 应减量或暂停确定剂量和疗效的最好方法 小剂量开始逐渐加量 使体重每日减轻0 5 1kg双克 100mg d无意义 速尿量效呈线性关系病情稳定 浊音 水肿消失 体重稳定 后以小剂量长期维持 利尿剂的应用要点 2 影响几乎所有抗心衰药物的疗效和毒性剂量不足导致液体潴留减弱ACEI疗效增加 阻滞剂的危险剂量过大导致血容量不足增加ACEI与硝酸盐等低血压的危险增加ACEI与ARB治疗中肾功能不全的危险 利尿剂的应用要点 3 利尿剂抵抗 伴心衰加重 的对策静脉给药 速尿可持续滴注 改袢利尿剂联合用药短期应用增加肾脏血流量的药物 小剂量多巴胺 多巴酚丁胺 停用非甾体类抗炎药 受体阻滞剂 卡维地洛对重度慢性心衰存活率的影响EffectofCarvedilolonSurvivalinSevereChronicHeartFailure CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalStudyGroupNEnglJMed2001 344 1651 存活率Kaplan MeierAnalysisofTimetoDeathinthePlaceboGroupandtheCarvedilolGroup The35 lowerriskinthecarvedilolgroupwassignificant P 0 00013 unadjusted andP 0 0014 adjusted 总死亡和首次住院率Kaplan MeierAnalysisofTimetoDeathorFirstHospitalizationforAnyReasoninthePlaceboGroupandtheCarvedilolGroup The24 lowerriskinthecarvedilolgroupwassignificant P 0 001 撤药率Kaplan MeierAnalysisoftheTimetoPermanentWithdrawaloftheStudyMedicationbecauseofAdverseReactionsorforReasonsOtherThanDeathinthePlaceboGroupandtheCarvedilolGroup 结论 倍他受体阻滞剂不但能够降低轻到中度心衰病人的病残率和死亡率 对重度心衰病人也同样有效 受体阻滞剂的使用要点 适应证所有慢性收缩性心衰 心功能II III级 病情稳定禁忌证支气管痉挛心动过缓 II III度AVB急性心衰 难治性心衰需向患者交代症状改善需2 3月即使症状未改善 亦可延缓疾病进展早期可出现不良反应 不影响治疗 受体阻滞剂的使用要点 干体重 充分利尿 处于利尿剂维持阶段起始剂量 美托洛尔6 25mg bid 比索洛尔1 25mg qd 卡维地洛3 125mg bid 每2 4周酌情增加剂量宜个体化 不按治疗反应来定 达到最大耐受量或目标剂量后长期维持 参考目标剂量 美托洛尔75 100mg bid 比索洛尔10mg qd 卡维地洛25mg bid 受体阻滞剂治疗时应监测 液体潴留 体重增加 和心衰恶化 加大利尿心动过缓和房室阻滞 55次 分减量或停药低血压 ACEI或扩血管药减量 不减利尿剂 地高辛 唯一不增加死亡率的正性肌力药物 TheEffectofDigoxinonMortalityandMorbidityinPatientswithHeartFailure TheDigitalisInvestigationGroup BackgroundTheroleofcardiacglycosidesintreatingpatientswithchronicheartfailureandnormalsinusrhythmremainscontroversial Westudiedtheeffectofdigoxinonmortalityandhospitalizationinarandomized double blindclinicaltrial MethodsInthemaintrial patientswithleftventricularejectionfractionsof0 45orlesswererandomlyassignedtodigoxin 3397patients orplacebo 3403patients inadditiontodiureticsandangiotensin converting enzymeinhibitors mediandoseofdigoxin 0 25mgperday averagefollow up 37months Inanancillarytrialofpatientswithejectionfractionsgreaterthan0 45 492patientswererandomlyassignedtodigoxinand496toplacebo ResultsInthemaintrial mortalitywasunaffected Therewere1181deaths 34 8percent withdigoxinand1194deaths 35 1percent withplacebo riskratiowhendigoxinwascomparedwithplacebo 0 99 95percentconfidenceinterval 0 91to1 07 P 0 80 Inthedigoxingroup therewasatrendtowardadecreaseintheriskofdeathattributedtoworseningheartfailure riskratio 0 88 95percentconfidenceinterval 0 77to1 01 P 0 06 Therewere6percentfewerhospitalizationsoverallinthatgroupthanintheplacebogroup andfewerpatientswerehospitalizedforworseningheartfailure 26 8percentvs 34 7percent riskratio 0 72 95percentconfidenceinterval 0 66to0 79 P 0 001 Intheancillarytrial thefindingsregardingtheprimarycombinedoutcomeofdeathorhospitalizationduetoworseningheartfailurewereconsistentwiththeresultsofthemaintrial Digoxin和Placebo组总死亡率 地高辛不降低总死亡率 心衰恶化死亡率MortalityDuetoWorseningHeartFailureintheDigoxinandPlaceboGroups 因心衰恶化而死亡或住院 地高辛降低因心衰恶化住院率IncidenceofDeathorHospitalizationDuetoWorseningHeartFailureintheDigoxinandPlaceboGroups 地高辛的长期作用 减少住院次数生存率与安慰剂量相仿增加严重心律失常增加心肌梗死 地高辛应用要点 推荐用于改善收缩性心衰的临床症状应与其它三种标准药物联用用于伴快心室率房颤者 控制运动时心室率 阻滞剂效果更好 根据血浓度决定用药量依据不足小剂量亦有效多数心衰患者能耐受 醛固酮受体阻断剂 Spironolactone TheEffectofSpironolactoneonMorbidityandMortalityinPatientswithSevereHeartFailure TheRandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigatorsNEnglJMed1999 341 709 17 BackgroundandMethodsAldosteroneisimportantinthepathophysiologyofheartfailure Inadouble blindstudy weenrolled1663patientswhohadsevereheartfailureandaleftventricularejectionfractionofnomorethan35percentandwhowerebeingtreatedwithanangiotensin converting enzymeinhibitor aloopdiuretic andinmostcasesdigoxin Atotalof822patientswererandomlyassignedtoreceive25mgofspironolactonedaily and841toreceiveplacebo Theprimaryendpointwasdeathfromallcauses ResultsThetrialwasdiscontinuedearly afterameanfollow upperiodof24months becauseaninterimanalysisdeterminedthatspironolactonewasefficacious Therewere386deathsintheplacebogroup 46percent and284inthespironolactonegroup 35percent relativeriskofdeath 0 70 95percentconfidenceinterval 0 60to0 82 P 0 001 This30percentreductionintheriskofdeathamongpatientsinthespironolactonegroupwasattributedtoalowerriskofbothdeathfromprogressiveheartfailureandsuddendeathfromcardiaccauses Thefrequencyofhospitalizationforworseningheartfailurewas35percentlowerinthespironolactonegroupthanintheplacebogroup relativeriskofhospitalization 0 65 95percentconfidenceinterval 0 54to0 77 P 0 001 Inaddition patientswhoreceivedspironolactonehadasignificantimprovementinthesymptomsofheartfailure asassessedonthebasisoftheNewYorkHeartAssociationfunctionalclass P 0 001 Gynecomastiaorbreastpainwasreportedin10percentofmenwhoweretreatedwithspironolactone ascomparedwith1percentofmenintheplacebogroup P 0 001 Theincidenceofserioushyperkalemiawasminimalinbothgroupsofpatients 存活率 Spironolactonegroupvsplacebogroup Theriskofdeathwas30 lower P 0 001 RelativeRisksofDeathfromAllCausesandAccordingtoDemographicandClinicalCharacteristics Thehorizontallinesindicate95percentconfidenceintervals 结论 在标准治疗基础上 加用醛固酮受体阻断剂 螺内酯 spironolactone 可有效降低重度心衰发病率和死亡率 螺内酯应用要点 用量 12 5 25mg qd目前仅用于IV级心功能的治疗螺内酯为非特异性盐皮质激素受体阻断剂 还阻断孕激素和雄激素 副作用大 机制 抑制促进纤维化的机制 PAI 1表达 导致血管纤溶的改变 刺激TGFa 1 刺激氧自由基 非洋地黄强心剂 维司力农治疗重度心衰 死亡率呈剂量依赖性增加ADose DependentIncreaseinMortalitywithVesnarinoneamongPatientswithSevereHeartFailure TheVesnarinone 维司力农 TrialInvestigators 维司力农治疗重度心衰 死亡率呈剂量依赖性增加 BackgroundVesnarinone 维司力农 aninotropicdrug wasshowninashort termplacebo controlledtrialtoimprovesurvivalmarkedlyinpatientswithsevereheartfailurewhengivenatadoseof60mgperday buttherewasatrendtowardanadverseeffectonsurvivalwhenthedosewas120mgperday Inalonger termstudy weevaluatedtheeffectsofdailydosesof60mgor30mgofvesnarinone ascomparedwithplacebo onmortalityandmorbidity MethodsWeenrolled3833patientswhohadsymptomsofNYHAclassIIIorIVHFandaleftventricularEFof30 orlessdespiteoptimaltreatment Themeanfollow upwas286days ResultsThereweresignificantlyfewerdeathsintheplacebogroup 242deaths or18 9 thaninthe60 mgvesnarinonegroup 292deaths or22 9 andlongersurvival P 0 02 Theincreaseinmortalitywithvesnarinonewasattributedtoanincreaseinsuddendeath presumedtobeduetoarrhythmia Thequalityoflifehadimprovedsignificantlymoreinthe60 mgvesnarinonegroupthanintheplacebogroupat8weeks P 0 001 and16weeks P 0 003 afterrandomization Trendsinmortalityandinmeasuresofthequalityoflifeinthe30 mgvesnarinonegroupweresimilartothoseinthe60 mggroupbutnotsig