最新心血管进展回顾,探讨高血压合并冠心病治疗策略

最新心血管进展回顾探讨冠心病患者的优化降压策略 中国冠心病患者合并高血压比例高 SERY 注册研究 2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心 前瞻性 登记注册研究 入选1045例冠心病患者 78 1 为NSTE ACS 19 为稳定性心绞痛 2 9 为无症状心肌缺血 接受YinYi支架治疗 随访1年 CREATE中国亚组 2001 2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者 全部接受EXCEL支架治疗 随访3年 INTER HEART中国亚组 中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者 并入选年龄 性别配对的对照组2947例 评估急性心梗的相关危险因素 合并高血压比例 60 2 40 5 48 3 ZhangRY etal ChinMedJ Engl 2011 124 21 3521 6 张晗 等 中华心血管病杂志2012 40 1 18 24 XuT etal ChinMedJ Engl 2011 124 14 2083 8 中国高血压患者合并冠心病同样比例高 ASCC研究 前瞻性高血压人群登记研究 共观察26655例成人高血压患者 开展基线调查 然后观察4周 12周治疗达标情况 ChinaSTATUS 多中心横断面流行病学调查 对5086例就诊于心内 肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查 FEVER研究 前瞻性 多中心 双盲 随机 安慰剂对照研究 纳入9711例50 79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者 在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂 平均随访40个月 CHIEF研究 多中心 随机 对照 开放标签 盲终点研究 纳入13542例50 79岁合作至少1种危险因素的高血压患者 随机分为氨氯地平 替米沙坦组或氨氯地平 复方阿米洛利组 预计平均随访4年 戚文航 等 中华心血管病杂志2007 35 5 457 460 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 28 3 230 238LiuL etal JHypertens 2005 23 12 2157 72 WangW etal JHumHypertens 2011 25 4 271 7 调查显示 高血压是影响冠心病预后的首要因素 TheGlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration LancetDiabetesEndocrinol 2014May16 pii S2213 8587 14 70102 0 高血压 高血糖 高血脂及高BMI是心血管疾病 慢性肾病及糖尿病的风险因素 一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病 慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响 因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例 既往研究证实 降压治疗是改善冠心病预后的重要手段 LewingtonS etal Lancet 2002 360 9349 1903 13 近年 冠心病患者血压管理研究的热点 降压目标值 优选降压药物 对于冠心病患者血压目标值 我国2010年高血压指南推荐 130 80mmHg 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 如患者有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大于65岁 舒张压应维持在60mmHg以上对于老年高血压且伴脉压差大的患者 降压治疗可导致很低的舒张压 60mmHg 2013年ESH ESC高血压指南更新 再次掀起血压目标值之争 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2014 15年日本及台湾高血压指南对冠心病患者的血压目标值推荐也不一致 ShimamotoK etal HypertensRes 2014Apr 37 4 253 387 2015台湾高血压指南 2014日本高血压指南 140 90mmHg 130 80mmHg 2015年AHA ACC ASH发表高血压合并冠心病治疗科学声明 对于高血压合并冠心病患者进行二级预防 降压至 140 90mmHg是合理的 aB 对于某些冠心病 既往心肌梗死 卒中 一过性脑缺血发作或冠心病的等危疾病 冠状动脉疾病 外周动脉疾病 腹主动脉疾病等 患者 更低的血压目标值 130 80 也是合理的 bB JAmSocHypertens 2015Mar30 pii S1933 1711 15 00097 2 综上所述 目前各国指南对于冠心病患者血压管理目标值的推荐尚无一致定论 那对于我国高血压合并冠心病患者 血压目标值该何去何从呢 J型曲线 之争是血压目标值变化的原因 J型曲线 血压下降达到特定水平时 主要心血管疾病的发生率会下降 但继续降低血压 心血管事件发生率反而会回升 形成HockeyStick现象 又称J型曲线 冠心病患者血压管理的 J型曲线 之争 由于冠脉血流灌注主要处于心脏舒张期 因此 适当的舒张压决定有效的心肌供血 当舒张压降低至 70 80mmHg时 心梗及全因死亡的危险均显著增加 因此 对冠心病患者并非血压降得越低越好 高血压是冠心病的主要危险因素 合并冠心病的高血压患者接受降压治疗后 随着血压降低 心血管事件也随之减少 因此 对高血压患者的积极降压治疗无疑能改善预后 VS 在高血压合并冠心病的血压管理中 是否存在 J型曲线 呢 既往众多大型研究证实 冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件 2007年 纳入464 000例高血压患者的荟萃分析 评估降压治疗对冠心病和卒中风险的影响 研究者使用MEDLINE检索了1966年至2007年期间 在高血压患者进行的记录了冠心病 CHD 和卒中事件的降压治疗临床试验将这些研究分为两类 血压差异试验 108例 药物组与安慰剂或对照组相比 血压存在差异 药物对照试验 46例 药物作为对照组 评估了冠心病和卒中事件共有147项随机临床试验 包括464 000例患者符合纳入标准而进入该Meta分析 LawMRetal BMJ2009 338 b1665 荟萃分析中 并没有发现J曲线 冠心病 147项试验 464 000例患者 LawMRetal BMJ2009 338 b1665 脑卒中 治疗前DBP mmHg 治疗前SBP mmHg 试验 n 事件 n 相对风险 95 CI 相对风险 95 CI 试验 n 事件 n 相对风险 95 CI 相对风险 95 CI 治疗更优 安慰剂更优 治疗更优 安慰剂更优 2011年 纳入64 162例非高血压冠心病患者的荟萃分析评估了降压治疗对二级预防的影响 ThompsonAMetal JAMA 2011 305 913 922 研究人员利用MEDLINE EMBASE和Cochrane临床对照试验资料库检索了在非高血压冠心病患者中进行的降压治疗临床试验这些研究均为随机对照试验 纳入人群为收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg的冠心病患者 评价指标为冠心病的二级预防 致死或非致死性卒中 致死或非致死性心肌梗死 充血性心力衰竭和冠心病致死率 共有25个试验 64 162例患者符合纳入标准加入该Meta分析 23 P 0 05 卒中 20 P 0 05 荟萃分析显示 非高血压冠心病患者降压治疗显著降低卒中 冠心病和全因死亡风险 13 P 0 05 ThompsonAMetal JAMA 2011 305 913 922 致死或非致死性心梗 全因死亡 2014年10月 Hypertension 杂志发表ONTARGET研究的后续分析 研究目的 对ONTARGET研究中已确诊的冠心病患者血压下降幅度及血压水平与心血管结局的关系进行评价ONTARGET研究为一项多中心 随机 双盲研究 该研究共纳入25620例冠心病 脑血管病 外周血管疾病或伴靶器官损伤的有糖尿病病史的心血管病高危患者 其中冠心病患者19102例 患者随机接受雷米普利 10mg d n 8576 替米沙坦 80mg d n 8542 或二者联合 n 8502 治疗 中位随访时间为56个月 主要终点是心血管死亡 心梗 卒中及心衰住院等 评估血压变化幅度对预后的影响 评估达到的血压水平对预后的影响 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值 7mmHg 相比 SBP升高20mmHg 心梗与卒中风险均显著增加 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 mmHg 心梗风险较参考值增加20 P 0 0032 卒中调整危险比 卒中风险较参考值增加42 P 0 0001 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值 7mmHg 相比 SBP降低37mmHg 心梗风险无明显变化 卒中风险显著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 mmHg 心梗风险较参考值无显著变化 P 0 5124 卒中调整危险比 卒中风险较参考值降低16 P 0 0456 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值 6mmHg 相比 SBP升高16mmHg 心梗风险无明显变化 卒中风险显著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 mmHg 心梗风险较参考值无显著变化 P 0 2887 卒中风险较参考值增加16 P 0 0001 卒中调整危险比 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值 6mmHg 相比 SBP降低21mmHg 心梗风险无明显变化 卒中风险显著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 mmHg 心梗风险较参考值无显著变化 P 0 2021 卒中风险较参考值降低21 P 0 0049 卒中调整危险比 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值140 82mmHg相比 血压水平升高至160 95或降低至118 68 对心梗均无明显影响 血压水平 mmHg 心梗调整危险比 心梗调整危险比 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 与参考值140 82mmHg相比 血压水平升高至160 95或降低至118 68 对卒中产生显著影响 血压水平 mmHg 心梗调整危险比 心梗调整危险比 血压水平升高至150 95mmHg 显著增加冠心病患者卒中风险 血压水平降至118 68mmHg 显著降低冠心病患者卒中风险 VerdecchiaP etal Hypertension 2005 65 1 108 14 结论 在有冠心病病史而无心衰病史的患者中 无论是血压较基线降低34 21mmHg 还是血压达到118 68mmHg的水平 均能够降低卒中风险 并且对心梗风险无明显影响 收缩压较基线升高与心梗风险升增加有关 因此 冠心病患者强化降压治疗似乎是安全的 国内外冠心病指南推荐 RASI作为改善冠心病预后的药物之一 AmsterdamEA etal Circulation 2014Sep23 Epubaheadofprint MontalescotG etal EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 FihnSD etal Circulation 2012Dec18 126 25 e354 471 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志2007 35 3 195 206 ONTARGET ARB在降低心血管发病 死亡联合终点方面非劣效于ACEI 在预防CV事件中ARB非劣于ACEIARB治疗具有较好耐受性且有较少的咳嗽和神经性水肿事件发生ACEI ARB较单独ACEI无优势 且具有较多的不良反应事件发生 ONTARGETInvestigators NEnglJMed2008 358 1547 59 复合主要终点 CV死亡 MI 卒中或心衰住院ONTARGET 单独替米沙坦和替米沙坦联合雷米普利的全球终点研究 No atrisk替米沙坦8 5428 1777 7787 4207 0511 687雷米普利8 5768 2147 8327 4727 0931 703T替米沙坦 雷米普利8 5028 1337 7387 3757 0221 718 ONTARGET研究促进了ARB在指南中地位的提升 一些荟萃分析认为ARB在预防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI 但大型研究ONTARGET颠覆了这一假说ONTARGET研究显示 在主要心血管事件 卒中和全因死亡方面 ARB替米沙坦与ACEI同等优秀 2013ESH ESC高血压管理指南 ARB耐受性好 不引起咳嗽并极少引起血管性水肿等不良反应 并且降压疗效与心血管获益与ACEI相似在可能的情况下 优选ARB治疗 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 WeberMA etal JClinHypertens Greenwich 2013Dec17 doi 10 1111 jch 12237 2014ASH ISC社区高血压管理指南 替米沙坦在高血压合并冠心病患者中累积了丰富的循证 DzauVJ etal Circulation 2006Dec19 114 25 2850 70 Lancet2002 359 995 1003 Lancet2004 363 2022 31 21 NEnglJMed2003 349 1893 906 22 Lancet2000 355 1582 87 2