大同煤矿集团有限责任公司平泉物业管理公司“10.21”高处坠落事故调查报告

大同煤矿集团有限责任公司平泉物大同煤矿集团有限责任公司平泉物 业管理公司业管理公司 10 2110 21 高处坠落事故高处坠落事故 调查报告调查报告 2016 年 10 月 21 日 2 时 20 分 大同煤矿集团有限责任公 司平泉物业管理公司 以下简称平泉物业公司 供热三科锅炉 房发生高处坠落死亡事故 造成 1 人死亡 依据 安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条 例 等有关法律法规 11 月 17 日 大同市矿区人民政府批准 成立了由大同市矿区安全生产监督管理局局长吴宗仁任组长 矿区公安分局 矿区总工会 矿区住建局 矿区纪检委有关人 员 名单另附 组成的 同煤集团平泉物业管理公司 10 21 事故 调查组 以下简称事故调查组 11 月 21 日 事故调查组根据国家有关规定 按照 科学严 谨 依法依规 实事求是 注重实效 和 四不放过 原则 通过 现场勘验 查阅资料 调查取证 专家分析论证 查明了事故 发生的经过 原因 认定了事故性质和责任 提出了对有关责 任单位和责任人员的处理意见 并针对事故原因及暴露出的问 题 提出了事故整改防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故单位情况 1 企业概况 平泉物业公司 成立于 2001 年 1 月 8 日 位于大同市矿区 平泉路 1 号 属同煤集团二级企业 注册类型属于国有企业 主要任务是居民供热 供电 供水及 三供 设施的使用 管理 维护和小区的物业管理 平泉物业公司现有 3 个锅炉房运行 包括一浴锅炉房 二 浴锅炉房和供热三科锅炉房 一浴 二浴锅炉房各有 1 台 2 吨 燃气蒸汽锅炉 供热三科锅炉房有 5 台 20 吨燃煤热水锅炉 主 要用于提供采暖用水 只在采暖期生产 年生产热水 302400 吨 供应采暖用热水 720000 吨 供热三科锅炉房为事故场所 二 事故场所情况 1 建设情况 供热三科锅炉房 1994 年 11 月开工建设 1996 年 10 月完 成建设 1997 年 10 月正式投入运行 1 3 号锅炉 2002 年 10 月 4 号和 5 号锅炉又投入运行 2 建筑情况 供热三科锅炉位于新六区桥西北平安大道以东 建筑面积 3682 平方米 厂房南北长 62 69 米 东西宽 42 37 米 三层钢 筋混凝土框架结构 层高 22 米 四周墙体为砖墙 3 工艺布局 供热三科锅炉房燃料为原煤 由汽车卸到煤场 装载机将 原煤整理成堆 生产时 装载机将原煤运到煤坑 原煤经给煤 机 1 号皮带 破碎机 2 号皮带 刮板布料机进入煤仓 煤仓 的煤经重力流入锅炉 炉渣落入排渣区刮板机拉至炉渣仓 一层有引风机 5 台 鼓风机 5 台 脱硫除尘 5 台 318 出 渣刮板机两台 280 出渣刮板机 5 台 离子交换器 3 台 循环 泵 5 台 补水泵 2 台 冷却泵 3 台 配电室等 二层有燃煤锅 炉 5 台 煤仓 5 个 司炉工操作间 办公室 化验室 三层水 平刮板间有刮板布料机 1 台 4 工作时间及人员配置 供热三科锅炉房工作时间为早 8 时至第二天 8 时 休两天 夏季补休 截至 2016 年 10 月 21 日 车间在册员工 88 人 5 事故发生时现场人员情况 现场共有工作人员 7 人 其中 司炉队队长 死者 1 人 司炉工 5 人 外雇民工 1 人 二 事故发生经过 应急救援及善后处理情况 一 事故发生经过 2016 年 10 月 2 日 0 时 平泉物业供热三科锅炉房司炉队 队长郭建亮与雇佣民工李润兵酒后清理煤仓 零时到 1 时许清 理完 1 炉煤仓 1 时到 2 时许清理完 3 炉煤仓 2 时 20 清理 5 炉煤仓时 在煤仓入口下 4 5 米处踩蹋煤仓南帮粘接的原煤 连人带煤坠落到距煤仓底部 1 5 米处 坠落高度 5 米 事后经 民工和工友们施救 于 2 点 40 分郭建亮被抬到水平刮板间平台 同时相继报 120 和 119 3 时 04 分 120 救护人员赶到现场发现 郭建亮已死亡 随后 119 救护队赶到现场 二 救援及现场处置情况 10 月 21 日 2 时 20 分 郭建亮进入 5 炉煤仓时在煤仓入口 下 4 5 米处 踩塌煤仓南帮粘接的原煤连人带煤坠落到距煤仓 底部 1 5 米处 随后民工李润兵进入煤仓徒手施救 发现郭建 亮身体覆盖的浮煤较多 自己无法救出 2 时 30 分李润兵到操 作间通知当班司炉工 荆志恿 吕连锁 赵利随他来到 5 煤仓 进行施救 同时张德山拨打 120 急救电话 吕连锁通知了三科 科长温忠 后来刘建拨打 119 急救电话 荆志恿 吕连锁 赵 利和科长温忠四人把郭建亮从被掩埋的浮煤中刨出 2 点 40 分 抬到水平刮板间平台 3 时 04 分 120 救护人员赶到现场发现郭 建亮已死亡 随后 119 救护队赶到现场 详见现场示意图 三 善后处理情况 平泉物业 11 月 21 日成立了事故领导组 对事故遇难者身 份进行确认 对伤亡人员家属进行了接待及安抚 并对赔偿等 有关事宜进行了沟通协商 对遇难者家属进行了心理疏导 全 力开展善后工作 三 事故原因和性质 一 直接原因 三科司炉队队长郭建亮违反有关管理制度 操作规程和劳 动纪律等规定 未使用国家规定的劳动防护用品 如安全带 安全绳等 擅自酒后进入煤仓作业 踩蹋煤仓南壁粘接的原煤 并坠落至死 是一起违章违规作业的事故 二 间接原因 1 安全管理不到位 规章制度未落实到车间 班组 2 安全措施不健全 不落实 冬季天气寒冷煤仓内壁易 造成原煤粘接下料不畅 工作人员进入煤仓清理作业本就存在 多种安全隐患 安全防护措施不健全 不落实 3 劳动用工管理混乱 司炉队队长擅自雇用民工上岗作 业 安全监护不力 4 安全生产教育培训不到位 供热三科未开展高处作业 相关教育培训工作 员工安全意识淡薄 5 房地产管理中心 物业行业主管部门 对安全生产工 作重视程度不够 监管责任落实不到位 存在安全监管职责不 清 人员不足等问题 6 供热三科隐患排查治理不到位 存在组织安全检查 隐患排查不细不严 对存在安全隐患排查治理不及时 锅炉房 未建立隐患排查治理台账 缺乏预防措施 日常安全运行记录 填写不详 三 事故性质 经调查认定 平泉物业 10 21 高处坠落事故是一起一般生 产安全责任事故 四 对事故责任单位及有关责任人员的处理 一 对责任单位的处理 平泉物业公司为事故主要责任单位 依据 中华人民共和 国安全生产法 第 109 条第 1 款之规定 由矿区安监局对同煤 集团平泉物业公司处 30 万元罚款 二 对有关责任人的处理 1 郭建亮 男 48 岁 山西浑源人 供热三科新六区锅炉 房司炉队长 特种设备管理人员 酒后上岗 违规操作 严重 违章冒险作业 未佩带防护用具 对该起事故的发生负有直接 责任 因在事故中死亡不予追究 2 郝向东 男 平泉物业管理公司经理 实业公司安全 生产第一责任人 安全生产责任制落实不到位 对公司安全生 产工作监管不力 应负主要领导责任 同煤集团根据内部管理 规定 给予免职处分 依据 中华人民共和国安全生产法 第 92 条第 1 款之规定 由矿区安监局对郝向东处上一年年收入 30 的行政处罚 2015 年郝向东工资收入为 103869 元 应处罚款 31160 7 元 3 贾来有 男 平泉物业管理公司党委书记 对公司安全 生产工作监管不力 对事故负主要领导责任 同煤集团根据内 部管理规定 给予免职处分 依据 中华人民共和国安全生产法 第 92 条第 1 款之规定 由矿区安监局对贾来有处上一年年收入 30 的行政处罚 2015 年贾来有工资收入为 104149 元 应处罚款 31244 7 元 4 张万明 男 平泉物业管理公司总工程师兼副经理 对公司安全生产工作监管不力 应负管理责任 同煤集团根据 内部管理规定 给予降级处分 5 刘杨 男 安监办科长 日常安全监管不到位 对公司 安全生产工作监管不力 工作落实不到位 应负管理责任 同 煤集团根据内部管理规定 给予警告处分 6 徐飞 男 安监办副科长 日常安全监管不到位 对公 司安全生产工作监管不力 工作落实不到位 应负管理责任 同煤集团根据内部管理规定 给予记过处分 7 温忠 男 供热三科科长 日常安全监管不到位 对公 司安全生产工作监管不力 工作落实不到位 应负管理责任 同煤集团根据内部管理规定 给予撤职处分 8 邱文 男 供热三科书记 日常安全监管不到位 对公 司安全生产工作监管不力 工作落实不到位 应负管理责任 同煤集团根据内部管理规定 给予撤职处分 9 姚金明 男 供热三科副科长 日常安全监管不到位 对公司安全生产工作监管不力 工作落实不到位 应负管理责 任 同煤集团根据内部管理规定 给予撤职处分 10 安立新 男 调度室主任 对公司安全生产工作监管不 力 应负管理责任 同煤集团根据内部管理规定 给予记大过 处分 11 康福钧 男 房地产管理中心主任 对平泉物业管理公 司曰常检查 督促整改不到位负有领导责任 对公司安全生产 工作监管不力 应负管理责任 同煤集团根据内部管理规定 给予撤职处分 12 杨润喜 男 房地产管理中心党委书记 分管 三供一 业 工作 对平泉物业管理公司日常检查 督促整改不到位负 有领导责任 同煤集团根据内部管理规定 给予通报批评 13 刘建平 女 房地产管理中心物业科科长 对平泉物业 管理公司日常检查不认真履职 对安全检查不到位负直接领导 责任 同煤集团根据内部管理规定 给予警告处分 14 王勇 房地产管理中心物业科副科长 对平泉物业管理 公司开展的本系统安全隐患排查和安全专项督查不到位负直接 责任 同煤集团根据内部管理规定 给予记过处分 五 事故防范措施 1 进一步提高安全意识 严格遵守规章制度 操作规程 严格执行劳动纪律 2 进一步加强现场作业管理 认真落实逐级安全检查和隐 患排查制度 通过隐患排查及时发现并消除不安全隐患 确保 安全生产 同时优化煤仓清理手段 避免类似事故重复发生 3 进一步规范劳动用工制度 严禁私自雇用民工上岗作业 并加强监管 4