妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）.doc

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母、儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等。因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟和引产方面、符合循证医学的建议。一、 引产的主要指征1. 延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠。2. 母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3. 胎膜早破，未临产者。4. 胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5. 死胎及胎儿严重畸形二、 引产禁忌症1. 绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者，如（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产，未知子宫切口剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期等。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者。（8）对引产药物过敏者。2. 相对禁忌症：（1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。（4）双胎或多胎妊娠。（5）进产妇分娩次数5次者。三、引产前的准备1. 严格掌握引产的指征。2. 仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3. 判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后引产。4. 详细检查骨盆大小及形态，胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。5. 在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。6. 妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治方案。7.医护人员应熟练掌握各种引产方法及并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。四、评价宫颈成熟度目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分发，评分6分者提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分6分者提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。五、促宫颈成熟的方法（一）前列腺素剂促宫颈成熟1.可控释地诺前列酮栓：2.米索前列醇米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下：（1）用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇。（2）每次阴道方药剂量为25g，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否融化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不超过50g，以免药物吸收过多。（3）如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并阴道检查证实药物已经吸收。（4）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。（5）有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。3应用前列醇素制剂促宫颈成熟的注意事项：（1）孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。（2）有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。（3）胎膜早破者禁用前列腺素制剂。（4）主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。（5）已临产者及时取出促宫颈成熟药物。（二）其他促宫颈成熟的方法六、缩宫素静脉滴注引产小剂量静脉滴注缩宫素未安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512min。1. 引产方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为2.5mU/min开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔30min调整一次，直至出现有效的宫缩。有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续3060s.最大滴速一般不得超过10mU/min,如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖500ml中加5U缩宫素即1%的缩宫素浓度，相当于每毫升液体含10mU缩宫素，先将滴速减半，再根据缩宫素情况进行调整，增加浓度后，最大增至20mU/min,原则上不再增加滴数和浓度。2. 注意事项：（1）要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。（2）警惕过敏反应（3）禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。（4）用量不宜过大，以防发生水中毒。（5）宫缩过强及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。七、人工破膜术引产用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心，破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜技术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。八、引产中的产程管理及注意事项1. 引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征引产。2根据不同个体选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。3. 不能随意更改和追加剂量。4. 操作准确无误。5. 密切观察产程，仔细记录。6. 一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。7. 若出现宫缩过强、过频、羊水刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等症候，应：（1）立即停止使用催引产药物。（2）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含