中医病案分析完整版本

病案分析 南昌大学第二附属医院中医科胡伟勇 叶 男32岁 干部 2012年9月10日就诊 患者平素体健 于1小时前行痔疮手术 手术顺利 现感心悸不宁 观病人烦燥不安 汗出较多 如珠如油 舌质偏红 脉微细绝 查体 心率120次 分 BP80 50mmHg 考虑为手术麻醉药普鲁卡因过敏所致的过敏性休克 病案分析 01 病案分析 01 叶 男32岁 干部 2012年9月10日就诊 患者平素体健 于1小时前行痔疮手术 手术顺利 现感心悸不宁 观病人烦燥不安 汗出较多 如珠如油 舌质偏红 脉微细绝 查体 心率120次 分 BP80 50mmHg 考虑为手术麻醉药普鲁卡因过敏所致的过敏性休克 辩证 津气欲脱的亡阴证治则 益气生津 敛汗止脱 方剂 生脉饮药物 人参 麦冬 五味子当即給予 液体输入 生脉饮20ml 静脉点滴 2小时后 Hp恢复110 70mmHg 诸症消失 江 男 53岁 患者咳嗽3天 伴有恶寒 无汗 3天前自觉咽痒 微恶风寒 夜间少许咳嗽 无汗 继则咳嗽加剧 全身酸痛 微有发热 在私人诊所服中药1剂 当晚咳嗽更加历害 而上述症状加重前来就诊 诊见舌质淡红苔薄白 脉浮紧 病案分析 02 病案分析 02 江 男 53岁 患者咳嗽3天 伴有恶寒 无汗 3天前自觉咽痒 微恶风寒 夜间少许咳嗽 无汗 继则咳嗽加剧 全身酸痛 微有发热 在私人诊所服中药1剂 当晚咳嗽更加历害 而上述症状加重前来就诊 诊见舌质淡红苔薄白 脉浮紧 辩证 风寒束肺治则 散寒解表 止咳 方剂 麻黄汤药物 麻黄 桂枝 杏仁 甘草 王 女18岁 未婚 工人 2012年8月18日就诊 发热2日 体温38 5 头痛 全身酸痛 咳嗽 胸闷 咽红涩痛 苔薄黄 舌尖红 脉浮数 病案分析 03 病案分析 03 王 女18岁 未婚 工人 2012年8月18日就诊 发热2日 体温38 5 头痛 全身酸痛 咳嗽 胸闷 咽红涩痛 苔黄 舌尖红 脉浮数 辩证 风热犯表治则 疏风清热解表 方剂 银翘散药物 银花 连翘 竹叶 荆芥 牛蒡子 薄荷 淡豆豉 甘草 桔梗 芦根 10味 患者张某某 经常感心悸 头昏 头晕10余年 近几天因家事繁忙劳累 心悸 头昏 头晕加重 伴面色不华 倦怠无力 失眠多梦 舌质淡红 脉细弱 病案分析 04 病案分析 04 患者张某某 经常感心悸 头昏 头晕10余年 近几天因家事繁忙劳累 心悸 头昏 头晕加重 伴面色不华 倦怠无力 失眠多梦 舌质淡红 脉细弱 辩证 心血不足治则 补血养心 益气安神 方剂 四物汤或归脾汤药物 当归 川芎 白芍 熟地 白术 党参 黄芪 当归 甘草 茯神 远志 酸枣仁 木香 龙眼肉 生姜 大枣 12味 患者 李 50岁 男性 20年曾因风心动过手术 久病素体虚弱 经常感心中空虚 惕惕而动 面色苍白 胸闷气短 形寒肢冷 舌质淡白 脉象虚弱 病案分析 05 病案分析 05 患者 李 50岁 男性 20年曾因风心动过手术 久病素体虚弱 经常感心中空虚 惕惕而动 面色苍白 胸闷气短 形寒肢冷 舌质淡白 脉象虚弱 辩证 心阳不足治则 温补心阳 安神定悸 方剂 桂枝甘草龙骨牡蛎汤药物 桂枝 灸甘草 龙骨 牡蛎 孔某 男 30岁 职员 2012年2月6日初诊 二年来心悸时作时休 胸闷善太息 气短 大便干结 舌淡 苔薄 脉细弦结代 心电图示频发早博 病案分析 06 病案分析 06 孔某 男 30岁 职员 初诊 2012年2月6日初诊 二年来心悸时作时休 胸闷善太息 气短 大便干结 舌淡 苔薄 脉细弦结代 心电图示频发早博 辩证 心气虚兼肝郁治则 补益心气 疏肝理气 方剂 养心汤合四逆散药物 人参 茯苓 茯神 灸甘草 当归 川芎 黄芪 法半夏 肉桂 酸枣仁 柏子仁 远志 五味子 五人二仁二伏骑龟穿半肉 踏远草 柴胡 灸甘草 枳实 白芍 叶 女 50岁 咳血咯血 经检查无肺结核病 常因感冒诱发 时发时止 反复5年 近因感冒又咳血咯血 面部浮肿 午后低热 头晕目眩 胸闷气短 心烦盗汗 咽喉干燥 大便干结 小便黄少 舌红少苔 脉细而数 病案分析 07 病案分析 07 叶 女 50岁 咳血咯血 经检查无肺结核病 常因感冒诱发 时发时止 反复5年 近因感冒又咳血咯血 面部浮肿 午后低热 头晕目眩 胸闷气短 心烦盗汗 咽喉干燥 大便干结 小便黄少 舌红少苔 脉细而数 辩证 肺阴虚治则 养阴润肺方剂 百合固金汤药物 百合 生地 熟地 玄参 贝母 桔梗 甘草 麦冬 白芍 当归 王某某男68岁 工人 近十年反复咳嗽咳痰 平素易感冒 半个月前受凉后又出现咳嗽咳痰 色白易咳出 甚胸膈胀满 进食后时有恶心 就诊时观舌苔白腻 脉滑 西医诊为慢性支气管炎 病案分析 08 病案分析 08 王某某男68岁 工人 近十年反复咳嗽咳痰 平素易感冒 半个月前受凉后又出现咳嗽咳痰 色白易咳出 甚胸膈胀满 进食后时有恶心 就诊时观舌苔白腻 脉滑 西医诊为慢性支气管炎 辩证 痰湿阻肺治则 燥温化痰止咳方剂 二陈汤药物 半夏 陈皮 云苓 甘草 患者 周某某 男 56岁 近三天反复出现腹痛 以脐周为主 午后低热 渐出现腹痛拒按 甚可扪及包块 矢气频频 大便未解 至医院摄腹平片 除外肠梗阻 转至中医科就诊 观其舌质稍红 苔黄而干起刺 脉沉实有力 病案分析 09 病案分析 09 患者 周某某 男 56岁 近三天反复出现腹痛 以脐周为主 午后低热 渐出现腹痛拒按 甚可扪及包块 矢气频频 大便未解 至医院摄腹平片 除外肠梗阻 转至中医科就诊 观其舌质稍红 苔黄而干起刺 脉沉实有力 辩证 阳明腑实证治则 泄热通便止痛方剂 大承气汤药物 大黄 芒硝 枳实 厚朴 李 女 34岁 已婚 干部 系地质测量者 长期在野外工作 身体素健 但2000年开始体力减弱 2001年7月流产 更感体力不及 头晕自汗 背部汗多 每日更衣数次 疲劳 嗜睡 食欲差 食后腹胀 小腹有下坠感 时欲大便 但量少不畅 夜尿2 3次 清长 脉象浮大而软 舌质淡 苔卜白 病案分析 10 病案分析 10 李 女 34岁 已婚 干部 系地质测量者 长期在野外工作 身体硕健 但2000年开始体力减弱 2001年7月流产 更感体力不及 头晕自汗 背部汗多 每日更衣数次 疲劳 嗜睡 食欲差 食后腹胀 小腹有不感 时欲大便 但量少不畅 夜尿2 3次 清长 脉象浮大而软 舌质淡 苔卜白 辩证 脾气虚弱 中气下陷治则 补中益气 升阳举陷 方剂 补中益气汤药物 黄芪 白术 陈皮 升麻 柴胡 人参 灸甘草 当归 宋 女 39岁 素感动则气短 纳食无味 四肢乏力 此次行经则血崩不止 其势甚急 伴精神倦怠 气短懒言 面色萎黄 下血色淡而质清 舌淡苔卜 脉虚大 病案分析 11 病案分析 11 宋 女 39岁 素感动则气短 纳食无味 四肢无力 此次行经则血崩不止 其势甚急 伴精神倦怠 气短懒言 面色萎黄 下血色淡而质清 舌淡苔卜 脉虚大 辩证 脾气虚弱 脾不统血证治则 健脾 益气 摄血 方剂 归脾汤药物 白术 党参 黄芪 当归 甘草 茯神 远志 酸枣仁 木香 龙眼肉 生姜 大枣 周 男 38岁 2011年10月30日诊 患病毒性肝炎6年余 久治未愈 证见胁痛隐隐 且于恼感之后胁痛明显增剧 纳减腹胀时有嗳气 大便欠爽 小便淡黄 脉弦细 舌质微紫 苔卜白 病案分析 12 病案分析 12 周 男 38岁 2011年10月30日诊 患病毒性肝炎6年余 久治未愈 证见胁痛隐隐 且于恼感之后胁痛明显增剧 纳减腹胀时有嗳气 大便欠爽 小便淡黄 脉弦细 舌质微紫 苔卜白 辩证 肝郁气滞治则 疏肝理气 方剂 四逆散药物 柴胡 灸甘草 枳壳 白芍 曹 男 31岁 患者于6天前突然上腹胀闷不舒 饮食减少 发热38 以上 曾在本单位医务室治疗 因服西药呕吐 故来门诊 巩膜及皮肤黄染 小便似浓茶 胁肋胀痛 脘闷泛呕 头胀 不思饮食 大便未解 舌红苔黄腻 脉弦数 嘱住院治疗 查肝功能 黄疸指数75 转氨酶350 病案分析 13 病案分析 13 曹 男 31岁 患者于6天前突然上腹胀闷不舒 饮食减少 发热38 以上 曾在本单位医务室治疗 因服西药呕吐 故来门诊 巩膜及皮肤黄染 小便似浓茶 胁肋胀痛 脘闷泛呕 头胀 不思饮食 大便未解 舌红苔黄腻 脉弦数 嘱住院治疗 查肝功能 黄疸指数75 转氨酶350 辩证 阳黄 肝胆湿热 热重于湿 西医 传染性肝炎 黄疸型 治则 清利肝胆湿热 方剂 茵陈蒿汤药物 茵陈 枝子 大黄 病案分析 14 白 男 39岁 患慢性肝炎6年 两肋间歇性疼痛 大腹胀满 纳食乏味 嗳气频频 肠鸣失气 大便溏薄 一日二次 畏寒肢冷 舌质淡 苔白润 脉沉迟无力 病案分析 14 白 男 39岁 患慢性肝炎6年 两肋间歇性疼痛 大腹胀满 纳食乏味 嗳气频频 肠鸣失气 大便溏薄 一日二次 畏寒肢冷 舌质淡 苔白润 脉沉迟无力 辩证 脾阳虚治则 温中健脾 方剂 理中丸药物 人参 干姜 灸甘草 白术 病案分析 15 王 男 65岁 干部 近十年反复出现腰膝酸软 头昏目眩 偶尔有耳鸣 近3个月又出现盗汗 口干多饮 手足心热 就诊时观舌质红少苔 脉沉细数 西医诊为糖尿病 王 男 65岁 干部 近十年反复出现腰膝酸软 头昏目眩 偶尔有耳鸣 近3个月又出现盗汗 口干多饮 手足心热 就诊时观舌质红少苔 脉沉细数 西医诊为糖尿病 辩证 肾阴虚治则 滋肾阴 清虚热 方剂 六味地黄汤药物 熟地 山萸肉 淮山 泽泻 丹皮 茯苓 病案分析 15 桑 男 34岁 剧团编导 排尿刺痛 连及两腰及少腹已有3年 曾经县医院确诊为输尿管结石 先后进行了3次手术摘除结石 但术后诸症依旧存在 近几个月来腰部两侧刺痛阵作 向下放射及于少腹 排尿淋涩作痛 尿液混赤 舌质淡红 苔卜黄略腻 脉弦滑数 病案分析 16 病案分析 16 桑 男 34岁 剧团编导 排尿刺痛 连及两腰及少腹已有3年 曾经县医院确诊为输尿管结石 先后进行了3次手术摘除结石 但术后诸症依旧存在 近几个月来腰部两侧刺痛阵作 向下放射及于少腹 排尿淋涩作痛 尿液混赤 舌质淡红 苔卜黄略腻 脉弦滑数 辩证 膀胱湿热证治则 清利膀胱湿热 方剂 八正散药物 木通 车前草 大黄 枝子 滑石 灯心草 甘草 瞿麦 病案分析 17 王 女 33岁 2011年4月10日诊 失眠10余年 今年起尤为严重 近3月来临睡前服安眠药 入睡不到3小时 甚至仅睡1小时 醒后心悸不宁 烦燥 不能再睡 食欲不振 嗳气 每餐仅吃一两 健忘 思维不集中 情绪抑郁 便秘 精神疲乏 脉细弱 病案分析 17 王 女 33岁 2011年4月10日诊 失眠10余年 今年起尤为严重 近3月来临睡前服安眠药 入睡不到3小时 甚至仅睡1小时 醒后心悸不宁 烦燥 不能再睡 食欲不振 嗳气 每餐仅吃一两 健忘 思维不集中 情绪抑郁 便秘 精神疲乏 脉细弱 辩证 心脾两虚治则 益气补血 健脾养心 方剂 归脾汤药物 白术 党参 黄芪 当归 甘草 茯神 远志 酸枣仁 木香 龙眼肉 生姜 大枣 病案分析 18 吴某 女 38岁 2012年12月3日诊 因某事纠葛遂起抑郁不舒 4天来四肢阵阵发生抽搐 肢体麻木 头痛头晕 善悲哭泣 心情烦燥 夜不安寐 食不甘味 胃脘痞闷 精神疲怠 舌淡苦卜黄 脉细弦 病案分析 18 吴某 女 38岁 2012年12月3日诊 因某事纠葛遂起抑郁不舒 4天来四肢阵阵发生抽搐 肢体麻木 头痛头晕 善悲哭泣 心情烦燥 夜不安寐 食不甘味 胃脘痞闷 精神疲怠 舌淡苦卜黄 脉细弦 辩证 肝郁脾虚治则 疏肝扶脾 方剂 逍遥散药物 白芍 甘草 柴胡 白术 茯苓 当归 生姜 薄荷 一女性近因家务不遂 心情烦闷 原有慢性胃炎 近日发作更频 脘腹胀满连及两胁 嗳气干呕 自觉咽部有物梗阻 左颞胀痛 目胀口苦 不欲食 喜叹息 二便无明显改变 舌边变红 苔卜白 脉弦 病案分析 19 病案分析 19 一女性近因家务不遂 心情烦闷 原有慢性胃炎 近日发作更频 脘腹胀满连及两胁 嗳气干呕 自觉咽部有物梗阻 左颞胀痛 目胀口苦 不欲食 喜叹息 二便无明显改变 舌边变红 苔卜白 脉弦 辩证 肝气犯胃治则 疏肝和胃 方剂 柴胡疏肝散药物 柴胡 白芍 甘草 枳壳 川芎 香附 陈皮 杨某 女 50岁 2012年10月8日就诊 右半身不遂两月 患者于劳累后 先感觉下肢酸而木 8月底到9月初则发展到整个右半身感觉减退 肌力减退 运动障碍 伴便结 痰多 纳差 舌质暗紫 苔卜 脉沉涩 CT诊为脑血管栓塞 病案分析 20 病案分析 20 杨某 女 50岁 2012年10月8日就诊 右半身不遂两月 患者于劳累后 先感觉下肢酸而木 8月底到9月初则发展到整个右半身感觉减退 肌力减退 运动障碍 伴便结 痰多 纳差 舌质暗紫 苔卜 脉沉涩 CT诊为脑血管栓塞 辩证 气虚血瘀治则 益气活血化瘀 方剂 补阳还五汤药物