（优质课件）静脉血栓的预防及治疗

静脉血栓的预防及治疗 1 静脉血栓定义 静脉血栓症有两种 一是血栓性静脉炎 它是指炎症为首发而血栓形成是继发的 二是静脉血栓形成 它是指血栓形成为首发现象 静脉壁的炎症过程是继发的 但以下肢深静脉血栓形成最常见 老年人不仅发病率高 而且易产生致命性肺栓塞 值得重视 2 静脉血栓病因 1 血流缓慢 2 凝血机制亢进 3 静脉内膜变化 根据我们医院的情况息息相关的是与手术相关的深静脉血栓 3 深静脉血栓病因 1 血液不正常地在深静脉内凝结 2 下肢静脉回流障碍性疾病 3 血栓大多发生在制动状态 尤其发生在髋关节置换 膝关节置换 髋部骨折手术等大型骨科手术的术后 4 引起静脉血栓的致病因素 1 静脉淤血 2 静脉壁损伤 3 血液处在高凝状态 5 静脉淤血的形成 1 下肢体位扭曲 2 使用止血带 3 术后活动减少 4 术后组织水肿 6 静脉壁损伤 1 骨水泥热反应 2 使用电刀 3 使用止血带 4 术中体位扭曲 7 血栓发生的部位 下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉 8 血栓形成的后果 少数患者自行消融或局限于发生的部位 大多数患者扩散至整个肢体深静脉主干不及时诊断及处理 会出现血栓形成后遗症 影响生活和工作质量 少数并发肺栓塞 后果严重 甚至死亡 在围手术期对高危患者尤其要有效的做到预防措施 9 根据患者风险程度分为四类 低风险患者1 小于四十岁的较小手术 30min以内 2 无其他危险因素 10 根据患者风险程度分为四类 中度风险患者1 有危险因素的较小手术 2 四十岁至六十岁之间 无危险因素的非大型手术 3 小于四十岁 无危险因素的大手术 11 根据患者风险程度分为四类 高风险患者1 大于六十岁 有危险因素的非大手术 2 四十岁至六十岁之间 有危险因素 既往静脉血栓病史 肿瘤 高凝状态 的大型手术 12 根据患者风险程度分为四类 极高风险患者1 大于六十岁 既往有静脉血栓病史的大型手术 2 髋 膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤 骨科大型手术都为高风险手术 13 静脉血栓主要临床表现 肿胀溃疡 14 静脉血栓临床表现 浅静脉血栓证 01 多为血栓性静脉炎 多见于四肢 常累及大隐静脉 小隐静脉 头静脉 贵要静脉及其分支 症状为局部疼痛发红 发热 肿胀 体温升高 皮下组织较薄的部位可触到条索状血栓 因血栓部位炎症显著 所以常与管壁紧密附着 很少发生肺栓塞 如果静脉炎进一步发展 波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症 15 静脉血栓临床表现 深静脉血栓证 02 发病初期静脉内形成血栓 随后在血栓部位继发炎症 所以炎症较轻 16 静脉血栓临床表现 小腿静脉血栓证 03 大多数患者没有症状 少数感到小腿发胀 紧迫感 站立位 坐位及步行后症状加重 有的小腿和足部水肿 腓肠肌有压痛 侵袭静脉交通支时可发生血栓后综合征 如果怀疑本病 可做静脉造影明确诊断 17 静脉血栓临床表现 髂 股静脉血栓证 04 症状明显 髂窝及股三角处有触痛 屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛 急性发作的炎症十分严重 下肢急剧肿胀 数小时肿胀达高峰自觉有压迫感 炎症明显时可发生动脉痉挛 皮肤苍白 皮下静脉呈网状扩张 患肢压痛明显 触不到动脉搏动 称疼痛性股白肿 如果病变范围大 侵袭盆腔静脉髂静脉及其分支 则下肢高度水肿和发绀 称疼痛性股青肿 重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克 18 静脉血栓临床表现 下腔静脉血栓证 05 可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来 髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉 最后侵及右侧髂静脉 所以其体征为双侧性 其余与髂股静脉血栓形成相同 19 静脉血栓临床表现 上肢血栓性静脉炎 06 较少见 常由浅静脉扩展到深静脉系统 常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后 其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同 20 静脉血栓临床表现 血栓后综合征 07 下肢较大的静脉形成血栓以后 难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞 静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全 深静脉血栓症常常侵袭静脉交通支 上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张 管壁通透性改变 红细胞逸出 淋巴循环受阻 皮下组织水肿 肥厚 纤维化 皮肤含铁血黄素沉着 皮革样变 发生湿疹及溃疡 这种状态叫血栓后综合征 其症状是整个患肢水肿性肿胀 沉重感 甚至疼痛 长时间站立或久坐可使症状加重 21 静脉血栓检查 1凝血机制检查 测定血小板 凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性 22 静脉血栓检查 2超声多普勒 23 静脉血栓检查 3静脉造影特点有创检查费用高诊断明确 24 静脉血栓检查 4电阻抗体积描记测定采用种容积描记仪 测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度 以及去除阻断后小腿容积减少速率 从而可判断下肢静脉通畅度 以确定有无静脉血栓形成 25 静脉血栓检查 5血浆D 二聚体测定对于静脉血栓患者诊断及鉴别诊断意义不大 可用于术前静脉血栓患者高危病人筛查 26 综合以上血栓部位的触痛条 有明显条索状 压痛 肿胀 相应的易感因素 影像及理化检查可以明诊断 有时急性发病的髂 股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出 不难做出诊断 其他部位有隐性静脉血栓形成则诊断较为困难 常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在 患者局部皮肤温度升高 大腿内侧沿静脉走行方向的压痛 血压计袖带缚于大腿 加压至60 150mmHg时出现患肢疼痛有助于诊断 27 静脉血栓治疗及预防 物理疗法 热敷 超声波和紫外线等方法 对于发生在下肢的可以用足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜 28 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 1 普通肝素2 低分子肝素3 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂4 维生素K拮抗剂5 葡聚糖6 抗血小板抑制剂 29 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 1 普通肝素 要严格监测血小板计数 以防肝素诱导血小板减少症引起的出血 同时长期运用会引起骨质疏松 代表药 肝素钠注射液 30 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 2 低分子肝素 较常用 严重出血并发症少 一般无需进行血液学监测 重点讲述的药物 应用较广泛 代表药 低分子肝素钙注射液 31 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 3 Xa因子抑制剂 可以分为直接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接Xa因子抑制剂如利伐沙班 32 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 4 维生素K拮抗剂 华法林 该药物价格低廉 可以用于下肢深静脉血栓的长期预防 用时需要密切观察凝血功能 容易有出血并发症 33 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 5 葡聚糖 有效预防药 可减少静脉血栓形成和致命性肺血栓栓塞证的发生率 老年人慎用 可引起血容量增多 34 静脉血栓治疗及预防 药物疗法 6 抗血小板抑制剂阿司匹林作为抗血小板抑制剂 虽然具有防肺血栓栓塞证的效果 但对高危病人的预防效果并不理想 35 静脉血栓治疗及预防 据相关报道 静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高 有45 以上静脉血栓发生在此时间 预防时间7 10天 可延迟到30 35天 在此期间不推荐联合用药 36 静脉血栓治疗及预防 手术疗法 1 手术取栓 2 导管溶栓 3 下腔静脉滤过器 37 静脉血栓治疗及预防 1 对于长期卧床的病人 术前鼓励下肢锻炼 2 对于血管疾病患者术前常规检查下肢血管彩超 3 临近四肢及盆腔静脉周围的操作应轻巧 避免内膜损伤 4 抬高患肢 术后充分引流 减少局部压迫 5 避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 6 鼓励术后早期踝关节屈伸活动 下肢肌肉等长收缩