张承宗-老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择

老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择 天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学研究所张承宗 标题涵义 1 主要指老年单纯高血压所致左心室射血分数正常 heartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction HFNEF 或左心室射血分数尚保留的心力衰竭 heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction HFPEF 舒张功能为主的心功能不全 2 老年高血压合并冠心病和 或糖尿病等产生左心室射血分数降低的心力衰竭 heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction HFREF 收缩功能为主的心功能不全 以上均符合心力衰竭指南的定义和专家共识 主要资料根据 2005年中国高血压防治指南2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南2008年ESC急 慢性心力衰竭诊断和治疗指南2008年中国老年高血压治疗专家共识2009年ACC AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 修订 2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 内容提要 1 2 3 4 老年人的特点 流行病学现状 病理生理学 临床表现及特征 治疗策略及药物选择 老年人的特点 老年的界定 西方国家 65岁 我国 60岁 80岁以上属于老老年 文献提法并不统一 如年轻老年 中年老年 老老年 长寿老年 时间划分也不完全清晰 因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果我们遵循上述界定 又不能过于死板 老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变 1 解剖学的改变 除心脏和前列腺外 其他器官都萎缩 2 生理学的改变 许多生理功能都呈线性下降趋势 若以30岁为身体最佳功能状态的基点 100 以60岁为老年 以100岁为高寿 可大体上得出以下参考数据 不同年龄老人主要功能减退情况60岁100岁基础代谢 8 20 心输出量 安静时 20 45 肾血流量 30 65 肺功能 30 70 肝血流量 30 60 体液总量 10 25 健康 老年人 其休息时心排出量已较年轻人明显降低 老年人属低排血量型 心脏储备功能差 老年人易出现用药中毒 从用药角度看 随着机体的老年退行性改变 使药物在体内的吸收 分布 代谢 排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同 特别是随着肝 肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退 药物的代谢和排泄缓慢 积蓄增加 通常剂量的药物也可致中毒 流行病学现状 高血压患病率随着年龄增长而增加 Framingham心脏研究 60岁 80岁左右 80岁 高血压 患病率 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 我国老年高血压的患病率逐年增加 全国高血压抽样调查 64 74岁人群中高血压的患病率 16 5 1991年 2000 2001年 王薇等 中华老年医学杂志2005 24 246 7 心力衰竭 CHF 是21世纪人类健康的重大危险之一 人口老龄化 高血压和冠心病患病率急性心肌梗死病死率 CHF病死率国内资料 2002年CHF患病率0 9 住院病死率占心血管病的40 而CHF住院只占同期心血管病的20 美国资料 约500万人患CHF 每年递增50万 每年1200 1500万人次就诊 死于CHF30万 年CHF5年病死率 50 近似恶性肿瘤 CHF 心力衰竭 全世界日益严重的问题 年发病率患病率年病死率AnnualIncidencePrevalenceAnnualMortality 400 000 5 0million 250 000 U S 580 000 6 5million 300 000 Europe 中国心衰流行病学状况 中国成人患病率为0 9 估计中国心衰总人数约为600万男性0 7 女性1 0 中国北方1 4 中国南方0 5 城市人口1 1 农村人口0 8 Framingham研究通过40年的观察发现 心力衰竭的5年存活率男性为25 女性为38 为同年龄段一般人群死亡率的6 7倍 相关调查显示 中 重度心衰患者5年内生存率不足50 预后比大多数肿瘤还要恶劣 心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率 预后不良 慢性心力衰竭的预后与转归 高血压并发心力衰竭发生情况 Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80 SHEP和Syst EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3 4倍老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上 HF PEF患者有高血压的比例 大多数HF PEF患者有高血压大多数既往或目前有LVH 1 SenniMetal Circulation 1998 98 2282 2289 4 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 2592 VasanRSetal JAmCollCard 1999 33 1948 1955 5 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 2693 GottdienerJSetal AnnInternMed 2002 137 631 639 Framingham2 Olmsted1 CHS3 Owan4 Bhatia5 37 36 170 60 59 78 880 1570 2167 2429 n 患者 n CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 发病机制 病理生理学 心血管事件链 心脏功能 早期 左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈异常及充盈压上升肺或体循环淤血晚期 出现左室收缩功能不全全心衰 心力衰竭发病机制 一 心肌收缩力降低1 细胞机制心肌细胞数量减少 坏死 凋亡结构心肌改变心室扩张2 心肌能量代谢障碍 生成 储能 利用障碍3 心肌兴奋 收缩耦联障碍 影响钙转运二 心肌舒张性能异常三 心脏各部舒缩活动不协调 心室肥大 心肌梗死引起纤维化 长期高血压后负荷增大 心肌顺应性降低 心腔扩张受限 充盈不足 心输出量减少 肺静脉高压 肺淤血 心肌舒张性能异常 老年人心力衰竭的病理生理特点 心肌纤维相对减少心肌细胞膜上的交感神经受体减少钙离子自肌浆网内释放和重返肌浆网内速度变慢 心肌等长收缩和舒张时间延长 临床表现及特征 老年高血压并发心力衰竭临床表现 从无症状到有症状左心衰竭 肺循环淤血 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸全心衰竭 慢性左心衰合并右心衰竭 体循环淤血 静脉压升高 肝肿大 下垂性浮肿 尿少 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 一 诱发原因复杂1 呼吸道感染 尤其吸烟 慢性支气管炎基础上2 心律失常 房颤最常见 80岁以上7 5 3 其他 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 二 射血分数正常心力衰竭 HFNEF 舒张功能衰竭多见单纯收缩期高血压为多数高血压急症 房颤 左室肥厚为主要表现多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等心影不大 肺淤血 EF正常或接近正常 EF 45 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 三 症状十分不典型 不具有特异性 老年高血压患者出现 主诉呼吸困难 气短表现较轻 但可有咳嗽 乏力 头晕 客观检查呼吸急促 肺部啰音 血压升高老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质易误诊误治 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 四 合并症多 全身状态差 胃肠功能紊乱 营养障碍出入量不平衡 水钠潴留 电解质紊乱精神和心理障碍 抑郁或焦虑 血管性痴呆 高血压并发心力衰竭的临床特征 五 药物治疗难点多 只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南 故而应个体化 慎重化具体患者 受体阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限 治疗策略及药物选择 1700 1800 1900 2000 Diagnosis Mercurialdiuretics Loopdiuretics ACEI ARBs Blockers Year 1783年WilliamWithering确认洋地黄能治疗水肿 是草药活成分 血管扩张剂强心剂 Digitalis 心力衰竭治疗的发展历程 CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneys HemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstress NeurohormonalACEinhibitors beta blockers andotheragentstoblockneurohormonalactivation 1940s1960s1970s1990s 2000 Pepper ArchInternMed1999 心力衰竭治疗观念的演变 心衰标准治疗药物的演变 传统的心衰常规治疗 强心 利尿 扩血管以神经内分泌拮抗剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 中华心血管病杂志 2002年1月第30卷第1期 1 当代治疗 神经内分泌调节 心脏同步化 巨大成功 MuddJO KassDA Nature 2008 451 7181 919 928 拮抗RAS系统可降低心力衰竭死亡率25 30 Blocker可降低心力衰竭死亡率30 40 CRT CRT D可降低心力衰竭死亡率30 老年高血压并发心衰的治疗策略 兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则 结合具体年龄 老年早期或老老年期甚至长寿期 全身及其他靶器官状态和预后评估 治疗用药个体化 综合治疗十分重要 包括生活方式调节和心理治疗 药物治疗选择 老年人降压的目标 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验 我国高血压防治指南 WHO 国际高血压学会高血压防治指南 JNC7 老年高血压诊断与治疗专家共识 高龄高血压患者降压治疗研究 HYVET等 老年 60岁血压控制目标 130 80mmHg高龄老老年 80岁应 150 80mmHg单纯收缩期高血压患者舒张压 70mmHg J型曲线 心衰治疗药物 根据指南的药物选择 一 老年高血压相关心力衰竭若为单纯收缩期高血压射血分数正常心力衰竭 舒张功能衰竭 利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素2受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂缓解静脉充血 增加运动耐量 降压治疗达标 促进左心室肥厚消退 降低心率 改善冠状动脉灌注 减少心肌耗氧 根据老年特点 药物应该小剂量开始滴定 尚缺少充分循证医学根据 主要针对生理异常和原始病因 HFNEF HFPEF治疗要点 积极控制血压达标控制房颤心率和节律应用利尿剂 以缓解肺瘀血和外周水肿血运重建治疗 适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者逆转左室肥厚 改善舒张功能 可应用ACEI ARB 受体阻滞剂等 不推荐应用地高辛如同时有收缩性心衰 以治疗后者为主 HFNEF初始治疗 利尿剂 小心少量应用 过多引起严重低血压 氢氯噻嗪呋塞米急性或慢性急性发作静脉利尿剂给氧 硝酸甘油高龄和衰弱或合并呼吸道 中枢疾患禁用 至少慎用吗啡 HFNEF长期治疗及循证医学证据 ACEI类 如依那普利 贝那普利 福辛普利 雷米普利 培多普利等ARB类 缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦等 受体阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔 卡维地洛等治疗舒张性心衰的随机临床研究较少 如VALIDD PEP CHF CHARM和I PRESERVE研究等 VALIDD研究ValsartanInDiastolicDysfunction EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanonDiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunction缬沙坦在舒张功能心力衰竭中的作用 研究设计 45yrsoldHypertensionHF PEF EF 50 EvidenceofDiastolicDysfunction byDTI age45 55 E 10cm s age55 65 E 9cm s age65 E 8cm s Valsartan320mgqdn 186 Non RAASn 198 PrimaryEndpoint ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity E baselineto9months targetBP 135 80 Randomization Multi center randomized placebocontrolled double blindtrial n 384 n 482 38WeeksofRx VALIDD 二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E 基线到随访期的变化 Baseline 9Months Baseline 9Months 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 Valsartan AnnularRelaxationVelocity E cm s Non RAAS P 0 0001 P 0 0001 0 60 95 CI0 39 0 81 0 44 95 CI0 23 0 65 BetweenGroupsp 0 30 VALIDD 血压下降与舒张功能改善 p 0 01adjustingforbaselineBP BaselineE ageandtreatmentgroup VALDD小结 VALDD研究随机双盲应用缬沙坦或非肾素系统制剂于包括65岁以上的舒张功能衰竭患者 共384例 结果为9个月中间指标 超声心动图显示两组二尖瓣环心肌运动舒张速度E 均有改善 组间无差别 舒张功能改善与血压下降有关 PEP CHF培哚普利治疗老年人心力衰竭 入选标准 年龄 70岁最近6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机 培哚普利2mg 安慰剂 n 426 n 424 平均随访2 2年主要研究终点 全因死亡或心力衰竭住院 ClelandJG EurHeartJ 2006 27 2338 2345 PEP CHFEffectofperindoprilinHF PEFpatients死亡和心衰住院 69 Cleland etal EurHeartJ 2006 27 2338 2345 70 Cleland etal EurHeartJ 2006 27 2338 2345 3 Placebo 3 PEP CHFEffectofperindoprilinHF PEFpatients心衰住院 Pt atrisk Perindopril Placebo PEP CHF6分钟步行距离显著增加 P 0 011 PEP CHF心功能改善显著 P 0 030 PEP CHF小结 PEP CHF研究显示 培哚普利未能显著减少主要终点事件 死亡或与心衰相关的住院 但心功能显著改善 6分钟步行距离显著增加 CHARM Preserved n 3025LVEF 40 使用或不使用ACEI 随机对照试验 比较candesartanvsplacebo 主要终点 心血管死亡或因心衰住院 CHARM Preserved 心血管死亡或因CHF住院比例 Yusufetal Lancet2003 362 777 81 366 24 3 333 22 0 CVdeath CHFhosp 333366 CVdeath170170 CHFhosp 241276CVdeath HFhosp 365399MICVdeath HFhosp 388429MI strokeCVdeath HFhosp 460497MI stroke revasc candesartanbetter Hazardratio placebobetter 0 8 1 0 1 2 p value 0 918 0 072 0 118 0 126 0 078 0 123 Covariateadjustedp value 0 635 0 047 0 051 0 051 0 037 0 13 Candesartan Placebo 0 89 0 99 0 85 0 90 0 88 0 91 CHARM PreservedPrimaryandsecondaryoutcomes YusufSetal Lancet2003 362 777 781 CHARM Preserved研究者报告的CHF住院情况 Placebo Candesartan p 0 014 p 0 017 住院的患者 住院 患者比例 发病住院总数 CHARM Preserved小结 CHARM Preserved研究应用坎地沙坦 可以明显减少因心衰住院率 但没有降低心血管事件复合终点 安慰剂 剂量增加 持续治疗 入选 单盲2weeks 2周 4周 8周 6月 10月 14月至研究结束每4个月随访一次 75mg 150mg 300mg 直至有1 440例主要终点事件发生为止 N 4 128 I PRESERVE 研究设计 厄贝沙坦 随机 入选时只能有1 3患者可以服用一种ACEI 随机 双盲 安慰剂对照研究 NYHA分级III IV 超声 左室肥大 左心房扩大 心电图 左室肥大 左束支传导阻滞 胸片 充血 I PRESERVE 入选标准 NYHA分级II IV 充血性心衰住院 6months 主要排除标准 SBP 160mmHg 入组前EF2 5 血红蛋白 11 年龄 60岁具有心衰症状左室射血分数LVEF 0 45 I PRESERVE 主要终点 死亡率或心血管原因住院率 随机治疗时间 月 主要终点事件累积发生率 40 0 10 20 30 0 6 12 18 24 36 42 30 48 60 54 2067 1929 1812 1730 1640 1513 1291 1569 1088 497 816 2061 1921 1808 1715 1618 1466 1246 1539 1051 446 776 No atRisk 厄贝沙坦 安慰剂 HR 95 CI 0 95 0 86 1 05 Log rankp 0 35 安慰剂 厄贝沙坦 I PRESERVE 次要终点 因心衰死亡或住院 死亡 I PRESERVE 次要终点 心血管原因引起的死亡 心血管原因或心梗或中风引起的死亡 治疗时间 月 事件累积发生率 No atRisk 1504 1277 1726 974 589 2067 2007 1941 1908 1846 0 5 10 15 20 25 30 HR 95 CI 0 99 0 86 1 13 Log rankp 0 84 厄贝沙坦 安慰剂 1777 36 24 0 12 48 60 54 42 30 6 18 安慰剂 厄贝沙坦 1461 1239 1695 932 546 2061 2006 1949 1891 1823 1764 治疗时间 月 事件累积发生率 No atRisk 1569 1334 1784 1026 634 2067 2029 1976 1949 1893 0 5 10 15 20 HR 95 CI 1 01 0 86 1 18 Log rankp 0 92 厄贝沙坦 安慰剂 1833 36 24 0 12 48 60 54 42 30 6 18 安慰剂 厄贝沙坦 1521 1298 1761 980 579 2061 2020 1974 1829 1877 1827 I PRESERVE初步评价 迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床研究I PRESERVE研究入选的为老年患者 且女性占大多数 这与流行病学HFPEF患者的分布特点相似 虽然这些患者得到很好的治疗 但仍有较高的死亡率和心血管发病率 厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率 也没有降低预先设定的次要终点发生率 治疗可以良好耐受 I PRESERVE 进一步分析 I PRESERVE研究虽未取得阳性结果 但在排除脱落及停药的影响后 厄贝沙坦有降低主要终点发生率的趋势 TOPCAT TreatmentofPreservedCardiacFunctiononHeartFailurewithanAldosteroneAntagonist 安体舒通vs 安慰剂4500例 60岁 EF 45 HFPEF正在进行中的重要临床试验 根据指南的药物选择 二 老年高血压相关心力衰竭若为高血压射血分数降低心力衰竭为主 收缩功能衰竭 无症状 ACEI或ARB 受体阻滞剂有症状 利尿剂是基础 ACEI或ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 地高辛 合并疾病的治疗循证医学证据较多 HFREF治疗 循证医学 CIBIS COPERNICUS MERIT HF CIBIS 受体阻滞剂 CONSENSUS SOLVE Treatment ATLAS ELIITE 2 CHARM Val HeFT ACEI ARB RALES EPHESUS 醛固酮受体拮抗剂 DIG 地高辛 老年和老老年HFREF参照指南 收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料 HYVET等为非C D期结果 目前只有小规模观察 结合指南可作个体化参考 基础治疗 利尿剂生物学治疗 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 基石辅助治疗 地高辛 关注老老年高血压心衰的治疗缺少 A类研究 高龄老人代偿能力极差 其他脏器功能同样降低 营养及水和电解质 酸碱平衡容易扰动 药物治疗需要谨慎选择应用 临床试验不能一概通用这部分老人 慎用钙拮抗剂 根据指南原则初始小剂量应用利尿剂 ACEI或ARB 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂等注意防止或减少和其他药物的相互作用密切监测肝肾功能 选择影响小的药物 如肝肾双通道ACEI 福辛普利等 关注老老年高血压心衰的治疗 老老年HYVET研究属于治疗高血压 其中包括对于心衰的二级预防效果 PEP CHF研究除老老年外 还包括了70 80岁的中年老年人慢性心力衰竭患者 其他为小规模试验 因此循证医学力度不够 临床应用时必须根据特点个体化 HYVET研究 TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial HYVET 老老年高血压患者研究试验目的 研究80岁及以上的老老年高血压患者致死性和非致死性卒中的预防 试验设计 国际多中心 随机 双盲 安慰剂对照试验 BeckettN NEnglJMed 2008 358 epub March31 2008 HYVET研究 入选标准 排除标准 80岁 站立SBP 140mmHgSBP 160 199mmHg过去6月内有卒中发生 DBP 110mmHg 痴呆知情同意生活不能自理首要终点 各种卒中 致死性 非致死性 HYVET研究 试验设计 n 3845 BeckettN NEnglJMed 2008 358 epub March31 2008 目标血压 150 80mmHg 安慰剂 安慰剂 安慰剂 吲达帕胺缓释片1 5mg 培哚普利2mg 培哚普利4mg 2 1 0 3 6 9 12 18 24 60 安慰剂 时间 月份 HYVET 全因死亡 降低21 P 0 019 HYVET 心衰 降低64 P 0 0001 以吲哒帕胺1 5mg 维持量 培哚普利为基础的抗高血压治疗降低了老老年患者卒中的病死率和总病死率在减少心衰事件和复合心血管事件方面有非常明显的益处早期即可看到疗效 HYVET 小结 BeckettN NEnglJMed 2008 358 epub March31 2008 较小规模研究Useofangiotensin convertingenzymeinhibitorsinelderlypeoplewithheartfailure prevalenceandoutcomes 意大利学者观察818例65 101岁 平均79岁 的急症监护心力衰竭老年人 出院后处方应用ACEI550例 67 2 结果 出院后1年 老龄 身体残疾情况与ACEI使用呈负相关 应用ACEI者病死率减少40 HR 0 60 CI 0 42 0 88 在身体残疾的老人病死率降低更明显 HR 0 35 CI 0 19 0 64 发现ACEI在急症监护心力衰竭老年人处方率低 而ACEI在这部分人群仍能发挥有益作用 JGerontolABiolSciMedSci 2004Jul 59 7 716 21 老老年心衰患者 评价 受体阻滞剂的有效性和耐受性 beta AdrenoceptorAntagonistsinElderlyPatientswithHeartFailure ACriticalReviewofTheirEfficacyandTolerability 应用的三个证据 1 SENIORS StudyofEffectsofNobivololInterventiononOutcomesandRehospitalisationinSeniorswithHeartFailure 前瞻性随机对照研究 观察第三代 受体阻滞剂 萘比洛尔Nobivolol减少HFPEF或HFREF老年人 70岁 全因死亡和心血管病入院 Drugs aging 2007 24 12 老老年心衰患者 评价 受体阻滞剂的有效性和耐受性 2 老年患者包括收缩功能心衰的荟萃亚组分析 受体阻滞剂在老年 60 80岁 与非老年患者获益类似3 较大的观察研究包括HFREF和HFPEF老年患者 受体阻滞剂均有益 Drugs aging 2007 24 12 SENIORS研究方案 FlatherMDetal EurHeartJ2005 26 215 225 SENIORS年龄分布情况 FlatherMDetal EurHeartJ2005 26 215 225 SENIORSLVEF分布情况 FlatherMDetal EurHeartJ2005 26 215 225 SENIORS主要终点 全因死亡或心血管原因住院 FlatherMDetal EurHeartJ2005 26 215 225 332 31 1 375 35 3 SENIORS主要终点 全因死亡 FlatherMDetal EurHeartJ2005 26 215 225 76 7 1 99 9 3 老老年急 慢性心衰治疗注意点 根据指南 专家共识和小规模研究 药物治疗种类无差别 更小剂量开始 不能达到成年人的靶剂量个体化 如低血压 低心率 低心排血量不能强求加用ACEI ARB 受体阻滞剂保证治疗基础上用药合理 精炼 注意对肝肾功能和造血系统的损害或加重 老老年急 慢性心衰治疗注意点 顾及感染 营养 体液平衡 冠心病和其他靶器官损害治疗非常重要 给以相应药物防治长期治疗依从性问题 特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作 推广有临床证据的长效单片复方制剂 如ACEI或ARB与利尿剂 ACEI或ARB与钙拮抗剂 应用简单 增加依从性 老老年急 慢性心衰治疗注意点 合并用药问题 这类患者不支持ACEI和ARB联合应用应用螺内酯或依普利酮应加襻利尿剂钙拮抗剂的地位 特别是HFPEF伴高血压突出者 仍可较慎重使用氨氯地平 PRAISE 或非洛地平缓释片 V HeFTlll 显示用药的安全性 但不提高生存率有证据表明可联合中药制剂 如菧苈强心胶囊等 治疗高血压心力衰竭新药情况 重组人脑利钠肽rhBNP 奈西立肽Nesiritide 新活素 内皮素受体阻滞剂 Tezosentan血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦Tolvaptan钙增敏剂 左西孟旦Levosimendan直接肾素抑制剂 阿利吉仑AliskirenIf抑制剂 伊伐布雷定Ivabradine 续前 奈西立肽和左西孟旦已经列入急性心衰的指南 lla类B级 阿利吉仑直接从源头抑制肾素 治疗高血压疗效和安全性已经十分肯定 有国际大规模研究正在进行 ASPIRHIGHERE研究 包括14项 其中包括心脏保护研究 ALOFT Tezosentan作为内皮素受体拮抗剂改善左心功能尚缺乏证据 有待继续研究 托伐普坦 已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值 尤其对老年患者 伐托普坦阻断精氨酸血管加压素 AVP 即抗利尿激素受体 V2受体 对抗AVP的抗利尿作用 保钠 利尿 改善心衰患者血流动力学 纠正低钠血症和预防心室重塑 进而降低心衰患者的死亡率 国外已经完成III期临床 我国II期临床正在进行 观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性 非急性低钠血症患者的疗效和安全性 If抑制剂 伊伐布雷定ivabradine If抑制剂 ivabradine 伊伐布雷定 If通道能产生电冲动 而 伊布 能与窦房结处的If通道蛋白结合 通过减慢电冲动发放频率从而降低心率 一般认为 静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关 并且是心力衰竭的独立危险因素 SHIFT试验 SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial SHIFT研究 入选标准 NYHA心功能分级II IV级左室射血分数 35 12个月内因心衰恶化住院的患者心率 70次 分窦性心律根据目前的心衰药物治疗方案予以治疗 平均年龄60岁 中位心率77bpm平均随访时间为23个月 SHIFT研究 多中心研究 SHIFT研究 研究设计 SHIFT研究 平均心率下降 SHIFT研究 主要复合终点 SHIFT研究 因心衰住院 SHIFT研究评价 MichelKomajda教授 法国 最主要的发现在于 这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的 这意味着 依伐布雷