一例心梗病例讨论VIP

1例急性心梗合并心源性休克患者的护理心内科 现病史 患者因 胸痛5小时 于10 30晚21 00无明显诱因下出现持续性胸痛不适 为胸骨后闷痛不适 伴气急 于10 3102 05至我院急诊 查心电图示窦律 下壁导联Q波 广泛性ST段压低 肌钙蛋白I阳性1 04ng ml 诊断为 急性非ST段抬高型心肌梗死 经急诊绿色通道至DSA室行急诊冠脉造影术 药物治疗 调脂 抗凝 抗血小板聚集 改善循环 保护心功能 维持电解质平衡等药物治疗既往史 有双下肢栓塞病史 现服药治疗中 具体药物不详 否认家族史 否认手术史 不良嗜好 有吸烟史30余年 约10支 天 过敏史 无 病史介绍 一般资料 2304苏某 男 57岁 昆山人 医保 00724059 10 312 21 10月31日03 46 03 46患者因 胸闷一周 胸痛五小时 急诊入院 由急诊送入DSA室行CAG PCI 必要时 术 患者仍有胸痛 疼痛评分5分 心电监护示窦性心律不齐 术中心电图 术中见 左主干短小 尾部狭窄约30 前降支分出D1后闭塞 D1开口处狭窄90 回旋支分出钝缘支后次全闭塞 可见回旋支 钝缘支自身桥侧枝形成 予冠脉内注射替罗非班10ml 右冠近开口处狭窄80 中段起次全闭塞 可见右冠 前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝 与患者家属沟通 告知 三支病变 请上级医院医师会诊 前降支远端球囊至病变处预扩张后 复查造影 无复流 患者出现胸闷 胸痛 有创血压下降至70 40mmHg Hr降支48bpm 并一度出现III 房室传导阻滞及室速 立即予替罗非班10ml冠脉内注射 阿托品反复静推 吗啡皮下 静脉内注射镇痛处理 患者心率 血压提升不明显 复查造影仍为无复流 遂予肾上腺素1mg静推 抽吸导管在局部反复抽吸 吸取较多血栓性物质 球囊在局部反复扩张 多次尝试支架不能到位 复查造影 示 前降支前向血流TIMI3 级 患者血压105 60mmHg左右 Hr78bpm 房颤 生命体征平稳 与患者家属沟通后结束手术 术中情况 10月31日6 24 术毕安置CCU病房 被迫端坐位 呼吸促 26次 分 四肢冷 末梢循环差 监护示房颤120次 分 BP80 58mmHg 予无创呼吸机使用 S T模式 调IPAP14cmH2O EPAP4cmH2O 带回欣维宁组以6ml h泵入 血压低 予NS250ml 多巴胺200mg以8ml h 1 64ug Kg min 泵入 予保留导尿 07 44转为窦律 10月31日6 50 可取半卧位 主诉胸闷 气喘较前好转 上肢末梢转暖 替罗非班调至4ml h泵入 多巴胺组8ml h泵入 新活素4ml h泵入 恶心 呕吐出咖啡色胃内容物约20g 10月31日08 30 6 24术毕 患者张口呼吸 端坐位 两肺闻及干湿罗音 予LAD行血栓抽吸及PTCA术 术中用欧乃派克造影剂240ml 欣维宁组补液予带回 护送患者入住CCU病房 术后情况 10月31日20 00 21 45BP94 60 胸闷不适 脉氧78 予无创呼吸机辅助通气 调节氧流量 抬高床头 中间有一段时间进食予鼻导管吸氧 22 15体温38 7 予冰袋物理降温23 40脉氧96 10月31日21 45 02 00体温38 112 26体温38 8予消炎痛栓1 3肛塞 13 30体温38 1钾 3 50mmol L 予氯化钾3g口服 11月01日02 00 欣维宁组结束 血压81 46 调多巴胺组以15ml h泵入 10月31日10 31 恶心 呕吐一次 为淡红色胃内容物 量约80g 留取标本隐血 床旁备负压吸引 血钾3 7mmol l 予补钾治疗 11月03日 11月 11 03予停用多巴胺组补液 11月02日17 50 17 50体温38 8予消炎痛栓1 3肛塞 20 00体温37 9 11 06餐后血糖20 0mmol l 饮食指导 内分科会诊 会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射 患者拒绝 11 08糖化血红蛋白7 2 结合其空腹血糖 7 1mmol L 随机血糖 11 1mmol L 糖尿病诊断明确 10 31尿糖14 2 11 12开始服用阿卡波糖25mgtid 10 31至11 12日空腹血糖6 2 13 9 早餐后10 0 20 0 午餐后9 1 18 3 晚餐后10 20 911 12服用阿卡波糖后空腹血糖7 2 7 4 早餐后12 1 14 0 午餐后14 9 16 0 晚餐后9 0 13 2 近期情况11 13 BP 90 110 50 60mmHg睡眠 食纳可两便正常病区活动无明显胸闷 气喘不适情绪平稳对疾病知识基本了解对于糖尿病方面认识欠缺 10 3109 55心电图 11 109 56 11 0407 25 10 31科内心梗三项CKMB18 8ng ml 0 4 3 MYO281ng ml 0 107 TNI1 04ng ml 0 0 4 11 04科内BNP778pg ml 11 09急诊NT proBNP1135pg ml 55 64岁 0 198 相关检查结果 11 04 09 13CK 26 140 CKMB 0 24 其余CK 30 170 CKMB 0 16 钾 3 6 5 5 尿素氮 3 2 7 1 肌酐 40 106 血常规 血红蛋白 120 172 红细胞计数 4 09 5 74 白细胞计数 4 10 血脂分析示总胆固醇 5 02mmol L 0 5 17 甘油三酯 1 19mmol L 0 2 26 高密度脂蛋白 1 19mmol L 0 91 1 96 低密度脂蛋白 3 70mmol L 1 67 3 36 降钙素原 0 167ng ml 0 0 046 血沉87mm h 0 15 肿瘤六项 男 癌胚抗原 5 83ng ml 0 5 铁蛋白 13 83ng ml 30 400 叶酸VB12二项 维生素B正常 凝血功能 APTT 22 40 D 二聚体 0 0 55 10 31APTT41 9s D 二聚体0 97 11 01凝血指标正常11 02D 二聚体0 63 11 09D 二聚体2 19 11 13D 二聚体1 69 10 31床边片示 右下肺炎症 心超示左房稍大 EF68 其它B超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成 肝内异常回声团 血管瘤可能 护理诊断 10 31回室时1胸闷 胸痛 与心肌缺血 缺氧和坏死 心排血量下降等有关2潜在心梗后并发症 心源性休克 急性心力衰竭 恶性心律失常 乳头肌功能失调或腱索断裂 栓塞 心脏破裂 心梗后并发症 室壁瘤等3心输出量减少 与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关4冠脉造影后并发症 出血 血肿 恶性心律失常 造影剂肾病5焦虑 恐惧10 311潜在并发症 消化道等出血与使用抗凝 抗血小板聚集等药物及应激状态等有关2潜在并发症 水 电解质紊乱 出入量失衡3体温高于正常4潜在危险因素 窒息 腹胀 下肢深静脉血栓 DVT评分18分 有下肢深静脉血栓病史 便秘 静脉炎 多巴胺使用 坠床等5睡眠形态紊乱 与疼痛 无创呼吸机使用等有关6活动无耐力 与心脏泵血能力下降 7自理缺陷 与疾病 医源性限制有关 护理诊断 11 02营养失调 代谢紊乱 糖类代谢紊乱潜在泌尿系统感染11 05知识缺乏 缺乏冠心病相关知识11 07潜在并发症 洋地黄中毒知识缺乏 缺乏冠心病稳定期活动相关知识11 10知识缺乏 缺乏糖尿病相关知识 护理措施 1吸氧 初期心衰IV级 脉氧低 生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气 2安静的休息环境 限制探视人员数量 预防院内感染 急性期卧床休息 予以生活护理 3指导低盐低脂低胆固醇饮食 予冠心病 糖尿病相关知识宣教 4a持续心电监护 关注有无恶性心律失常 b心肌损伤标志物 心电图的动态演变 c遵医嘱使用升压 利尿 抑制血栓形成 降低心脏负荷等药物 关注药物疗效及相关副作用 d备好相关抢救设备 并配合抢救 e关注生命体征变化 意识 尿量 皮肤黏膜颜色 皮温 胸痛 胸闷 肺部湿啰音等 5关注相关实验室指标 提前进行干预 如低钾 低钠等 对可能发生的潜在风险进行干预如便秘 下肢深静脉血栓等 6心理支持 介绍疾病相关知识 治疗方案及心理因素与康复的关系 帮助消除不良情绪 增强其治疗信心 7良好生活方式的调整 康复指导 用药指导 8后期做家属心肺复苏技术指导 以及胸闷 胸痛时的应急处理 护理评估 11 03评估未见急性心力衰竭 恶性心律失常 乳头肌功能失调或腱索断裂 栓塞 心脏破裂 心梗后并发症 室壁瘤等并发症未发现出血 血肿 恶性心律失常 造影剂肾病未见消化道等出血现象情绪平稳睡眠可11 07评估电解质紊乱已纠正未见窒息 腹胀 便秘 坠床等活动无耐力 与心脏泵血能力下降 自理可部分自理未见泌尿系统感染部分了解冠心病相关知识11 12评估未见洋地黄中毒现象对糖尿病相关知识仍然欠缺 讨论时间 1 心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点 1 2 患者对糖尿病的诊断不可置否 拒绝胰岛素 如何提高认识和治疗的依从性 2 3 追问病史 患者有下肢血栓病史 提示我们的护理评估如何从细微着手 系统评估 为医疗提供信息 3 4 针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险 4 5 使用无创呼吸机辅助通气 患者主诉影响睡眠 如何处理 5 参考文献 1 侯春霞 主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理 J 国际护理学杂志 2015 02 209 211 2 贾宁 冯艳 王明生等 入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长期预后