危重患者人工气道的管理2013年3月ppt课件

危重患者人工气道的管理 滨海县人民医院重症医学科2013 3 28 主要内容 一 概述二 人工气道导管的固定三 人工气道气囊的管理四 气道内吸引五 人工气道的湿化六 气管切开伤口换药七 气管切开套管内套管更换及清洗 一 概述 正常气道的解剖生理呼吸系统由呼吸道 也称气道 和肺两部分组成 呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道 临床上将口 鼻 咽 喉部称为 上呼吸道 将气管 支气管及其肺内分支支气管称为 下呼吸道 其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道 自然气道有发音 湿润 防止误吸 咳嗽以及维护气管的功能 自然气道 正常情况下 咽 喉 声带 气道及隆突通过生理反射 主要为迷走神经反射 对呼吸道发挥保护作用 依次存在咽反射 恶心和吞咽反射 喉反射 声门关闭及会厌覆盖声门 气管反射 异物或分泌物刺激气道引起咳嗽 及隆突反射 隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽 人工气道 人工气道概念 将导管经上呼吸道 口 鼻 置入气管或直接置入气管所建立的气体通道 ETT 气管切开喉罩气管插管 金属气管切开套管 人工气道对患者有哪些不良影响 1 破坏呼吸道的的正常防御机制2 抑制正常咳嗽反射3 影响患者的语言交流4 患者的自尊受到影响 建立人工气道的目的 保证呼吸道通畅 预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道 人工气道应用过程中存在各种问题 1 套囊漏气2 位置不正确3 痰 血堵塞4 湿化问题5 气管食管瘘6 呼吸机相关肺炎 7 鼻窦炎8 口腔溃疡9 气道出血10 局部黏膜坏死11 意外脱管12 院内交叉感染 人工气道管理的重要性 所以 在危重患者的治疗中 人工气道的管理是极其重要的 人工气道的管理包括 人工气道的建立 与医生相关人工气道的维护 与护士相关 气管插管导管的固定气管切开套管的固定 二 人工气道的固定 操作要点1 检查气管导管深度和外露长度 成人经口 22 2cm 左右支气管分叉即隆突上1 2 经鼻 27 2cm 2 吸净气管及口腔内分泌物 3 固定气管导管 将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住 防止气管导管左右偏移 可在导管两侧都放置牙垫 4 采用蝶形交叉固定法 先固定气管导管和牙垫 再交叉固定气管导管 胶布或盘带末端固定于面颊部 避免皮肤损伤 或者固定器 人工气道的固定 操作要点5 气管切开导管固定时 在颈部一侧打一死结或手术结 松紧程度以能放一指为宜 可用棉垫保护颈部皮肤 防止颈部皮肤受压或气管套管脱出 6 翻身时最好由2人合作 保持头颈部与气管导管活动的一致性 注意对气管导管的压力减小到最低 人工气道的固定 三 人工气道气囊的管理 主要内容1 气囊的作用2 气管导管气囊压力监测3 气管导管气囊上滞留物清除 人工气道气囊的作用 1 机械通气时 保证潮气量 2 防止口腔分泌物及胃内容物误吸 3 协助气管导管的固定 人工气道气囊监测的意义 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素监测意义 充气过多 压力过大高 会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死 压力过低则不能有效封闭气囊与气管间的间隙 出现误吸和漏气 因此 必须严密监测套囊压力 气囊充气及压力监测方法 1 手指捏感法2 固定注气法3 专用测气囊压力装置4 血压计床旁测定5 最小漏气技术 MLT 6 最小闭合容积 MOV 一般气囊压力维持在20 35cmH2O 气囊应该充气多少 经常采用最小闭合容量技术 minimaloccludingvolumetechnique MOV 方法 将听诊器置于患者气管处向气囊内注气 直到听不到漏气声为止 抽出0 5ml气体 可闻及少量漏气声 再注气 直到再吸气时听不到漏声为止优点 可减小气囊对气管壁的损伤 不易发生误吸 不影响潮气量 气管导管气囊压力监测 传统的方法 气囊定时充气 放气目前的方法 如果没有指征 通常不常规气囊放气 因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险 气管导管气囊上滞留物清除 在气管插管给予通气治疗的整个过程中 气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内 是微生物繁殖的良好培养基 且多为抗生素筛选的耐药菌 气囊放气后 含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳 窒息及感染 气管导管气囊上滞留物清除 操作要点 1 协助患者取合适体位2 吸净口 鼻腔及气管内分泌物3 选择方法 气流冲击法在气囊放气的同时 通过呼吸机或简易呼吸器经人工气道给予较大的潮气量 在塌陷的气囊周围形成正压 将滞留的分泌物冲到口咽部 于呼气末将气囊充气 然后再立即清除口 鼻腔分泌物 从而达到清除气囊上分泌物 持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管 放置的背侧气囊上缘并固定 与气管套管并行引出体外 可接负压吸引装置持续吸引分泌物 四 气道内吸引 气道负压吸引的操作要点吸痰的时机吸痰管的选择吸痰的方式和特点有效吸痰的指征 气道内吸引的操作要点 1 吸痰前后 听患者双肺呼吸音 给予高浓度氧气吸入1 2分钟 观察血氧饱和度变化 2 调节适宜负压 成人150 200mmhg 儿童不超过150mmhg 3 给病人翻身拍背 4 人工气道内吸痰 正确开放气道 迅速将吸痰管插入至适宜深度 边旋转边向上提拉 吸痰时间不超过15s 5 吸痰管到达适宜深度前阻断负压 逐渐退出的过程中提供负压 6 更换吸痰管 分别吸净口 鼻腔分泌物 7 观察患者生命体征和血氧饱和度变化 听诊呼吸音 记录痰液的性状 量及颜色 吸痰操作注意点 选择合适的吸痰管 评估很重要 掌握吸引时机 解释很重要 及时与患者进行沟通 严格无菌操作 吸引气管内和口鼻腔的用物应分开 绝对禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引气道 掌握吸引技巧 插入吸痰管时不可使用负压 插入深度适当 吸痰管远端应能达到气管导管远端 边旋转边吸引 插入时遇有阻力 应分析原因 吸引前后给高浓度氧 根据痰液粘稠度进行湿化 吸引时间应 15s吸引负压适当 防止损伤气道黏膜 注意观察痰液性状及病情变化 一旦出现心律失常或呼吸窘迫等 应立即停止吸引 恢复通气和供氧 吸痰时机的掌握 常规VS按需 如何判断病人是否需要吸痰 l 机械通气时需气道内吸痰的指征 评估气道内是否有分泌物积聚 听诊呼吸音粗糙容量控制通气时PIP增高压力控制通气时VT减少PaO2 SpO2降低病人不能进行有效的自主咳嗽气道内可见分泌物急性呼吸窘迫可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背 充分吸痰后给气囊内冲气3 5ml 再行鼻饲 吸痰管的选择 吸痰管的外径不超过气管插管内径的1 2 若过粗产生的负压过大 可造成肺内负压 使肺泡陷闭 若过细 则吸痰不畅 吸痰管长度应在45 60cm 有1 2个侧空为宜 7mm的气管插管应选择12Fr 8mm的应选择14Fr 吸痰的方式 开放式吸痰OPENSUCTION 密闭式吸痰CLOSEDSUCTION 2011 3 10 28 SongYanbo JiangsuProvinceHospital 经口 鼻吸痰 经气管插管吸痰 经气管切开吸痰 经纤支镜吸痰 大号注射器吸痰 中心吸引装置 吸痰的方式 电动吸引器法 吸痰的方式 2011 3 10 SongYanbo JiangsuProvinceHospital 30 应用密闭式吸痰管 Closed SunctionSystem CSS 可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播 保护了病人 减少了交叉感染 负压控制钮 连接吸引器 T型套管 注水孔 吸痰管及薄膜防护套 冲水孔 接呼吸机 接人工气道 密闭式吸痰的优越性 有利于感染的控制减少肺容量的下降维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率 开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较 纤维支气管镜吸痰 有效吸痰的指征 1 听诊 呼吸音改善2 气道峰值压力降低3 潮气量增加4 血气改善 SpO2增高5 气道分泌物吸出 如何做到安全有效吸痰 吸痰操作前 中 后护士要有 专业的评估能力敏锐的观察能力系统的分析能力准确的判断能力将上述能力与熟练 规范的吸痰操作技能结合做到及时 安全 有效地吸痰 吸痰并发症 缺氧 肺不张 误吸 气道粘膜损伤 继发感染 支气管痉挛 心律失常和低血压 记录与量化 分泌物性状的量化 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞留大量痰液 且不易用水冲净分泌物量的评价 0 无痰 1 一次吸净 2 两次吸净 3 三次吸净 4 四次吸净 五 人工气道的湿化 主要内容 1 气道湿化的重要性2 湿化的目的3 气道湿化的方法及装置4 湿化液的选择5 湿化效果的判断 气道湿化的重要性 正常的上呼吸道粘膜有加温 加湿 滤过和清除呼吸道内异物的功能 呼吸道只有保持湿润 维持分泌物的适当粘度 才能保持呼吸道粘液 纤毛系统的正常生理功能和防御功能 建立人工气道后 呼吸道加温 加湿丧失 纤毛运动功能减弱 造成分泌物排除不畅 因此 人工气道必须充分湿化保持湿润 维持分泌物的适当黏度 才能维持气道黏液 纤毛系统正常的生理功能和防御功能 防止相关并发症的发生 做好气道湿化是所有人工气道护理的关键 气道湿化的目的 1 保持气道的温度和湿度 保持气道的生理功能 2 稀释呼吸道内分泌物 易于咳出或吸引 气道湿化的方法及装置 1 主动加温湿化器将无菌水加热 产生水蒸汽 与吸入气体进行混合 从而达到对吸入气体进行加温 加湿的目的 现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器 气道湿化的方法及装置 2 湿热交换器 人工鼻 通过呼出气体中的热量和水份 对吸入气体进行加热和加湿 因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化 减少呼吸道失水 不适于痰多 粘或气道有出血的病人 气道湿化的方法及装置 3 雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒 悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的 与加热蒸汽湿化相比 雾化产生的雾滴不同于蒸汽 水蒸汽受到温度的限制 而雾滴则与温度无关 颗粒越多 密度越大 气道湿化的方法及装置 4 超声雾化吸入5 气道内直接滴注加湿 直接向气道内持续或间断滴入湿化液 AARC临床实践指南 建议意见5 气管内吸引前不应常规注入生理盐水 气道内直接滴注加湿 1 持续气管内滴注法采用输液器法 微量注射泵法湿化 湿化量应以200 250ml为宜 根据痰液情况 4 10ml h 2 间断气管内滴注法间隔时间一般为1 2h 成年人每次3 5ml 婴儿每次1 5 2ml 能有效的预防痰栓的形成 湿化液选择 湿化液的种类有 无菌注射用水 低渗 保持呼吸道粘膜纤毛功能 主要用于痰液极度粘稠 严重脱水 高热患者 生理盐水 等渗 维持纤毛功能 较常用 但水份蒸发后在局部形成高盐环境 加重对局部的刺激和使气道粘膜失水 所以国外已不将作为常规滴药 0 45 氯化钠 低渗 失水后接近等渗 局部刺激性小 现较常用 1 25 碳酸氢钠 具有皂化功能 使局部形成弱碱性 可以软化痰痂 时痰液变稀薄 湿化效果可靠 湿化效果的判定 湿化满意 痰液稀释 可顺利吸引或咳出 导管内无痰栓 呼吸通畅 患者安静 听诊气管内无大量痰鸣音湿化过度 痰液过度稀薄 需不断吸引 听诊气道内痰鸣音多 患者频繁咳嗽 烦躁不安 人机对抗 可出现缺氧性发绀 脉搏氧饱和度下降及心率 血压等改变 湿化不足 痰液黏稠 不易吸引出或咳出 听诊气道内有干鸣音 导管内可形成痰痂 患者可出现突然的吸气性呼吸困难 烦躁 发绀 血压升高及脉搏氧饱和度下降 六 气管切开伤口换药 操作要点 1 操作前 评估患者的病情及合作程度 气管切开伤口情况 套管有无脱出迹象 敷料污染情况 颈部皮肤情况 2 协助患者取合适体位 暴露颈部 3 充分吸痰 观察气道是否通畅 防止换药时痰液外溢污染 4 操作前后检查气管切开套管位置 气囊压力及固定带松紧度 防止操作过程中因牵拉使导管脱出 5 擦拭伤口顺序正确 无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口 6 每天换药至少1次 3次 保持伤口敷料及固定带清洁 干燥 污染随时更换 气管切开套管内套管更换及清洗 操作要点 1 评估患者的气管切开伤口 气管套管的种类 金属套管 型号和气囊的压力 2 合适体位 吸净气道 口 鼻腔分泌物3 取出内套管 内套管缺口旋至外套管固定点 顺套管弧度方向取出 避免