下王埠城中村改造工程“1.9”高处坠落一般生产安全事故调查报告

下王埠城中村改造工程“1.9”高处坠落一般生产安全事故调查报告 2014年1月9日，在下王埠城中村改造项目g区一期二标段发生一起生产安全事故，导致一名工人死亡。事故发生后，李沧区政府组成了由李沧区安监局为组长，李沧区总工会、李沧区监察局、李沧区安监局、李沧区建管局、李沧区生态商住办、公安李沧分局及市城乡建设委有关人员为成员的事故调查组，并邀请李沧区检察院派员参加，对1?9事故展开了调查。调查组通过事故现场勘查、调查询问、资料查阅和综合分析，查清了事故经过，对事故原因、性质、责任、处理意见、防范措施取得一致意见，现将有关情况综合报告如下： 一、事故单位及相关工程情况 (一)青岛双联建筑有限公司(以下简称双联建筑)，于1997年10月在青岛平度市工商局注册成立，注册地为青岛平度市南村镇友谊大道15号，法定代表人张均进。经营范围：高度120米及以下的构筑物；建筑面积12万平方米及以下的住宅小区或建筑群体等。该企业具有安全生产许可证(编号：(鲁)jz安许证字【2012】020152-02)和房屋建筑工程施工总承包贰级资质。 2013年8月，双联建筑通过招标与青岛捷东房地产开发有限公司签订了青岛市建筑工程施工合同，承包了下王埠城中村改造项目g区一期二标段8至15号楼建设工程项目，该工程位于青岛市李沧区黑龙江中路2696号，总建筑面积为59966.129平方米，双联建筑在该项目设置了项目管理部，建立了安全规章制度及配备了安全管理人员。 (二)青岛荣光建筑劳务有限公司(以下简称荣光劳务)， 于2005年1月在青岛胶南市工商局注册成立，注册地为青岛胶南市珠海东路136号1栋1单元1302，法定代表人张守亭。经营范围：建筑工程劳务分包作业；建筑设备租赁；建材经营。该企业具有安全生产许可证(编号：(鲁)jz安许证字【2006】021035-02)和砌筑作业劳务分包壹级、脚手架劳务分包壹级等资质。 2013年9月，双联建筑将下王埠城中村改造项目g区一期二标段8至15号楼建设项目中的填充墙砌筑、脚手架搭设等工程项目分包给了荣光劳务，双方签有青岛市建设工程施工劳务分包合同。 二、事故发生经过及救援等情况 2014年1月9日上午6点30分，荣光劳务工人李某某和刘某某(死者)被劳务工长田某安排去12号楼清理杂物，刘某某、李某某先后去从仓库领取了工具，当李某某到达12号楼东侧时未发现刘世满，其等待了一会仍未见刘某某就去寻找，约7点30分左右李某某在11号楼北侧发现了刘某某躺在地上，遂马上喊来工友进行施救，用公司车辆将其送往解放军第四一医院北院就行抢救。9点10分左右，刘某某经抢救无效死亡。 另经事故调查组调查： 1、刘某某在11号楼北侧头朝北，脚朝南趴在地上，所带安全帽已经破碎，其正上方为11号楼主体外围悬挑防护，其北面为工程施工所形成的高约7米的土坡，该土坡表面覆盖有混凝土，侧上方的混凝土护坡有部分脱落痕迹，脱落面较新，呈现出原有土质，刘世满所拿工具(铁锨、凿子、锤子)散落其周围较远处。事发现场土质为砂石结构。 2.根据与刘某某相近的工友反映，曾见过其从临近11号楼的北侧山坡上往来过。事故现场勘查发现，11号楼北侧的土坡上有较为明显的被踩踏形成的小道。 3.四一医院接诊病历记载：刘某某系高处坠落受伤后送该院救治，经医学检验，刘某某头顶枕骨部有一道8-10公分深及颅骨的弧形伤口，致死原因为颅脑损伤。 4.事故发前约6时50分，在施工现场9号楼附近干活的工人吕夫路曾见过刘某某扛着铁锹路过(9号楼与11号楼位于施工现场南北走向的一条直线上，9号楼在11号楼的南面，12号楼在11号楼西侧，仓库在12号楼西侧)。 5.11号楼施工现场周围设有用脚手架钢管搭设成的安全防护护栏，护栏向北搭设至施工现场北侧围墙。 6.事故调查过程中，双联建筑提供了刘某某在莒南县人民医院的就诊病历，该病历记载刘世满自2013年2月至7月因高血压病及冠心病先后在莒南县人民医院就诊四次。 三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况 此次事故造成一人死亡。经济损失约67万元。 四、事故发生的原因和事故性质 (一)事故原因 1、直接原因 通过对查证事实的分析认为，事故发生的直接原因是，刘某某越过11号楼东侧的安全防护栏，从11号楼北侧陡坡经过时，从陡坡摔落至11号楼楼下，头部受撞击致颅脑损伤死亡。 2、间接原因 相关生产经营单位安全管理存在缺陷，隐患排查治理不到位是事故发生的间接原因。 (1)作为该项目的劳务承包单位，荣光劳务没有尽到告知从业人员施工现场中存在危险因素的义务，使从业人员对危险源的辨识认知程度不深刻，未及时制止从业人员冒险通过11号楼北侧陡坡的行为。其在安全教育及安全管理方面存在的缺陷是事故发生的间接原因。 (2)双联建筑作为该建设项目的总承包方及劳务发包方，应对项目施工现场的生产安全负总责。其虽在施工现场设置了安全护栏，防止人员通过11号楼北侧的陡坡，但安全防护措施不完善，不能有效阻止人员从其穿越，且对有人仍从11号楼北侧陡坡通过的安全隐患没有及时进行排查治理。 (二)事故性质 综合以上分析，依据有关规定，该事故是一起因从业人员的冒险行为及生产经营单位安全管理存在缺陷、隐患排查治理不到位导致的一般生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 1.刘某某忽视施工现场危险因素的存在，擅自越过11号楼东侧的安全防护栏，从11号楼北侧陡坡冒险通过，对本次事故的发生负有主要责任。鉴于事故当事人刘某某已在本次事故中死亡，不在追究其责任。 2.青岛荣光建筑劳务有限公司在生产经营活动中对施工人员的安全教育、管理存在缺陷。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第三十六条的有关规定，对本次生产安全事故的发生负有次要责任。建议根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项之规定给予罚款的行政处罚。 3. 青岛双联建筑有限公司履行安全管理职责不到位，对施工现场存在的安全隐患未及时进行排查治理，其行为违反了中华人民共和国建筑法第四十五条、山东省安全生产条例第十八条的有关规定，对本次生产安全事故的发生负有责任。建议根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项之规定给予罚款的行政处罚。 六 、事故防范和整改措施 青岛荣光建筑劳务有限公司及总包方青岛双联建筑有限公司应认真总结本次事故教训，认真查找存在的安全管理缺陷，强化安全教育的落实，从根本上杜绝和减少类似事故的再度发生。 1.认真履行告知义务，强化员工安全教育。事故各相关单位要把增强从业人员安全风险防范意识、提高危险因素辨识能力作为安全教育环节中的重要任务来开展，切实履行法律、法规对员工安全教育培训的相关规定和义务，将施工现场中可能存在的危险因素如实告知现场施工人员，真正将施工人员的安全教育培训工作做好、做实、做透。 2.落实隐患排查治理，及时消除安全隐患。事故相关单位应当认真落实施工区域内的安全隐患排查治理及风险防控工作，不仅要对已发现的隐患要立即进行整改，还要对施工过程中可能存在的不确定危险因素进行充分评估，及时发现和消除各类安全隐患，从根本