纵膈瘘终(2011525164931).doc

AIDS并发播散性结核感染伴食道纵隔瘘一例Esophagomediastinal fistulae as a complication of tuberculosis in AIDS: a case report 患者 男，36岁。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性4年，咳嗽、咳痰3个月，发热20天入院。3月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，20天前患者出现持续发热（38 ），伴盗汗、恶心、呕吐。实验室检查：CD4细胞计数约为25106 /L，中性粒细胞百分率88.9 %，淋巴细胞百分率8.5 %，白细胞计数3.99109 /L，血红蛋白测定90.0 g/L，丙氨酸氨基转移酶59.9 u/l，白蛋白30.5 g/L，红细胞沉降率88.0 mm/h。痰涂片抗酸杆菌阳性。临床诊断获得性免疫缺陷综合征（艾滋病期），肺部感染可能性大。胸部影像检查：入院后第2d行X线胸片检查：双肺内多发小结节灶，两上肺分布为主，双侧肺门影增大。右上纵隔增宽，侧位片示上纵隔不规则透亮区，并见气液平面（图1,2）。诊断：1）双肺及纵隔淋巴结结核。2）右上纵隔结核脓肿可能性大。入院后第4d行MDCT检查：双肺内可见弥漫的小结节灶和细线影（树芽征），以双上肺分布为主，左上肺小斑片状病灶及小空洞。纵隔内及双侧肺门多发增大淋巴结，边界不清，相互融合。主动脉弓水平气管两侧可见不规则含气空腔，右侧空腔内可见液平，两侧空腔在上纵隔相通，左侧空腔向下延续达气管隆突下。矢状位重组显示空腔后壁与食道相通（图3,4）。CT诊断：1）双肺及纵隔淋巴结结核，支气管播散。2）食道纵隔瘘。患者经抗结核联合化疗和抗病毒治疗3周后复查MDCT，纵隔内含气空腔消失。讨论 结核病是HIV感染者最常见的机遇性感染之一，主要机制是HIV感染导致机体免疫功能的下降或丧失1。纵隔淋巴结结核在正常免疫人群的结核感染中较少见，而食道结核更为少见，在死于结核感染的尸检病例报道中，食道结核的发病率仅为0.15 %。食道结核包括原发性和继发性，原发性食道结核是否存在有争议，临床上多为纵隔淋巴结结核向邻近组织浸润导致的继发性食道结核为主，严重者可能出现食道、气管、支气管或主动脉与纵隔之间形成瘘道。文献报道31例食道结核感染中只有2例发生食道纵隔瘘，尽管少见，但病情严重2,3。虽然AIDS患者并发结核具有播散性的特点，但食道纵隔楼仍少见，文献中仅有个案报道4。本例AIDS患者并发的结核感染表现为多部位，多脏器受累，出现的食道纵隔瘘考虑为纵隔淋巴结结核导致食道受累形成。本病诊断主要依据临床特征、影像学检查，确诊需病理或细菌学检查 影像检查是诊断食道结核及并发症的主要手段之一。食道结核多发于隆突水平的食道中三分之一段，钡餐表现为局限性管壁增厚或充盈缺损，病变部位黏膜紊乱变形，管壁僵硬扩张度受限，钡剂通过缓慢。由于解剖关系，食道纵隔瘘多发生在纵隔的气管隆突下附近。胸部X线显示纵隔增宽，纵隔内积气、积液或纵隔内占位等。CT表现不仅可以发现纵隔内积气、积液、脓肿形成，还可通过多平面重组发现食管与纵隔间的瘘道。在纵隔淋巴结结核患者出现纵隔内积气，特别是食道周围出现积气应提示食道纵隔瘘2,4。本例患者纵隔内可见不规则含气空腔，矢状位重组图像显示空腔后壁与食道相通。食道结核应与其它食道病变鉴别，包括食道癌，食道溃疡等。食管癌管壁不整、僵硬，黏膜破坏明显。食道溃疡多发生在食管下段，可见龛影，黏膜向龛影聚集，管壁扩张。另外，患者同时存在其它部位结核病时应考虑本病的可能性。正常免疫人群食道结核治疗多采用联合化疗，HIV合并结核感染的治疗较复杂。本例患者经异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星多种抗结核药物的联合化疗和HARRT抗病毒治疗，2-3周后患者体温恢复正常，呼吸道症状明显缓解。MDCT复查显示增大的纵隔淋巴结较前缩小，食道纵隔瘘消失。食道结核并发食道纵隔瘘临床上尽管少见，但在HIV感染者出现上述影像表现时，应想到该病的可能。参考文献1. 赵大伟, 袁春旺, 张立洁等. 艾滋病肺门纵隔淋巴结结核的影像学表现. 中华放射学杂志,2005,39: 772-775.2. Ohtake M, Saito H, Okuno M, et al. Esophagomediastinal fistula as a complication of tuberculous mediastinal lymphadenitis. Internal Medicine, 1996,35:984-986. PMID: 90310003. Lee KH, Kim HJ, Kim KH, et al. Esophageal tuberculosis manifesting as submucosal abscess. AJR, 2003,180:1482-1483. PMID: 127040774. Greten T, Hautmann H, Trauner A, et al. Esophagomediastinal fistulae as a rare complication of tuberculosis in an HIV-infected patient. Dtsch Med Wochenschr, 1994,119:1613-1617. PMID: 7982371 5. Im JG, Kin JH, Han MC, et al. computed tomography of esophagomediastinal fistula in tuberculous mediastinal lymphadenitis. Comput Assist Tomo