操作随意加项主变烧两人伤

操作随意加项 主变烧两人伤操作随意加项 主变烧两人伤 简述 2004 年 7 月 29 日 某水力发电厂发生一起运行 人员带接地刀闸合开关的恶性违章操作事故 造成两人重伤 主变低压线圈损坏 高压厂变进线开关报废的严重后果 事故经过 事故前 四台机组满负荷运行 10kv 段母 线退出运行 10kv 段母线进线开关 930qf 在 分闸 位置 接 地刀闸 930 7qs 投入 3 高压厂变 23tm 退出 3 高压厂 变进线开关 153qf 在 检修 位置 7 月 23 日 15 时 11 分 应检修维护部变配电班电气一种票 票号 0701 040724 02 工作要求 操作人蒋某某 监护 人冯某某执行 10kv 段接地刀闸 930 7qs 9403 7qs 9203 7qs 加装闭锁装置安全措施 操作票 票号 07 200407 0026 16 时 40 分 操作第 82 项 合上 10kv 段 9203 7qs 时 因操作机构故障 不能投入 操作人 监护人违反 安全 工作规程 的规定 在操作票操作时间栏记录了该项未操作的 原因和时间就继续操作 16 时 55 分 操作结束 实际上投入了 930 7qs 9403 7qs 两组接地刀闸 操作人蒋某某在 mis 系统的 值班日志记事 中登记了操作票 在 mis 系统的接地线台帐上记录了 930 7qs 9403 7qs 接地刀闸的投入情况 但 mis 系统只保存了 9403 7qs 的投入情况 因下班时间到 未在纸制的 地线登记本 中记录以上两组接地刀闸的投入情况 监护人冯某某以为操作 人蒋某某已填写 没有进行检查 也没有互相核实 造成 地 线登记本 漏填 7 月 24 日 8 时 39 分 冯某某在工作票所列安全措施未全 部执行的情况下 严重违反 电业安全工作规程 办理了变配 电班电气一种工作票 票号 0701 040724 02 许可手续 在办理许可手续时冯某某告诉工作负责人覃某 10kv 段 9203 7qs 因操作机构故障未投入 要求检修处理好投入 并 在投入后通知他 冯某某严重违反 电业安全工作规程 在工作票所列安 全措施未全部执行的情况下允许开工 在要求检修人员处理 9203 7qs 操作机构故障时 未要求检修人员另开工作票 检 修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下 接受了运 行人员的工作许可 检修人员在没有另办理工作票的情况下处 理了 9203 7qs 操作机构故障 检修人员在故障处理后 代替 运行人员投入了 9203 7qs 冯某某安排刘某在 mis 及纸制的 地线登记本 中进行了补登 7 月 27 日 15 时 53 分 值长黄某某在办理变配电班电气一 种工作票 票号 0701 040724 02 终结手续时 按照错误 的工作习惯 在安全措施未拆除时就签了名 办理了工作票的 终结手续 对系统尚留有的三组接地刀闸 未在备注栏中予以 注明 因此 10kv 系统的 930 7qs 9403 7qs 9203 7qs 三组 接地刀闸一直未被拆除 给事故的发生留下了隐患 7 月 28 日 10 时 14 分 检修维护部自动化班在网上提交 10kv 段母线计算机控制试验 电气一种工作票 票号 01 040727 01t 根据工作票的要求 副值长林某安排值班员周 某某填写了操作票 7 月 29 日 8 时 值班员周某某要求副值长林某与其一起操 作 值班员周某某从计算机中调出操作票 由副值长林某审核 值长魏某某批准 副值长林某 值长魏某某分别在计算机操作 票系统和纸制的操作票上签了名 8 时 45 分 周某某操作 林某监护 执行 10kv 段母线 计算机控制试验安全措施 操作票 两人都戴了安全帽 穿了绝缘鞋 但都没有穿工作服 在 执行操作票第 5 项 将 3 高压厂变高压侧开关 153qf 推入 试验 位置 时 监护人林某违反 电业安全工作规程 应操作人周 某某的要求 代替操作人进行操作 监护人林某没有踩脚踏板 没有使用专用的导向板 该厂四个高压厂用开关 配有一个导 向板 运行人员觉得搬运不方便 操作中基本不使用 直接 将小车推入开关柜 实际上开关柜的机械闭锁失灵 推进机构 钢板限位处有效高度不够 而蜗杆抬高超出水平位置 推进机 构限不住蜗杆 小车超过 试验 位置 24cm 距离 工作 位置约 4cm 动触头距静触头不足 1cm 该操作票在第 5 项 将 3 高压厂变高压侧开关 153qf 推入 试验 位置 后 丢掉了 检查确认 153qf 在 试验 位置 这一重要 的检查步骤 随后 操作人周某某进行票面上的第 6 项操作 将 3 高压 厂变高压侧开关 153qf 二次插把插入 并关闭了开关柜门 此 时 153qf 开关分闸指示灯亮 开关柜的行程开关安装位置存 在问题 在小车距 工作 位置 4 5cm 时就已接通 在操作第 7 项 合上 3 高压厂变高压侧开关 153qf 控制保 险 rd 时 发现该保险实际在合入位置 操作到第 8 项 合上 3 高压厂变高压侧开关 153qf 控制开 关 zkk 时 操作人周某某发现该开关柜没有控制开关 zkk 此时 操作人周某某违反 电业安全工作规程 提出要 增加 进行一次开关的分 合闸试验 操作 监护人林某违章同 意操作 8 时 51 分 07 秒 操作人周某某按 合闸 按钮 此时 一声 巨响 开关柜侧板及柜门被气浪冲开 周某某被柜门撞击至 2 米远的封闭母线外壳上 当场倒地昏迷 监护人林某左手腕被 打伤 8 时 51 分 07 秒 3 主变纵差 套保护动作 8 时 51 分 08 秒 3 主变高压侧开关 5032qf 5031qf 跳 闸 8 时 51 分 10 秒 3 机出口开关 03qf 跳闸 16 时 15 分 3 高厂变进线开关隔离措施完成 16 时 38 分 值长请示电网调度同意 进行零起升压试验 17 时 02 分 05 秒 当电压升至 80 额定电压时 3 主变重 瓦斯 轻瓦斯保护动作 主变纵差保护 套动作跳闸 3 机出口开关 03qf 跳闸 3 机电气事故停机 经更换全部高压线圈 低压线圈 调压线圈及全部绝缘件 后 10 月 28 日 16 时 35 分完成抢修工作 事故原因 1 操作人周某某在操作前没有认真检查设备系统的状况 对设备结构不熟悉 所填写的操作票缺少 检查确认 153qf 开关 位置 这一严重疏漏 153qf 开关柜没有二次控制开关 在操作 票的第 8 项中 填写了该项操作 在操作过程中严重违章 随 意增加操作项目 监护人林某没有起到监护作用 对操作票审查不认真 没 有及时发现操作票的重要疏漏 代替操作人操作 将 153qf 开 关推入开关柜 推入后没有认真核实开关的位置指示 违章同 意操作人增加操作项目的要求 2 153qf 开关的防误功能未真正起到防误作用 其机械闭 锁装置在开关处于 试验 位置时未能进行开关位置的有效闭锁 推进机构钢板限位处有效高度不够 而蜗杆抬高超出水平位置 因此推进机构限不住蜗杆 小车超越了 试验 位置 接近了 工 作 位置 又因开关侧面的挡板设置太宽 安装时未调试好位置 已经碰到行程开关 接通了二次回路可以合闸 开关柜本身存 在的缺陷给事故的发生留下了隐患 3 工作票管理不规范 管理制度没有按照 电业安全工作 规程 的规定 明确工作票办理终结手续的程序 现场工作沿 袭了错误的做法 在检修工作结束后 安全措施不拆除就办理 终结手续 遗漏了检修布置的安全措施 给事故的发生留下隐 患 工作票只打印出一张 由检修人员持票 运行人员应持的 票则存在计算机中 不能对照使用 该厂 mis 系统的两票管理 程序中 所使用的电气一种票票面存在严重缺陷 打印出来的 工作地点和工作内容不完整 在操作完后由谁填写 地线登记 本 的问题上存在随意性 以致造成接地刀闸和接地线的漏填 给事故的发生留下隐患 操作票的管理不规范 没有制定操作票的填写标准 运行 人员填写的操作票不规范 调查中发现该厂已执行的操作票 在操作后的设备状态 位置检查项目中 找不到判定标准 运 行人员操作后的回检流于形式 管理制度上还错误地允许在操 作出现问题时 只要在备注栏予以说明 就可以跳项操作 对 两票 的管理和监督流于形式 两票管理存在的较多问题和运 行人员不规范的操作行为一直没有被发现 防范措施 1 加强 两票 的管理 严格执行集团公司 两票 管理制度 在填写操作票前 要认真核对设备系统的接地装置情况 对填 写的操作票要认真落实逐级审查制 及时发现和消除操作票存 在的问题 应填写的操作项目必须填写齐全 不得漏项 操作 开始以前认真进行核对性的模拟操作 操作中 必须严格按照 操作票中的操作顺序逐项操作 禁止随意变更操作顺序 2 严肃