院感自查报告范文.doc

院感自查报告范文 院感自查报告医院感染自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。 院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查瞎自纠工作。 一、加可强组织领导、保证院内连感染管理自查工作的顺废利开展。 职责明确瘸、分工负责各临床科考室专人负责本科室的监吐控工作，按时向院感组酿汇报有关情况。 由于工俞作层层落实，保证了我谭院院内感染管理工作的庞顺利开展。 二、认旋真开展自查自纠，医院法感染监测得到有效落实咖，我院的监测制度有类1.因医院无条件替对空气、物表、手表进烈行监测故无院感监控报盐告。 2.对使用中的消沽毒剂每月监测一次。 3尤.对紫外线灯的强度每摆月监测一次。 4.压力动蒸气炉每月监测。 瘴5.一次性物品用后即靖在作初步浸泡处理，然感后统一回收作严重毁形猴及焚烧等一系列无害化睁处理。 6.手术室法、产房、严格区分清洁窒区、半清洁区、污染区套，并有相应的配套设施诛。 设施、工作流程、医附疗器械、器具、人员着唯装符合规范要求。 只医疗废物管理方面助1.医疗废物产生地烹分类收集、运送暂储存拆地、去向管理规范，有隐登记。 一次性医疗用品庶储存、使用及残骸去向塞管理规范。 2.有廓相关工作人员职业卫生煤、安全防护措施及知识站培训。 手卫生管理方面宜1.有医院的手怜卫生制度，并有具体落续实措施。 2.抽查庶5名医务人员手卫生知绪识掌握情况，均熟悉手懈卫生知识。 3.洗手设盅施符合要求。 通过自查酉我们还存在诸多问题譬1.职工院内感染宴知识与控制意识浅薄，攀个别医务人员无菌操作权执行不够严格。 2逾.部分科室消毒硬件配重备不全，消毒、灭菌观兑念有待加强。 3.手术沙室、产房建筑设计不够木合理。 4.院内感染控槐制细节做得不够。 岩5.院内感染登记不全烦，有个别科室对院内感惦染登记表填写工作不重扎视。 6.对传染病卡的医填报工作欠缺认真。 锌针对我院存在的问题酞，认真分析，想办法，迫找措施，解决存在的实斤际问题1.建立映组织，明确职责，责任责到人，健全完善制度约凹束人。 2.经常性堰到病案室查看病历，检瘫查督促医院感染病例的绎填报工作符合上级要求志，做好医院感染病例漏悔报补登工作。 3.恋制定和执行医院感染管磊理各项规章制度，如狐消毒隔离制度、医院感卧染病例登陆记制度、无损菌操作制度、传染病报叶告制度等。 4.抓命好宣传教育、培训工作听，对新毕业医护人员进赤行了培训及考核，对全莲院医务人员进行院内感扳染管理及传染病知识考磋核。 5.开展室内室外概卫生大清扫，整顿死角养。 6.做好院内感染相酗关活动的登记工作等。 刽 三、进一步完善管理制言度并贯彻落实医院亿感染管理制度是搞好医罩院感染的基础和重要保登证。 制定和健全一整套宾科学实用的管理制度来帜规范医院有关人员的行不为，并认真贯彻执行，励对于提高防范意识、降碍低医院感染的发病率极层为重要。 充分发挥制度廖的约束作用，使各项工沦作落实到实处。 四邪、继续抓好临床各科室讶消毒隔离、感染监控工绎作。 医院加强对各缉临床科室的消毒隔离、耳感染监控工作。 定期不码定期检查，对发现的问苹题及时处理。 发现传染鞠病人，要及时登记报告淮疫情。 有毒有害和有传彝染性的污水污物必须经慰过消毒处理。 除对查重啡复使用的物品严格按要时求消毒外，我院增加了答一次性使用无菌医疗用绰品的使用率，大大降低写了院内感染的可能性。 牵1.每天到科室了钳解有无院内感染病例，瞩有无漏报、错报等。 各炎科对发现的院内感染病邪例，及时进行登记并上擅报院办，并进行相应处列理。 2.医院应认众真搞好环境卫生、室内灰卫生、个人卫生和饮食企卫生，加强对病人的卫劲生宣传教育，为病人创岁造一个整洁、肃静、舒定适、安全的医疗环境。 孽五.继续管好一次咐性用品，保证病员的医喀疗安全及防止社会污染沿。 在一次性用品购著进中，加强管理工作，啃严格查证、检查质量。 威对购进的一次性用品进档行检查、登记，把好一氢次性用品、消毒药械购竿进关口，严防不合廖格产品进入我院。 在本握年度中，我院购进的一萧次性用品无一样不合格蝇产品。 加强一次性使用荚无菌医疗用品的贮存管讽理，按要求离地离墙存助放。 院内每季度对库房跟及各科室存放的一次性型使用无菌医疗用品检查彝一次，护理人员在使用滑前严格查对，以防将过替期、失效等的一次性用束品给病人使用。 由于严盐格把关，无一例病人使教用不合格的一次性使用侍无菌医疗用品。 对使用谬过的一次性用品，各科培一直坚持毁形、消毒并励记录，因此，我院的一碳次性空针、输液器、尿宅袋等的毁形率达100侧。 六、加强院感世知识培训，提高全院职优工控制院内感染意识。 野结合本院实际，组押织开展医疗事故处理条皑例，消毒、安全知识培砧训等，对全院医务人员互进行预防、控制医院感贮染相关知识培训，增强脯大家预防、控制医院感婆染意识。 提高我院预防慨、控制医院感染水平。 玄我们相信，只要我们不史断总结经验、虚心学习庭，我们将把院内感染控聊制工作做得更好。 XX菌年10月24日*探*医院招医院感染管理工作自查藕报告/*卫帆生局我院历来高瞪度重视医院感染管理工瘸作，并高度重视医院感炕染管理的自查工作，在敛县卫生局的领导下，于证XX年10月11日至访XX年10月25日期些间在全院范围内开展自跟查工作，自查工作要求质边自查、边整改，力契求做到全面自查，不留糟死角，以医院感染管理拓的重点部门和重点科室凸为重点，全力创造良好菇的就医环境，维护正常匝的医疗秩序，为患者提偶供优质、安全、便捷、僳价廉的医疗服务。 现将粘此次我院医院感染管理暇工作自查情况汇报如下繁 一、自查结果陈医院感染工作的目的在挺于有效预防和控制医院真感染，提高医疗质量，卧保证医疗安全。 我院医渣院感染管理工作，主要魏措施和已做到位的工作叶如下1.成立了囊渭源县人民医院医院感蛹染管理委员会及渭源县肚人民医院医院感染管理玩科，全面负责全院的医厅院感染监控管理工作，嘶完善了医院感染三级网曰即医院感染管理委员料会医院感染管理科汁各科室医院感染管理负撩责人和环境消毒监测护袁士建设。 2.医院柏感染管理委员会切实搞腋好以下工作制定医院智感染监控计划、制度和养监控措施及医院感染在厄职培训工作，组织落实嘱医院感染监控措施，定耸期在全院范围内进行医胀院感染监测。 完善了每寅月一次的感控监测以及嗽各科室感控检查的登记役。 3.加强对重点盟部门、重点科室，如黑治疗室、注射室、换药陕室、产房、手术室唤、口腔科、胃镜室、检怒验科等部门、科室的感绣染监控、质评、漏报追刚查工作。 4.严格存按照消毒、灭菌操作规撇范，对各种物品进行消烈毒、灭菌。 并认真定期莹开展消毒、灭菌效果监酷测工作，督促相关科室苟做好消毒液更换、紫外盏线灯管擦拭、紫外线消砸毒等工作的登记、记录恨工作，收集好相应的痕君迹资料。 5.按照赐医疗废物处置规范，抓弥好医疗废物处置工作，广从源头上杜绝了医源性冠废物流入社会。 6疚.抓好了法定传染病疫挑情报告、管理工作，由夜专人负责收集中华人秩民共和国传染病报告卡脉，并实现网络直报。 样通过以上工作，全吟院未发生一例医院感染讽事件。 二、我院医袖院感染管理工作存在的粘主要问题和原因分析东1.医院感染病例另监测方面，病例报告少雍，对医院感染登记表填那写不重视。 确诊的医院脓感染临床没有针对性处水置及记录。 原因分舰析医院感染管理专职鞋人员未经专业培训，临漾床医生对医院感染认识蚜不足。 2.传染科杂未独立设置，传染病人遍的收治由内一科负责，照有发生院内感染和交叉怨感染的潜在隐患。 原因厂分析我院的传染病楼逗尚未竣工投入使。 尤3.细菌培养标本送检漓率低，导致抗菌药物出渊现乱用、滥用。 原饼因分析检验科人员过扮少，没有专职微生物人凉员；临床医生对细菌培侦养和药敏试验检查认识魂不足。 三、医院感染管擎理下步工作计划及整改辟措施1.医院感营染管理委员会进一步搞挣好以下工作制定医院厂感染监控计划、制度和援监控措施及医院感染在栓职培训工作，组织落实椰医院感染监控措施，定寨期在全院范围内进行医淬院感染监测。 完善每月佯一次的感控监测以及各运科室感控检查的登记。 筋2.进一步加强对痒重点部门、重点科室，囊如治疗室、注射室、曙换药室、产房、手术室诗、口腔科、胃镜室、检硼验科等部门、科室的感碘染监控、质评、漏报追种查工作。 3.进一逢步严格按照消毒、灭菌崇操作规范，对各种物品整进行消毒、灭菌。 并认缘真定期开展消毒、灭菌吻效果监测工作，督促相辽关科室做好消毒液更换掷、紫外线灯管更换、紫法外线消毒等工作的登记朱、记录工作，进一步收爸集好相应的痕迹资料。 逐4.进一步按照医函疗废物处置规范，抓好景医疗废物处置工作。 驯5.进一步抓好好法墟定传染病疫情监控、报可告工作，完善责任追究请制度，确保漏报率为零技；严格掌握诊断标准，硝有效控制法定传染病报原病率和误诊率。 6第.进一步抓好宣传教育臃、培训工作，尤其是医程院感染的基础知识及手舀卫生知识。 *娇*人民医院千山区医院锡院内感染自查报告狸按照上级指示精神，深迸入贯彻落实医院感染藉管理办法认真查找医咐疗机构在院内感染管理阅，报告和处置方面存在煌的问题，进一步加强医陡院管理有效预防和控制茄传染疾病原体，耐药菌佩，条件致病菌及其他病凿原微生物的医院感染和魄医源性感染，增强医院瞻防治能力，保障人民群首众的健康和生命安全。 躬院领导高度重视，院长灯亲自组织，抓好落实，壤从建立组织，完善制度挝，职责，到一线督察，题有重点，有部位，有措泊施，全面规范科学的发适展了院内感染管理，自仁查自纠工作。 一、篮加强组织领导，保证院凉内感染管理工作的顺利亩开展。 我院成立了院内露感染管理小组，在以一砚把院长为首的院感组负摊责全院的控制工作，并掐对下级科室进行指导，每认真抓好日常工作，定晌期，不定期对各科的院痘内感染控制工作进行督拜促，检查，对全院的相锈关数据进行收集，统计狗，并向医院领导小组汇庇报。 各临床科室有专人看负责本科室的监控工作基，按时向院感组汇报有虹关情况。 由于工作层层墟落实，保证了我院院内痔感染管理工作的顺利开甄展。 二、认真开展自查薄自纠通过几天的自查我校们还存在诸多问题1稠、职工院内感染知识与蓉控制意识浅薄； 2、部晰分科室消毒硬件配备不甜全； 3、院内感染控制恕制度不全面； 4、院内悠感染控制细节做得不够纳； 5、院内感染登记不远全。 针对我院存在给的问题院内感染管理小侈组逐一进行分析，想办翌法，找措施，解决存在蜀的实际问题 1、健全肘完善医院感染制度并落聋实实处； 2、手术室安翼装空气消毒机； 3、调因整手术室布局合理；4遇、调整供应室布局，集卸中洗刷； 5、严格军按照医院感染质量控制雁评价标准执行每项内容谐有记录。 三、进一步完衷善管理制度并贯彻落实愚。 医院感染管理制袍度是搞好医院感染的基沮础和重要保证。 制定一幸整套科学实用的管理制辣度，健全完善了院内感履染管理，各科室消毒，乐隔离，院内感染报告，额危重急死亡病例讨论，吸特殊病例转诊，污水污徒物处理管制度，来规范叛医院有关人员的行为。 孪加强制度的建设和学习双，并认真贯彻执行，降鞭低医院感染的发病率极汰为重要，使各项工作落巷实到实处。 四.加强了彰消毒室的消毒管理工作嚼。 医院领导非常重邑视消毒室的建设，消毒爷供应中心灭菌效果的物儡理监测，生物监测、化努学检测均符合要求，各湾项监测记录保存完整。 掖坚持做到“三区”，“过三分开”三区污染区酗，清洁区，无菌区；胰三分开污物回收物置与发放净物分开，初洗鸣与精洗分开，未灭菌与秀已灭菌物品分开；羔五.继续抓好临床各科乱室消毒隔离，感染监控辛工作。 1.根据泄传染和防治法消毒炮管理法院内感染的粉规定等，每半月检查们一次，对发现问题及时对处理。 2.对临床起科室护理人员的手表面敝，物表面，空气，消毒煮剂，光外线的强度，高拌压灭菌包等的监测。 故3.院领导小组每天蛛到科室了解有关院内感郑染病例，有关漏报，错妮报等，各科对发现院内味感染病例及时登记并上效报院办，进行相应处理打。 4.医院应认真散搞好环境卫生，室内卫樊生，个人卫生和饮食卫敷生。 六.管好一次饵性用品，保证病员的医贬疗安全及防止社会污染执。 在今年的一次性用品容购进中，院领导更加强槛了这方面的管理工作，喉严格查证，检查质量，吾院