急诊科疾病护理常规

急诊科疾病护理常规 目录 1 心肺复苏护理常规 2 急性中毒护理常规 3 镇静催眠药中毒护理常规 4 一氧化碳中毒护理常规 5 有机磷农药中毒护理常规 6 急性心肌梗塞护理常规 7 小儿高热惊厥的急救护理 8 高热护理常规 9 昏迷护理常规 10 严重复合伤病人的急救护理 11 过敏性休克抢救护理常规 12 休克护理常规 13 抽搐护理常规 14 气管切开患者护理常规 15 气管插管患者护理常规 16 使用呼吸机患者护理常规 17 血 气胸护理常规 18 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19 癫痫持续状态护理常规 20 上消化道大出血护理常规 21 呼吸衰竭护理常规 22 心力衰竭护理常规 23 急性肾衰竭护理常规 24 高血压的护理常规 急诊科护理常规 一 休克患者的急救护理常规 二 急性心肌梗死患者的急救护理常规 三 心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四 急性脑梗死患者的急救护理常规 五 重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六 呼吸衰竭的急救护理常规 七 上消化道出血的急救护理常规 八 慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九 大咯血窒息的急救护理常规 十 电击伤的急救护理常规 十一 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 的急救护理常规 十二 急性脑出血的急救护理常规 十三 急性心力衰竭的急救护理常规 十四 癫痫持续状态的急救护理常规 十五 糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六 支气管哮喘的急救护理常规 十七 急性酒精中毒护理常规 十八 高血压急症的急救护理常规 十九 安眠药中毒的急救护理常规 二十 中暑的急救护理常规 二十一 溺水的急救护理常规 二十二 重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三 一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四 脑挫伤患者的急救护理常规 二十五 胸部创伤患者的急救护理常规 二十六 腹部外伤患者的急救护理常规 二十七 多发伤患者的急救护理常规 二十八 复合伤患者的急救护理常规 二十九 外科急腹症患者的急救护理常规 三十 骨折患者的急救护理常规 三十一 过敏性休克的急救护理常规 三十二 约束带应用的护理常规 一 心肺复苏护理常规 1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行 ABC 步骤心肺 复苏 即保持气道通畅 人工呼吸 建立人工循环 2 尽快建立心电监护和静脉通路 立即建立 2 条静脉通路 复 苏时首选取正中静脉 距心脏较近 可输入大量的液体 中心 静脉可取股静脉 虽距心脏较远 但复苏抢救工作可以不必间 断 并发症也较少 3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤 4 复苏给药途径应首选静脉给药 其次选择气管给药 遵医嘱 准确快速应用肾上腺素 阿托品 利多卡因 碳酸氢钠等复苏 药物 5 建立抢救特护记录 详细记录抢救用药 抢救措施 病情变 化 出入量及生命体征等 6 密切监测生命体征变化 观察有无呼吸急促 烦躁不安 皮 肤潮红 多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状 并及时采取 医治措施 7 维持循环系统的稳定 复苏后心律不稳定 应予心电监护 同时注意观察脉搏 心率 血压 末梢循环 皮肤 口唇颜色 四肢温度 湿度 指 趾甲的颜色及静脉充盈情况等 及尿量 8 保持呼吸道通畅 加强呼吸道管理 注意呼吸道湿化和清除 呼吸道分泌物 对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数 潮 气量 吸入氧浓度及呼吸频率等 的监测和记录 吸入气体的 湿化 观察有无人工气道阻塞 管路衔接松脱 皮下气肿 通 气不足或通气过度等现象 9 加强基础护理 预防褥疮 肺部感染和泌尿系感染等并发症 的发生 10 保证足够的热量 昏迷患者可给予鼻饲高热量 高蛋白饮 食 11 定期监测动脉血气 维持水电解质平衡 二 急性中毒护理常规 1 迅速清除毒物 立即脱离中毒环境 终止继续接触毒物 2 吸入性中毒 将患者迅速脱离中毒环境 移至空气新鲜处 必要时给予吸氧和人工呼吸 保持呼吸道通畅 3 接触性中毒 应迅速脱去患者的一切污染衣物 彻底清洗污 染部位 4 洗胃 为减少毒物的继续吸收 神志清醒的病人 可采取口 服催吐洗胃 昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃 管洗胃 一般在服用药物后 4 6 小时内洗胃效果最佳 如果服 用药物量比较大 或药物体内吸收较慢 即使时间超过 6 小时 洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的 5 密切观察意识状态 呼吸频率及类型 脉率 血压 瞳孔 尿量等变化并记录 详细记录出入液量 6 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 给予氧气吸入 必要时行气管插管 机械通气等 7 生活护理 急性患者应卧床休息 注意保暖 昏迷病人要做 好皮肤护理 防止褥疮发生 吞服腐蚀性毒物者应特别注意口 腔护理 密切观察口腔粘膜的变化 8 饮食护理 病情许可时 尽量鼓励病人进食 少食多餐 急 性中毒病人的饮食应给高蛋白 高碳水化合物 高维生素的无 渣饮食 腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食 应保证患 者足够的营养供应 必要时给予鼻饲营养或静脉营养 9 安全护理 防止惊厥 抽搐 烦躁不安患者坠床和碰伤 对 企图自杀的患者 应给予安全防范 并要有专人陪护 10 心理护理 根据患者中毒原因 社会文化背景以及对中毒 的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导 给予患者情感 上的支持 三 镇静催眠药中毒护理常规 1 立即用温开水彻底洗胃 即使超过 8 12h 仍须洗胃 若病人 呼吸衰竭 先做气管插管 施行辅助呼吸后再插胃管洗胃 2 洗胃后注入 33 硫酸钠 50 60ml 导泄或 20 活性炭混悬液 忌用硫酸镁 因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢 3 呼吸困难者 给氧气吸入 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼 吸道通畅 必要时行气管切开 4 促进意识恢复 按医嘱给予葡萄糖 维生素 B1 纳洛酮 5 静脉输液应用利尿剂 碳酸氢钠 促进毒物排泄 血压降低 者 可给予多巴胺 阿拉明等升压药物 6 心电监护 出现心律失常给予抗心律失常药物 7 注意观察病人意识 瞳孔变化 肌张力和腱反射恢复情况 定时测量体温 脉搏 呼吸和血压 8 记录 24h 出入水量 注意观察尿量 保持每日尿量 4000 6000ml 必要时留置导尿管 9 留取呕吐物 尿标本 及时送验 10 注意保暖 避免受凉 预防肺部感染 11 病情危重者 可行血液透析或腹膜透析 血液灌流 四 一氧化碳中毒护理常规 1 迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜 通风良好的地方 平卧位 松开衣服 注意保暖 2 立即用氧 轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧 氧流量 4 6L min 重度中毒病人可采用高压氧治疗 3 呼吸循环衰竭时 应用呼吸兴奋剂及强心剂 呼吸心跳停止 时 立即行人工呼吸 气管插管 胸外心脏按压等 积极进行 抢救 4 保持呼吸道通畅 昏迷病人及呕吐者 使其头偏向一侧 及 时吸出口腔及呼吸道分泌物 5 烦躁不安或惊厥时 加用床挡 以防坠床 按医嘱给予镇静 剂 6 输液量不宜过多 速度不宜过快 防止发生肺水肿和脑水肿 7 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂 注意观察病人的意识 瞳孔 脉搏 呼吸 血压的变化 8 注意观察有无酸中毒及水 电解质紊乱 必要时记录 24h 出 入水量 9 注意保暖 避免受凉 预防上呼吸道感染及肺炎 10 病情稳定后 进行健康教育 五 有机磷农药中毒护理常规 1 迅速将病人撤离中毒环境 脱下污染衣服 用肥皂及温水清 洗皮肤 头发 敌百虫中毒忌用肥皂 如有伤口或眼部污染 用温水或生理盐水彻底冲洗 2 口服中毒者 用温水 1 食盐水或 2 碳酸氢钠溶液彻底洗 胃 直至胃液澄清无大蒜味为止 敌百虫中毒 禁用碱性溶液 洗胃 对硫磷 内吸磷 乐果等中毒者 不宜用高锰酸钾溶液 洗胃 洗胃后 从胃管内注入硫酸镁 30 60g 导泄 二十二 心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种 按其发生的部分可分为左心衰 右心衰和全心衰 左心衰时由 于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难 最早为劳力性呼吸困难 逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 右心衰由于体循 环淤血而表现为腹胀 水肿 肝脏肿大 颈静脉怒张 观察要点 严密观察患者的心律 心率 呼吸 BP 神志等的变化 尽早发现各类型的心律失常 观察患者症状及体征 注意有无呼吸困难 心悸 晕厥 等症状及有可能诱发严重后果的因素 如电解质紊乱 洋地黄 中毒 心跳骤停等征兆 以便及时抢救 观察用药后的效果及有无副作用的发生 观察血气分析 电解质等与疾病相关的各种实验室指标 护理措施 休息及体位 卧床休息 限制活动量 有心慌 气短 呼吸困难病人取半卧位或坐位 急性左心衰时取端坐位 双下 肢下垂 以利于呼吸和减少静脉回心血量 氧疗 持续吸氧 3 4 升 分 急性左心衰时立即予鼻异管 给氧 氧流量为 6 8 升 分 病情特别严重可应用面罩呼吸机 加压给氧 给氧的同时在氧气湿化瓶内加入 50 的酒精 或给 予消泡净 二甲基硅油 吸入 有助于消除肺泡内的泡沫 如 患者不能耐受 可降低酒精浓度或给予间断吸入 必要时行气 管插管或气管切开 兼行间歇正压呼吸 IPPB 或呼吸末正压 呼吸 PEEP 严格控制输液量和补液速度 一般为每分钟 20 30 滴 以防加重心衰及诱发肺水肿发生 用药护理 遵医嘱给予利尿 强心剂和扩血管药物 并 注意药物的不良反应 使用利尿剂者 应注意低钠 低钾症状 的出现 如全身无力 反应差 神经反射减弱 腹胀 尿潴留 等 应用洋地黄类药物时 观察有无毒性反应 如恶心 呕吐 视力模糊 黄绿视及心律失常等 使用血管扩张应密切注意血 压变化 遵医嘱准确测量并记录尿量 并注意嘱咐患者不能用力 排便 保持大便通畅 病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走 避 免深静脉血栓形成 饮食护理 给予低热量 高维生素饮食 少量多餐 禁 烟酒 水肿较重患者限制钠盐和液体入量 皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理 以防感染及发 生褥疮 可用温热水清洁和按摩局部皮肤 心理护理 做好心理护理 协助患者克服各种不利于疾 病治疗的生活习惯和嗜好 健康教育 予以饮食指导 戒烟 戒酒 注意保暖 预防感冒 避免诱发因素 指导患者注意劳 逸结合 告知患者按时服药 定期复诊 指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况 指导患者对疾病有正确认识 保持心情舒畅 二十三 急性肾衰竭护理常规 观察要点 观察患者尿量情况 观察患者水肿情况 血压变化情况 观察患者有无呼吸困难 烦躁不安 紫绀 大汗淋漓等 左心衰表现 观察患者有无高血钾症 如四肢乏力 神志淡漠和感觉 异常 皮肤苍白发冷 心跳缓慢或心律不齐 血压低 甚至出 现软瘫 呼吸肌麻痹 心跳骤停 护理措施 绝对卧床休息 监测患者生命体征 准确记录出入量 测每日体重 少尿时 体内常发生水过多 应控制水及盐的摄入预防 心衰 给高热量 高维生素 低盐 低蛋白质 宜消化饮食 避免含钾高的食物 如 香蕉 柑 橙 山楂 桃子 鲜桔汁 油菜 海带 韭菜 番茄 蘑菇 菠菜 榨菜 川冬菜 豆类 及其制品等 急性左心衰是急性肾衰的主要并发症 出现症状应立即 给予纠正缺氧 镇静 利尿 行血液透析等措施 注意皮肤及口腔护理 有高钾血症时应积极控制感染 纠正酸中毒 输血选用 新鲜血液 给予高糖 胰岛素静脉滴入或输入氯化钙 配合血 液透析 健康教育 向病人及家属介绍治疗的重要性 特别是限制液体及饮 食的目的 争取病人及家属对治疗 护理的配合 指导病人合理饮食 少尿期对水 高钾 高钠及高蛋白 食物摄入的限制 多尿期则注意水 含钠 钾的食物及适量蛋 白的补充 督促病人少尿期应绝对卧床休息 恢复期也要限制活动 避免过度劳累 告之病人避免加重肾功能恶化的因素 如妊娠 创伤 使用对肾有害的药物 告知病人定期门诊复查的重要性 以便能据病情变化及 时调整用药 饮 二十四 高血压的护理常规 1 一般护理 1 1 针对病人性格特征及有关社会心理因素 帮助患者调节负 性情绪 教会其训练自我控制能力 1 2 低盐 低脂 低胆固醇饮食 补充适量蛋白质 戒烟酒 咖啡 浓茶及刺激性食物 多吃蔬菜和水果 1 3 防止便秘 必要时给与润滑剂或轻泻剂 1 4 一 二级高血压患者保证充足睡眠 不能作重体力劳动 血压持续升高 伴有心 肾 脑并发症者 应卧床休息 2 病情观察及护理 2 1 监测血压 每日 1 2 次 如测出血压过高 收缩压 200mmHg 过低 舒张压 60mmHg 升降幅度过大 40mmHg 立即告知医生 2 2 观察症状 如发现血压急剧升高 并伴有剧烈头痛 恶心 呕吐 面色潮红 视力模糊 心悸 气促 失语偏瘫等 应立 即通知医生 同时备好降压药物及采取相应的护理措施 3 用药护理 使用降压药后应定时测量血压以判断疗效 观察药物不良反 应 避免急性低血压反应 3 1 使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪 双氢克尿噻 等应注意检 测血钾浓度 酌情补钾 3 2 使用 受体阻滞剂如普萘洛尔 心得安 美托洛尔 比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力 心动过缓 房室传导阻 滞 掩盖低血糖症状 心悸 血脂升高等不良反应 使用 受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压 3 3 使用钙拮抗剂如硝苯地平 氨氯地平 拉西地平应观察有 无头痛 头晕 面潮红 胫前 踝部等外周水肿 反射性心动 过速等 使用地尔硫卓 合贝爽 应观察有无心动过缓 房室 传导阻滞等 3 4 使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 如卡托普利 疏甲 丙脯酸 福辛普利等应观察有无头晕 乏力 咳嗽 肾功能 损害等 3 5 使用血管扩张剂硝普钠时 从小剂量开始 不可与其他药 物配伍 配制后 4 小时内使用 滴注宜避光