（优质课件）高流量湿化治疗的使用

呼吸湿化 1 2 什么是湿化 为什么需要湿化 高流量氧疗 什么是湿化 3 4 5 6 7 最佳湿度温度37度绝对湿度44毫克 升相对湿度100 8 30 相对湿度100 30mg l 33 相对湿度84 30mg l 34 5 相对湿度78 30mg l 35 5 相对湿度74 30mg l 37 相对湿度100 44mg l 温度与湿度缺一不可 9 为什么需要湿化 10 11 干燥的医用气体 12 上呼吸道 鼻与咽喉 上呼吸道主要功能 清洁过滤 加温加湿 13 14 14 鼻腔分布着毛细血管 温暖的血液流经鼻腔时 散发出许多热量 可以温暖吸入的空气 鼻腔毛细血管可以温暖吸入的空气 保护气道黏膜 增强黏膜纤毛的清理能力 上气道的加温 清理作用 呼气 湿 热回收 25 的热量和水分在呼气时回 收 1 2 大部分是在鼻咽和口咽回收 1 Ingelstedt 1996 2 Cole 1993 33 C 30mg L 85 RH 15 气体调节湿 热回收 水分 热量 水分 水分 热量 水分 16 气道自净能力粘液 纤毛转运系统气道温湿化环境气道保护能力咳嗽 气道防护机制 17 粘液纤毛转运系统 37 44mgH20 L 纤毛粘液层水合层 18 19 19 气管对吸入的空气有清洁和湿润的作用 气道防护机制 生理状态的粘液纤毛转运系统 电镜下 37 44mgH20 L 缺乏湿度 增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤 20 缺乏湿度和功能障碍 热量和水分丧失粘液变厚变稠 延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤顺应性和功能残气量降低 肺萎缩 21 湿化的临床好处 防止气道变干和支气管收缩维持鼻部气道通畅以及减少鼻部症状改善血氧饱和度清理淤积痰液改善病人的舒适度和顺应性 22 高流量氧疗 23 正常人呼吸停止时限 正常人呼吸空气时 肺及血内氧含量只能供呼吸停止3 5分时维持生命所需的氧 改吸40 氧 肺及血中氧储量上升至1600ml 可耐受呼吸停止 分钟 若吸100 氧 肺及血内氧含量可达3300ml 呼吸停止时限延长至11分 24 氧疗适应症 理论上说 凡存在低氧血症 即存在氧疗指征对心肌梗塞 循环衰竭 心搏骤停 低血压 CO及其他药物中毒 高热的病人治疗时 应辅助给予氧疗全麻 大手术以后 严重贫血 脑血管缺血也应适当吸氧 25 氧疗装置 依据 氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要 高流量系统文丘里面罩 呼吸机机械通气低流量系统鼻导管 简单面罩 附储气袋面罩 非重复呼吸面罩高流量系统供氧并不等于高浓度氧供 26 27 常规吸氧 27 普通面罩部分重复吸入面罩非重复吸入面罩文丘里面罩 正常呼吸模式为例 潮气量 500ml呼吸频率 20次 分吸气时间 1秒呼气时间 2秒口鼻咽解剖死腔 50ml 28 鼻导管 BatemanNT LeachRM ABCofoxygen acuteoxygentherapy BMJ1998 317 798 801 FiO2 0 21 0 04x氧流量 lpm 29 储氧气囊面罩 部分重复吸入 30 低流量吸氧装置 适应症 潮气量300 700ml呼吸频率 25bpm呼吸形式规律 一致 31 高流量吸氧装置 提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定 32 Venturi面罩 Bernoullieffect1 2 2 p constant 密度 速度p 压力 吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速 最大吸气流速 Venturi面罩 33 Venturi面罩 34 Venturi面罩 优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者 缺点不能提供高的FiO2无湿化 噪音 35 高流量氧疗命名 高流量鼻导管氧疗HFNO High FlowNasalOxygen 鼻导管高流量氧疗NHF NasalHigh Flow 经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO HumidifiedHigh FlowNasalOxygen 高流量氧疗定义 是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式 高流量氧疗 36 输送的氧浓度从21 100 通过大孔径的鼻导管或气管导管连接管输送的氧流量可达60L min 能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气 高流量氧疗不能增加潮气量 在紧急情况下 不能替代无创通气 然而 它可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁 也能使长时间进行无创通气的患者得到休息几个小时 什么是高流量氧疗 37 HFNC的接触 38 HFNC的接受 2014 2015年 2004年 2014年共发表了40余篇关于HFNC的文献 39 一个不可思议的研究结果 40 高流量湿化氧疗组 氧气通过加热湿化装置 MR850 FisherandPaykelHealthcare 通过大孔径HFNO持续吸氧 50L min 保证FiO2 1 0 维持SpO2 92 治疗时间至少2天 然后转为标准氧疗标准氧疗组 应用非重复呼吸面罩持续吸氧 10L min 维持SpO2 92 直到病人恢复或病情恶化气管插管无创通气 NIV 治疗组 应用ICU呼吸机进行面罩给氧治疗 应用无创通气模式下的压力支持治疗 保证呼出气VT 7 10ml kg 调整FiO2和PEEP 2 10cmH2O 以维持SpO2 92 每天至少持续8小时 连续应用2天 如果患者在氧疗期间RR 25次 分或SpO2 92 应立即转为NIV治疗至少1小时以上 经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭 NEnglJMed2015 372 2185 96 一个不可思议的研究结果 41 经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭 NEnglJMed2015 372 2185 96 结论 与标准氧疗和NIV比较 高流量湿化氧疗可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患者90天的病死率 高流量氧疗实现方法呼吸湿化仪HUMID BH 42 高流量氧疗的特点及其优势 43 精确输送浓度高达100 的氧气 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气 而使得 可精确输送浓度高达100 的氧气可以做到满足患者的呼吸需要室内空气的混入最少 减少处方氧浓度和湿度的稀释 44 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气 而使得 减少呼出二氧化碳 CO2 的再吸入 提高呼吸效率通过富氧气体持续 冲刷 上气道 解剖学死腔 在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室 消除解剖学死腔 45 整个呼吸周期中保持气道正压吸气支持呼气支持流量和压力成正比 气道压力也会随着流量的增加而增加 每10升流量产生1cmH2OCPAP 最大能产生5 6cmH2OCPAP 类似CPAP作用 显示流量和压力关系的回归模型图 一例在35L min的流量下使用面罩氧疗和NHF的压力波形比较 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气 而使得 46 生理作用 PEEP 47 AustralianCriticalCare 2007 20 126 131 高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压 尤其是呼气相更为明显 压力水平与气体流量 患者是否张口有密切关系 女性似乎更为有效 CPAPVSHFNC 1 经鼻CPAP装置使用起来比较麻烦和费事2 CPAP通常容易引起鼻中隔损伤3 CPAP面罩或鼻罩需要紧紧扣在患者的口鼻处 导致患者不耐受 有时需要镇静 48 CPAPVSHFNC 高流量鼻导管氧疗是低流量常规吸氧和CPAP之间的桥梁虽然高流量氧疗提供一定的正压 但是这种正压是不能调节而且是高度变异的 49 降低二氧化碳分压 50 HFNC通过提高呼吸效率 增加呼吸幅度 提高肺泡有效通气量 减少解剖死腔 PEEP样作用抵消PEEPi来降低PaCO2 降低二氧化碳分压 51 慢阻肺急性加重 撤机后治疗参数 温度 34 流量 40L min氧浓度 40 经鼻高流量氧疗 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气 而使得 使粘液纤毛清理功能处于最佳状态保持痰液流动使痰液向上转运并排出气道降低呼吸系统感染的风险 使粘液纤毛清理功能处于最佳状态 52 高流量湿化 长程应用 53 RespirMed 2010Apr 104 4 525 33 结论 对于慢阻肺和支气管扩张患者来说 与常规氧疗比较 HFNO与常规氧疗比较可以降低急性加重天数 延长距第一次急性加重时间 改善肺功能与生活质量 临床使用建议意见 成人 流量调节 对于严重呼吸费力的病人 流量设置到40 50L min 鼓励病人经鼻呼吸 以延长呼吸周期 更好的维持压力 病人张口的程度会影响到压力的维持效果氧浓度调节 浓度范围为21 100 滴定调节浓度 维持病人SpO290 以上维护 注意观察病人生命体征及呼吸状况 监测动脉血气 注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管 注意口腔护理 不影响饮食 但需减慢速度以防止误吸 为克服管路阻力 最低流量最好不要 15L min 54 床旁监测不能成为摆设 所有接受高流量氧疗的患者均要进行SpO2监测设定的SpO2低限报警值比你认为理想的SpO2低2 呼吸频率报警也要设定在安全范围对报警声音不能听而不闻 55 高流量湿化氧疗 如何定位 56 CHEST2015 148 1 253 261 高流量湿化氧疗 流量设置 57 1 ParkeR etal RespirCare 2011 2 ParkeR etal RespirCare 2011 3 CorleyA etal BrJAnaes