第二十二章泌尿与男性生殖系统疾病护理

第二十三章泌尿与男性生殖系统疾病护理 概述 泌尿系统组成 肾脏 输尿管 上尿路 膀胱 尿道 下尿路 肾脏的解剖生理特点 解剖位置 是腹后膜实质性器官有肾周脂肪囊和腰肌保护动 静脉血流量大 肾脏功能生成尿液分泌促红细胞生成素调节体液 电解质平衡 输尿管解剖生理 平滑肌性管道 直径0 5 1cm有三个狭窄处输送尿液 膀胱解剖生理 位于盆腔内膀胱壁的结构 排尿肌特点膀胱底三角区储存和排泄尿液 尿道解剖生理 女性尿道特点男性尿道特点尿道括约肌的功能 泌尿 男性生殖系统疾病的主要症状和检查 学习目标 了解 泌尿系影像学检查的意义熟悉 尿液实验室常见检查的内容及正常值排尿异常和尿液异常的病因与症状特点掌握 泌尿系常用器械检查的适应症与护理 泌尿 男性生殖系统常见症状 排尿异常尿频尿急尿痛三个症状同时存在 称 膀胱刺激征 排尿困难尿流中断尿潴留尿失禁分类 真性尿失禁压力性尿失禁充溢性尿失禁急迫性尿失禁 尿液异常 尿量 少尿 无尿镜下血尿血尿初始血尿肉眼血尿终末血尿全程血尿脓尿乳糜尿晶体尿 尿道分泌物疼痛 肾绞痛肾和输尿管痛 膀胱疼痛 前列腺痛 睾丸痛局部肿块性功能症状 体格检查全身系统检查泌尿外科情况1 肾脏检查2 输尿管检查3 膀胱检查4 外生殖器检查5 前列腺和精囊检查 泌尿 男性生殖系统的常用检查及护理 一 尿液检查1 尿常规检查2 尿三杯试验3 尿细菌学检查4 尿细胞学检查5 尿液生化检查6 膀胱肿瘤抗原 实验室检查 实验室检查 二 肾功能检查1 尿比重2 血肌酐和血尿素氮3 内生肌酐清除虑4 放射性电子计算机X线断层扫描 ECT 实验室检查 三 前列腺液检查 四 前列腺特异性抗原 PSA 五 流式细胞测试 FCM 器械检查 导尿检查残余尿测定尿道探查膀胱尿道镜输尿管镜 肾镜检查尿流动力学测定 影像学检查 X线检查 尿路平片 KUB 排泄性尿路造影 IVP 逆行性肾盂造影顺行肾盂造影膀胱造影肾动脉造影淋巴造影CT MRI扫描 超声波检查 B超首选 放射性核素检查 肾图肾显像 肾功能检查 酚红排泄试验尿浓缩与稀释试验 一 X线检查及护理 1 尿路平片能显示肾轮廓及泌尿系结石影 护理要点 摄片前2 3天禁用含铋 铁的药物及硫酸钡 不透光 前一天食少渣饮食 晚上服缓泻剂 当天禁早餐并排空大便 造影前三天 禁忌产气食物 造影前12小时禁水 一 X线检查及护理 2 排泄性尿路造影又称为静脉尿路造影 IVU 或静脉肾盂造影 IVP 是应用有机碘造影剂 如76 泛影葡胺注射液20 30m1 静脉注射后 于5 8分钟 15 20分钟 30分钟分别摄肾 输尿管及膀胱X线片 以观察肾盂 输尿管和膀胱的形态及肾功能 护理要点 检查前一天肠道准备同尿路平片 晚餐后禁食 禁水至次日造影摄片完成 于造影前一天做碘过敏试验 试验前需准备肾上腺素等抢救药物 对碘过敏 肝肾功能严重障碍 心血管功能不全 甲状腺功能亢进 妊娠及全身极度衰竭者忌做该项检查 3 逆行尿路造影是在膀胱镜下插输尿管插管 经输尿管插管注人造影剂 显示肾盂肾盏和输尿管形态的方法 适用于禁忌静脉尿路造影及造影不清晰者 护理要点 造影前肠道准备同尿路平片 但不必严格禁水 一般不需做碘过敏试验 但对少数有过敏史的病人需加强观察 造影后多数可出现腰痛 数日内可缓解 多数病人检查后1 2日内可有肉眼血尿 应嘱其多饮水 必要时可应用止血剂 术后常规应用抗生素 观察尿量的变化 4 CT可提供可靠依据 检查时常规先作平扫 然后经静脉注射造影剂以增强效果 所以 CT检查前应作碘过敏试验 二 尿道膀胱镜检查及护理 尿道膀胱镜检查是泌尿外科最重要的腔内镜诊疗方法 多用于膀胱和尿道病变的诊断和治疗 尿道狭窄 尿路急性炎症 膀胱容量小于50ml者 妊娠 骨关节疾病不能采取膀胱结石位不宜做该项检查 1 检查前准备向病人解释检查的目的和意义 取得合作 需做逆行肾盂造影者 应在检查前一天服缓泻剂 清洁会阴部 检查日不进早餐 并排空粪便 2 协助检查安置病人于膀胱截石位 用0 1 苯扎溴铵溶液以尿道口为中心冲洗消毒外阴部 男性病人应注意包皮内侧和冠状沟的消毒 在病人臀下 双下肢及下腹部铺无菌布单 术者常规刷手并戴无菌手套 如需在镜下做膀胱手术或行输尿管插管 术者应穿无菌手术衣 在检查过程中 护士应保持膀胱镜通电和冲洗液不中断 其次还需做好其他配合工作 3 检查后护理嘱病人多饮水以增加尿量 如感尿道疼痛可用止痛剂 如有血尿 一般多饮水 适当卧床休息2 3日即可自愈 在膀胱镜下手术后 血尿明显或有感染征象时 遵医嘱应用抗生素 三 膀胱冲洗病人的护理 1 膀胱冲洗就是通过留置的导尿管或耻骨上膀胱造口管 反复将适量冲洗液灌注膀胱进行冲洗 适用于长期留置导尿管预防感染 泌尿外科术前准备以及前列腺或膀胱手术后的病人 常用的冲洗液 0 02 呋喃西啉 0 02 乳酸依沙吖啶 3 硼酸溶液和无菌等渗盐水 膀胱冲洗 膀胱有出血 冲洗液温度一般以35 37 为宜 每次冲洗液量一般不宜超过50 l00ml 膀胱手术后 则每次不应超过50ml 三 膀胱冲洗病人的护理 2 常用的冲洗方法有 1 密闭式冲洗法2 开放式冲洗法 1 密闭式冲洗法 病人卧床 用三通管将导尿管或膀胱造口管与膀胱冲洗装置相连接 冲洗液瓶悬吊于床旁的输液架上 瓶高应距骨盆1m左右 引流袋悬吊于床旁 冲洗前应先引流完膀胱内的尿液 然后夹闭引流管 开放冲洗管 以每分钟约60滴的速度向膀胱内灌注冲洗液50 100ml 然后关闭冲洗管 开放引流管 将膀胱内之冲洗液引流至引流袋内 每次反复冲洗3 4遍即可 2 开放式冲洗法 开放式冲洗法就是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行冲洗的方法 冲洗时 先将留置导尿管或膀胱造口管与引流管分开 远端用无菌纱布包好后妥善放置 用70 乙醇消毒尿管外口及周围管壁 冲洗者左手衬无菌纱布捏住尿管末端 右手持吸有冲洗液的冲洗器 对接紧密后缓缓注入 然后取下冲洗器 让膀胱内的液体缓缓流出 用弯盘承接 如此反复冲洗3 4遍即可 冲洗结束时 将远端引流管冲洗一遍 最后将导尿管与引流管接通继续引流 泌尿系统损伤 泌尿系统损伤 一肾损伤二膀胱损伤三尿道损伤 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10 随着工业和交通的发展 有逐年增加的趋势 且常与胸 腹 腰部或骨盆的损伤合并存在 损伤的部位多见于男性尿道 泌尿系损伤中 最为常见的是尿道损伤 肾和膀胱损伤次之 输尿管损伤较少见 概论 泌尿系统 上尿路 下尿路上尿路 肾脏 输尿管下尿路 膀胱 尿道好发部位 多见于男性尿道战时以肾损伤多见病理表现 出血及尿外渗 泌尿系损伤特点 多合并有其他脏器损伤肾脏 肾周组织 肋骨保护暴力有关输尿管 位置深最少见多为医源性膀胱 盆腔内充盈时易损伤尿道 骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现 出血及尿外渗 一 肾损伤 概述肾脏位置较深 受到腰肌 椎体 肋骨和前面脏器保护 不易受到损伤 但肾实质脆弱 包膜薄 受到暴力打击时会发生破裂 肾在脂肪囊内有一定活动度 被暴力推移时会牵拉肾蒂 造成损伤 肾损伤多见于男性 病因与病理 肾损伤 开放性损伤 闭合性损伤 轻度肾损伤 实质挫伤和表浅皮质裂伤 重度肾损伤 实质深度裂伤 横断或碎裂 肾盂撕裂 肾血管损伤 肾蒂或肾段血管损伤 医源性损伤 直接暴力 车祸 外力撞击 最常见间接暴力 减速 坠跌 爆震波冲击肌肉收缩 负重 剧烈运动 1 血尿与损伤程度不一致2 疼痛腹痛腹膜刺激症肾绞痛3 腰腹部肿块出血多尿外4 休克多发生于严重肾裂伤 肾蒂损伤5 发热损伤8小时以上继发感染 临床表现 与损伤程度有关 治疗原则 1 紧急处理伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏 输血 并确定是否合并其他脏器损伤 即使血压正常也应密切观察病情变化 预防休克发生 并尽快定性 定位检查 明确伤情 为下一步决策做准备 2 保守治疗 1 绝对卧床2 4周 病情稳定 尿检正常后方可离床 恢复后2 3个月不参加体力劳动 2 密切观察 注意生命体征变化 注意肿块大小有无变化 注意尿中血浓度变化 定期复查血常规 3 补充血容量和热量 维持水 电解质平衡 保持足够尿量 4 早期使用抗生素预防感染 5 对症治疗 3 手术治疗 1 开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查 2 闭合性肾损伤严重肾裂伤 肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗 护理诊断 问题 血尿与肾损伤有关疼痛与损伤后局部肿胀 尿外渗有关 组织灌注量改变与重度肾损伤有关 活动无耐力与损伤后活动受限有关 有感染的危险与肾损伤后免疫力低下有关 焦虑与损伤后心态变化有关 护理目标 一 预防和纠正休克 二 减轻疼痛 三 引流尿外渗 四 尽可能地保全患肾功能 五 预防感染 六 解除或减轻病人焦虑 让病人以较好的心态接受手术 护理措施 手术指征 经紧急处理抗休克治疗未见好转 血尿逐渐加重 血红蛋白和红细胞压积继续下降 腰腹部包块逐渐增大 疑有其他脏器损伤 一 观察生命体症伤后48内 1 2h测量T P R BP1次 并注意病人的一般情况 二 出血 血尿 渗血 渗尿的观察和护理 1 观察血尿 每4小时留一份血尿标本 按次序比色进行动态观察 2 观察腰腹部肿胀程度3 观察血红蛋白及红细胞压积的变化4 观察腹膜刺激症状5 适当输血补液6 应用止血剂7 绝对卧床2 3周 三 观察及预防感染的发生 1 早期应用抗生素2 每日测体温4次3 定时检查白细胞总数 四 健康教育 1 告诉病人卧床 观察血尿 腰部肿块 腹部疼痛的意义 2 宣传饮食及适当多喝水的意义 3 宣传卧床期间保护皮肤的意义 4 宣传疾病的转归情况 5 宣传2 3个月内避免重体力劳动的意义 二 膀胱损伤 膀胱损伤的特点 膀胱充盈时 外力打击易发生膀胱损伤 大约80 为钝性挫伤 钝性伤患者70 合并骨盆骨折 但仅10 15 骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病 否则有可能发生严重的并发症 手术或器械检查也可引起膀胱损伤 病因 1 骨盆骨折 刺破膀胱2 手术史盆腔手术 腹股沟疝修补术3 疾病史膀胱结核 膀胱肿瘤 过度膨胀 自发性破裂4 难产 一 膀胱损伤的临床类型和表现 膀胱损伤 膀胱损伤的临床类型和表现 膀胱破裂腹膜内型 常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎 腹膜外型 常伴骨盆骨折 膀胱周围血肿及尿外渗 可引起盆腔组织炎 腹膜内外联合伤 根据病史及体征 诊断膀胱破裂不难 注水试验法 是诊断膀胱破裂最简单的方法 无菌安放尿管 抽出残尿注在入盐水200 300ml出量 入量 表示无膀胱破裂出量 入量 表示膀胱破裂出量 入量 表示膀胱破裂 腹膜内型 膀胱损伤的诊断 诊断的目的 有无膀胱损伤膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂 忽略这点再典型的病例也可能漏诊 三 膀胱损伤的诊断 膀胱造影 是诊断膀胱破裂最可靠的方法 无菌安放尿管 抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次 排空时摄片一次 两片对照可见造影剂外溢情况 并可得到破裂部位 也可采用空气注入法 注意 有无凝血块阻塞膀胱破口 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用 由于出血 血凝块 无法看清膀胱内构造 破裂伤无价值 一般主张不施行这种检查 膀胱损伤的诊断 二 膀胱损伤的主要症状和体征 血尿 是膀胱挫伤的主要症状 排尿困难 出现 腹水 或腹膜炎 提示腹膜内型膀胱破裂 尿液外渗 虽有尿意 但不能排尿或仅有少量血尿 3 尿失禁 提示膀胱 阴道瘘 4 休克 仅发生于严重合并伤时 5 氮质血症 四 膀胱损伤的治疗 立足于诊断 膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内腹膜外型出血尿外渗 治疗原则 修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染 四 膀胱损伤的治疗 1 清除外渗血液和尿液2 修补膀胱破裂处3 修补后做耻骨上膀胱造瘘 充分引流膀胱周围尿液4 应用抗生素防治感染 五 膀胱损伤的并发症 腹膜炎盆腔脓肿 均为尿血外渗所致 处理 引流 抗感染 输尿管梗阻 尿外渗所致 纤维压迫 处理 次期松解术或再吻合术 尿失禁 膀胱颈部损伤所致 尿漏 多为产伤或早期处理不当 处理 择期手术 护理诊断 组织灌注量改变与损伤后尿外渗 出血 休克有关 疼痛与损伤有关 血尿与膀胱损伤出血有关 有感染的危险与膀胱破裂 尿排到腹腔或外渗到膀胱周围组织有关 排尿异常与膀胱破裂排尿功能受损有关 护理措施 膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂处理原则 可采用非手术治疗 可留置导尿管持续通畅引流尿液7 10天 鼓励病人多饮水 观察生命体征 防治休克 观察腹痛及腹膜刺激症状 判断有无在出血的发生 观察及预防感染 术后护理 耻骨上膀胱造瘘病人的护理 健康教育 膀胱破裂的处理 耻骨上膀胱造瘘护理 1 按泌尿外科手术后常规护理及麻醉后常规护理 2 耻骨上膀胱造瘘管接消毒引流瓶 妥善固定 保持引流管通畅 3 按医嘱定时用1 5000呋喃西林行膀胱冲洗 每次注入量为20 50ml 反复低压冲先 至冲出液澄清为止 4 经常观察尿色及尿量变化 鼓励患者多饮水 以利冲洗尿路 5 观察瘘口处有无尿液渗漏 保持局部切口干燥 如冲洗通畅 而无尿液引出时 可为造病管深度不宜所致 可适当调整位置 6 拔除造瘘管后 如有漏尿 应留置导尿数日 待造瘘口愈合后 再行拔管 尿道损伤UrethralTrauma 临床病案 33岁男性车祸伤后右腰 下腹痛2小时入院 2小时前骑自行车时 被小轿车撞倒在车道旁的花台上 神志清楚 感右腰 下腹部胀痛 有尿意 不能自解小便 由救护车送到急诊室 尿道损伤UrethralTrauma 尿道损伤的致伤原因 尿道外暴力闭合伤尿道外暴力开放伤尿道内暴力伤非暴力性尿道损伤 病理尿道挫伤尿道破裂尿道断裂 分期损伤期 3天内 炎症期 3天 3周 狭窄期 3周 3月 悬垂部尿道 前尿道 球部尿道 前列腺部尿道 后尿道 膜部尿道 男性尿道损伤常见 多发于男性 青壮年居多 未及时处理或处理不当 可发生严重的并发症和后遗症 由于解剖位置不同 前后尿道损伤在致伤原因 临床表现和治疗等方面均有所不同 前后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折 膜部损伤 前尿道骑跨伤 球部损伤 前尿道损伤特点挫伤 水肿和出血 一般不会发生尿道狭窄 破裂 尿道部分断裂 尿道周围血肿和尿外渗 血尿外渗范围广 处理不当易感染 断裂 血肿较大 易出现尿潴留 表现 1 尿道出血最常见的症状 损伤后尿道口滴鲜血 如病人能排尿为初始血尿2 局部血肿和瘀斑会阴部和阴囊部血肿3 疼痛局部疼痛明显 排尿时明显 向外尿道口和会阴部放射 有压痛 4 排尿困难部分或全部断裂 病人出现排尿困难甚至尿潴留 膀胱括约肌痉挛 5 尿外渗尿道断裂后 尿液外渗到周围组织 甚至皮下组织坏死 形成脓毒血症 诊断 1 病史2 诊断性导尿检查尿道的完整性和连续性 1 一次成功尿道损伤不严重 可保留导尿管引流尿液 支撑尿道 2 不成功严重损伤造影 治疗 紧急处理抗休克尿道挫伤无需特殊治疗 可进行止血止痛 并应用抗生素预防感染 插入导尿管引流尿液1周 尿道破裂如果能插入导尿管 留置导尿管引流2周 如不能插入 应立即进行清创 止血缝合尿道 留置尿管2 3周 拔管后做造影 尿道断裂立即经会阴部做切口 清除血肿 行尿道端端吻合术 留置导尿管2 3周 并发症的处理 1 尿外渗前尿道损伤 尽早行尿外渗部位多处切开 置管引流 必要时做耻骨上膀胱造瘘 2 尿道狭窄定期进行尿道扩张术3 尿瘘脓肿溃破形成尿瘘 可采取切开引流 后尿道特点骨盆骨折时 引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道 膜部尿道断裂后 前列腺向前移位 中间空隙被外渗的尿 血肿占据 复位对合困难 损伤部位深 手术入路 显露都困难 预后差 表现 1 休克骨盆骨折所致后尿道损伤可致损伤性和失血性休克2 血尿尿道口无滴血或少量滴血 若能排尿可为初始或终末血尿 3 疼痛下腹部疼痛 有压痛 肠鸣音减弱 4 排尿障碍尿道撕裂 断裂或有血块阻塞 5 尿外渗 膜部尿道损伤 凡有骨盆骨折者 均要考虑其可能 并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别 直肠指检 前列腺位置固定者 尿道连续性可能存在 试行导尿 尿道造影 顺行或逆行造影 显示破裂情况 X线检查 骨盆x片可显示骨盆骨折 对怀疑有后尿道损伤的病人 可行逆行尿道造影 经尿道注入造影剂15 20ml 检查是否有尿外渗 如果没有应进一步检查有没有膀胱损伤 判断伤情 全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主