胸椎骨折个案.doc

一例胸椎压缩性骨折术后病人的护理一、病例简介患者黄东连，女，62岁，主因：胸背部疼痛伴活动受限5天，于2017-1-18 09:00由家属陪同平车入院。入院诊断：胸10椎体压缩性骨折 胸椎骨质疏松症 患者平素身体健康，偶有便秘，腰困10年余，于5天前去厕所时跌倒后，胸腰部疼痛明显、呈持续性加重，严重影响正常生活，为求进一步治疗收入我院。患者自发病以来无明显体重下降，营养状态良好，睡眠可，便秘，小便无明显异常，患者为农民，有新农村合作医疗，无经济负担。已婚，爱人及二子一女均体健，能给予良好的心理支持。患者属于混合性格，能主动与护士沟通说出内心想法和要求。入院后对患者进行安全评估：压疮一度风险，跌倒二度风险，自理能力评估为部分自理。术前阳性体征回报：胸椎1.5TMR平扫: 胸10椎体压缩性骨折 胸8.11椎体压缩性改变 CT：胸8.10 楔形变 X线：胸10椎体压缩性骨折 。完善检查后患者无明显手术禁忌于2017年1月23日 在基础麻醉下行“胸10椎体骨质疏松性骨折经皮微创椎体成形术”。术毕返回病房，生命体征平稳，伤口无渗出，术后指导患者轴线翻身，行踝泵训练，次日根据病情行饮食及直腿抬高功能锻炼指导，第三天，指导患者进行下地活动。2、 护理查体 患者神志清，精神可，胸腰段脊柱正中及椎旁肌肉紧张，压痛，叩击痛明显，无下肢放射痛，胸椎伸屈，旋转及侧方活动受限，双下肢直腿抬高阴性，双下肢感觉活动无明显异常。三、护理问题：1、疼痛：与手术有关。客观依据：患者伤口疼。疼痛评分为5分。护理措施：(1) 密切观察病情变化，认真听取患者的主诉，鉴别疼痛的性质。(2) 及时给予心理疏导，向患者讲解有关疼痛知识的的相关内容，缓解患者的紧张情绪，取得家属的配合。(3) 若因紧张、恐惧而产生的疼痛，可给予一些自己喜爱的音乐，舒缓情绪，使其沉浸在优美的旋律中而忽略疼痛；或者聊一些感兴趣的话题，转移注意力；也可以温水擦浴，降低不适，增加舒适感。(4) 必要时，及时给予止痛药.效果评价：术后第三天患者疼痛评分为1分，主诉在体位变化时偶有轻微疼痛，可以忍受。2、躯体移动障碍:与胸椎骨折有关客观依据：患者术后自主翻身困难。护理措施：（1）嘱患者卧床休息,做好生活护理.（2）指导协助病人轴线翻身，采取舒适卧位。（3）指导病人正确的术后双下肢的关节活动和功能锻炼.效果评价：患者可缓慢翻身。3、 便秘与患者长期卧床有关客观依据：患者术后自主排便困难。护理措施:（1）睡前用手按摩腹部，促进肠道蠕动。（2）嘱患者多饮水，多食高纤维素食物。（3）必要时药物治疗，使用开塞露，灌肠等。效果评价：患者便秘得到改善。4、潜在护理问题有皮肤完整性受损的可能护理措施：（1）严格交接班按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损伤皮肤。（2）保持床单位的清洁、平整、干燥，保持皮肤的清洁。（3）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力。效果评价：患者住院期间未发生压疮。潜在护理问题有双下肢深静脉血栓形成可能护理措施：（1） 术后给予双下肢低频脉冲电治疗，按摩双下肢，加速血液循环，以预防血流缓慢而引起的血小板沉积，从而形