2015执业药师药二总结.doc

第一章神经与中枢系统疾病用药第一节镇静与催眠药巴比妥类苯巴比妥苯二氮卓类地西泮,氟西泮,阿普唑仑,三唑仑(强),艾司唑仑(舒乐安定)其他唑吡坦,佐匹克隆,水合氯醛苯二氮卓类有抗焦虑，中枢肌松作用巴比妥类有大剂量产生麻醉作用不良反应：肌无力，宿醉，共济失调, 巴比妥类史蒂文斯-约翰综合症，扎来普隆几乎无宿醉, 镇静催眠药连续服用产生耐受性，习惯性，成瘾性，停药后有戒断症状，交替用药，禁止饮酒,老年人对苯二氮卓类的敏感性和宿醉现象苯二氮卓作用机制：通过增强 氨基丁酸(GABA)的抑制作用实现，使氯离子通道开放，氯离子增多用药监护：睡眠状态选择用药入睡困难者艾司唑仑或扎来普隆焦虑型，夜间醒来次数较多或早醒者氟西泮或三唑仑由精神紧张，情绪恐惧或肌肉疼痛所致失眠氯美扎酮自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神失调所致失眠谷维素睡眠时间短，夜间易醒，早醒者夸西泮伴忧郁早醒的患者，使用催眠药无效可联合使用抗抑郁药阿米替林和多塞平老年失眠者10%水合氯醛偶发性失眠者唑吡坦第二节抗癫痫药巴比妥类苯巴比妥,异戊巴比妥,扑米酮苯二氮卓类地西泮,氯硝西泮,硝西泮乙内酰脲类苯妥英钠二苯并杂卓类卡马西平,奥卡西平氨基丁酸类似物加巴喷丁,氨己烯酸脂肪酸类丙戊酸钠作用机制：1.增强脑内GABA-A受体功能.作用于电压依赖型钠离子通道3.作用于T-型电压依赖型钙离子通道典型不良反应：1. 巴比妥类：嗜睡，肌无力，宿醉 . 苯妥英钠：眼球震颤，共济失调，齿龈增生 浓度超过20g/ml时出现眼球震颤 浓度超过30g/ml时出现共济失调 浓度超过40g/ml时出现嗜睡,昏迷严重不良反应 3卡马西平：史蒂文斯-约翰综合症 4丙戊酸钠:肝毒性用药监护：1剂量从小量开始，根据血浆半衰期确定给药次数，长期用药，减药要缓慢2依据癫痫发作类型选择用药发作类型首选药物部分性发作卡马西平,拉莫三嗪，奥卡西平，丙戊酸钠，托吡酯全身性发作强直阵挛性发作(大发作)卡马西平,拉莫三嗪, 丙戊酸钠，托吡酯失神发作(小发作)乙琥胺，丙戊酸钠肌阵挛发作丙戊酸钠非典型失神，失张力和强直发作(儿童)丙戊酸钠, 拉莫三嗪,氯硝西泮癫痫持续状态首选注射地西泮先兆子痫首选硫酸镁,解毒时用葡萄糖酸钙主要药品：1卡马西平：癫痫，躁狂症，三叉神经痛2苯妥英钠：癫痫，三叉神经痛，洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常第三节抗抑郁药三环类非选择性5-HT和NA再摄取抑制剂阿米替林,丙咪嗪,多塞平,氯米帕明(氯丙咪嗪二苯并杂卓类)四环类选择性NA再摄取抑制剂:马普替林选择性5-羟色胺再摄取制剂帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)文拉法辛,度洛西汀去甲肾上腺素能及特异性5-HT再摄取抑制剂(NaSSA)米氮平典型不良反应：三环类, 四环类抗胆碱作用.用药监护：用药个体化，切忌频繁换药，尽可能单一用药换用抗抑郁药需谨慎，氟西汀停药周才能换单胺氧化酶抑制剂, 单胺氧化酶抑制剂停用周才能用5-羟色胺再摄取制剂第四节脑功能改善及抗记忆障碍药酰胺类中枢兴奋药吡拉西坦,茴拉西坦,奥拉西坦乙酰胆碱(Ach)酯酶抑制剂多奈哌齐,利斯的明,石杉碱甲其他类胞磷胆碱钠,艾地苯醌,银杏叶提取物老年性痴呆(阿尔次海默病)：多奈哌齐，石杉碱甲吡拉西坦：改善记忆减退银杏叶提取物：改善脑血液循环障碍胆碱(Ach)酯酶抑制剂：癫痫慎用，Ach增多，心脏抑制，心动过缓慎用第五节镇痛药阿片生物碱吗啡,可待因,罂粟碱半合成吗啡双氢可待因,丁丙诺啡,氢吗啡酮, 羟考酮合成阿片类哌替啶,芬太尼,舒分太尼,阿分太尼,美沙酮,右丙氧芬,左啡诺,布托啡诺,喷他佐辛,非那佐辛其他纳洛酮,纳曲酮, 曲马多, 布桂嗪作用特点：1镇痛：抑制兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用2止泻：通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能3镇咳：抑制延髓和桥脑的咳嗽反射中枢起镇咳作用阿片类镇痛药临床应用弱阿片：可待因，双氢可待因，主要用于轻、中度疼痛和癌性疼痛的治疗强阿片：吗啡、哌替啶、芬太尼主要用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛以及到重度癌性疼痛、慢性疼能的治疗典型不良反应：1呼吸抑制、支气管痉挛(诱发哮喘) 2瞳孔缩小(针尖样，中毒)，黄视 , 中毒用纳洛酮或烯丙吗啡3依赖性 4抗利尿作用：吗啡最明显 5哌替啶禁与单胺氧化酶抑制剂合用用药监护：1分娩镇痛禁用吗啡，可以用哌替啶, 哌替啶人工冬眠合剂(与氯丙嗪、异丙嗪)2按时给药而不是按需给药 轻度疼痛选非甾体抗火药，中度疼痛选弱阿片类药，重度疼痛选强阿片类药3吗啡禁用支气管哮喘，吗啡、哌替啶可用于心源性哮喘, 吗啡与阿托品合用于内脏绞痛主要药品：药品适应症可待因1镇咳：较剧烈的频繁干咳2.镇静：用于中度以上的疼痛3镇静，用于辅助局麻或全麻曲马多用于中、重度疼痛芬太尼麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物，镇痛作用比吗啡强，显效快，维持时间短羟考酮缓解持续性中、重度疼痛布桂嗪中等强度的镇痛药，用于偏头痛、三叉神经痛、牙痛第二章解热镇痛抗炎药及抗痛风药第一节解热镇痛抗炎药水杨酸类阿司匹林,贝诺酯乙酰苯胺类乙酰氨基酚芳基乙酸类吲哚美辛,双氯芬酸,萘美丁酮芳基丙酸类布洛芬,奈普生1,2-苯并噻嗪类吡罗昔康,美洛昔康选择性COX-2抑制剂塞来昔布,依托考昔,尼美舒利机制：抑制前列腺素所需的环氧酶发挥药效 吡罗昔康,美洛昔康对COX-2的抑制作用比COX-1的作用强典型不良反应：1.胃肠道不良反应最为常见2选择性COX-2抑制剂存在心血管不良反应，促进血栓形成3塞来昔布有类磺胺过敏反应4.尼美舒利可引起肝损伤，乙酰氨基酚代谢产物对肝有毒副作用禁忌：112岁以下儿童禁用尼美舒利,14岁以下儿童慎用布洛芬 2血友病或血小板减少禁用阿司匹林用药监护：权衡NSAID的获益与所致溃疡和出血的风险2关注NSAID药潜在的心血管风险3昔布类药的类磺胺过敏反应第二节抗痛风药选择性抗痛风性关节炎药秋水仙碱抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药丙磺舒,苯溴马隆促进尿酸分解药拉布立酶,聚乙二醇,尿酸酶秋水仙碱：骨髓抑制作用,尽量避免静脉注射和长期口服给药丙磺舒：2岁以下儿童禁用用药监护：1急性发作期选择非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱 2缓解期用抑酸药和排酸药 3根据肾功能选抑酸或排酸药 肾功能正常或轻度受损者宜选用苯溴马隆无肾或泌尿道结石者宜选丙磺舒 肾功能受损，有泌尿系结石或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇 4.秋水仙碱可导致VB12可逆性吸收不良，和VB6合用减轻本品毒性第三章呼吸系统疾病用药第一节镇咳药中枢性镇咳药右美沙芬,喷托维林,地美索酯,二氧丙嗪,替培啶,福米诺苯,普罗吗酯,福尔可定,可待因外周性镇咳药苯丙哌林,普诺地嗪,甘草合剂苯丙哌林兼具中枢性和外周性双重机制症状或表现药物刺激性干咳或阵咳苯丙哌林或喷托维林剧咳者宜首选苯丙哌林,次选右美沙芬白日咳嗽苯丙哌林夜间咳嗽右美沙芬剧烈刺激性咳嗽可待因(尤适伴胸痛的咳嗽)用药监护：第二节祛痰药多糖纤维素分解剂溴己新,氨溴索黏痰溶解剂乙酰半胱氨酸分解(DNA)酶糜蛋白酶,脱氧核糖核酸酶黏液调节剂羧甲司坦,厄多司坦第三节平喘药支气管扩张药2受体激动剂短效:沙丁胺醇,特布他林 长效:福莫特罗,沙美特罗,丙卡特罗M胆碱受体阻断剂异丙托溴铵,噻托溴铵磷酸二酯酶抑制剂茶碱,氨茶碱,多索茶碱,二羟丙茶碱抗炎性平喘药白三烯受体阻断剂孟鲁司特,扎鲁司特吸入性糖皮质激素丙酸倍氯米松,丙酸氟替卡松,布地奈德相互作用：1茶碱类药经肝药酶代谢：依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星等使茶碱血药浓度增加, 茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用用药监护：1哮喘急性发作首选短效2受体激动剂 2阿司匹林哮喘：孟鲁司特,扎鲁司特 3茶碱治疗窗窄：有效血浆浓度520g/ml，中毒药物浓度20g/ml,适用于控制夜间哮喘 4.平喘药适宜的服药时间：日低夜高的给药剂量。 慢阻肺：上午八时茶碱缓释片250mg,晚八时服500mg 5.吸入性糖皮质激素：长期吸入口腔念珠菌感染第四章消化系统疾病用药第一节抗酸剂与抑酸剂吸收性抗酸剂碳酸氢钠,复方碳酸钙,非吸收性抗酸剂铝,镁制剂,氢氧化铝H2受体阻断剂法莫替丁,雷尼替丁,西米替丁质子泵抑制剂奥美拉唑(一代),兰索拉唑(二代),泮妥拉唑(三代),雷贝拉唑H2受体阻断剂作用特点：抑酸作用：法莫替丁雷尼西咪 2. 西咪、雷尼替丁：存在首关效应 3.西咪替丁与雌激素受体有亲和作用，男性女性化 4. 西咪替丁急性胰腺炎禁用质子泵抑制剂(H+K+ATP酶，H+泵,弱碱性)作用特点：幽门螺杆菌(三联疗法)：抗菌剂+铋剂+质子泵抑制剂 2抑酸速度：雷贝兰索奥美泮妥 3雷贝和泮妥对肝药酶无影响相互作用：. 西咪替丁：肝药酶抑制剂，显著降低环孢素、茶碱、麻醉性镇痛药等药物的消除，可升高苯妥英钠、三环类抑郁药的血药浓度 2PPI降低氯吡格雷的疗效，增加血栓不良事件的发生可使用雷贝和泮妥.用药监护：1. H2受体阻断剂能引起幻觉、定向力障碍，司机和高空作业者避免服用，餐后服用比餐前效果好 2质子泵抑制剂引起骨折和低镁血症,肠溶制剂餐前0.51h整片吞服.第二节胃黏膜保护剂铝剂硫糖铝铋剂胶体果胶铋,枸櫞酸铋钾萜烯类化合物替普瑞酮1不良反应：铋剂导致口中氨味，舌、大便变黑2.相互作用：硫糖铝及铋剂在酸性环境中产生作用，不宜与碱性药物、抑酸剂同时合用用药监护：. 硫糖铝及铋剂空腹或餐前服用，与抑酸剂联合应用间隔1h 2注意铋剂的应用安全性：不宜剂量过大，连续服用不得超过2个月，产生神经毒性，两种不宜联用第三节助消化药乳酸菌制剂乳酶生,乳酸菌素消化酶制剂胰酶,胃蛋白酶,干酵母相相互作用：胰酶：在中性或弱碱性条件下活性强，忌与稀盐酸同服与阿卡波糖合用降低降糖药效干扰叶酸吸收，注意补充第四节解痉药与促胃肠动力药解痉药胆碱M受体阻断剂颠茄,阿托品,东莨菪碱,山莨菪碱促胃肠动力药多巴胺D2受体阻断剂甲氧氯普胺(中枢、外周，能通过血脑)外周性多巴胺D2受体阻断剂多潘立酮(不能通过血脑)5-羟色胺受体激动剂西沙必利,莫沙必利阻断受体作用：腺体分泌减少扩瞳、眼内压升高内脏平滑肌松驰心脏心率加快阿托品临床应用：1解除平滑肌痉挛2抑制腺体分泌：用于全麻前给药，亦用于盗汗和流涎症3眼科：虹膜睫状体炎，验光配镜，眼底检查 4缓慢型心律失常：治疗窦性心动过缓和房室传导阻滞 5抗感染性中毒休克：中毒性菌痢、中毒性肺炎所致 6解救有机磷酸酯类中毒禁忌症：青光眼、前列腺增生、高热、肠梗阻禁用解痉药用药监护：1监护用药风险，易诱发青光眼，急腹症未确诊不宜使用 2阿托品类与促胃动力药有拮抗作用，合用需间隔促胃肠动力药用药监护：1锥体外系反应：甲氧氯普胺 2甲氧氯普胺对晕动病所致呕吐无效 3高泌乳素血症4西沙必利可导致Q-T间期延长、室性心律失常等心脏毒性，莫沙必利无心脏副作用第五节泻药与止泻药泻药容积性泻药硫酸镁,硫酸钠渗透性泻药乳果糖,刺激性泻药酚酞,比沙可啶,番泻叶,蓖麻油比沙可啶,润滑性泻药开塞露(甘油)膨胀性泻药聚乙二醇4000,羧甲基纤维素用药监护：.依据便秘类型选药(1)肠梗阻、慢性便秘者不宜长期大量用刺激性泻药 (2)结肠张力所致的便秘，睡前用刺激性泻药 (3)结肠痉挛所致的便秘，膨胀性或润滑性泻药 2泻药不可长期使用，不宜超过7天止泻药吸附药和收敛药双八面体蒙脱石抗动力药洛哌丁胺,地芬诺酯微生态制剂乳酸杆菌，双岐杆菌，枯草杆菌抗动力药：作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，抑制肠蠕动，缓解急性腹泻症状. 地芬诺酯有阿片样作用，长期在大量服用可产生欣快感及药物依赖，有呼吸抑制用药监护：1监护由腹泻所致的电解质失衡，补钾.感染性腹泻联合应用抗菌药物第六节肝胆疾病辅助用药肝胆疾病辅助用药促代谢类药及维生素门冬氨酸钾镁,各种氨基酸制剂,各种水溶性维生素必需磷脂类多烯磷脂酰胆碱解毒类还原型谷胱甘肽,硫普罗宁,葡醛内酯抗炎类复方甘草甜素,甘草酸二胺,异甘草酸镁降酶药联苯双酯,双环醇利胆药腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸复方甘草甜素,甘草酸二胺引起低钾血症多烯磷脂酰胆碱必须用不含电解质的溶液稀释第五章 循环系统疾病用药第一节 抗心力衰竭药抗心力衰竭药强心苷类正性肌力药地高辛,甲地高辛,毛花苷丙(西地兰),去乙酰毛花苷(西地兰D)等非强心苷: 受体激动剂多巴胺,多巴酚丁胺非强心苷:磷酸二酯酶III抑制剂米力农,氨力农抗心力衰竭药有：ACEI、ARB、受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂、剂尿剂、强心苷类强心苷类作用特点：一正：强心，四负：减慢心率、自律性、耗氧量、抑制房室传导 机制：地高辛与心肌细胞膜上的Na+,K+ATP酶结合，细胞内Na+增加细胞膜上Na+Ca+交换，使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加强心苷类主要通过肾代谢，洋地黄毒苷经肝代谢，肾功能影响小，可用于肾功能不全患者地高辛：室性心动过速禁用(因为地高辛会导致室颤)剂量：2ng/ml时会中毒,地高辛服用剂量0.1250.25mg/d, 血清0.51.0ng是相对安全的中毒症状：胃肠道反应 中枢神经系统：头痛、乏力，色觉异常 心脏毒性：各种心律失常药物相互作用：地高辛与胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、环孢素需调整剂量地高辛与噻嗪类和袢利尿剂可引起低钾血症和低镁血症，应监测电解质地高辛中毒防治：窦性心动过缓及传导阻滞：阿托品治疗快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因强心苷类是高钙低钾受体激动剂和磷酸二酯酶III抑制剂通过提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)增强心肌收缩力米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜用0.9%氯化钠注射液第二节抗心律失常药I类 Ia类- Na+通道适度阻滞奎尼丁,普鲁卡因胺I类 Ib类- Na+通道轻度阻滞利多卡因,美西律,苯妥英钠I类 Ic类- Na+通道重度阻滞普罗帕酮,氟卡尼II类 受体阻滞剂非选择性受体阻滞剂普萘洛尔II类 受体阻滞剂选择性受体阻滞剂比索洛尔,美托洛尔,阿替洛尔II类 受体阻滞剂兼有1受体阻断作用卡维地洛,拉贝洛尔III类 延长动作电位时程胺碘酮,索他洛尔IV类 Ca2+通道阻滞维拉帕米,地尔硫卓卡维地洛推荐为慢性心衰的一线用药药物心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速奎尼丁利多卡因美西律普罗帕酮受体阻断剂(较少应用)胺碘酮维拉帕米地尔硫卓窦性：首选普萘洛尔室上性：维拉帕米急性室性：利多卡因慢性室性：美西律广谱：胺碘酮典型不良反应：. 普罗帕酮有口腔金属异味，可致狼疮样面部皮疹2胺碘酮：肺毒性甲状腺功能：减退/亢进 光过敏角膜微粒沉着 3.尖端扭转型室性心动过速：IA类, III类索他洛尔用药监护：1停用受体阻断剂必须缓慢 2胺碘酮不良反应所造成的伤害：肺毒性甲状腺功能：减退/亢进严重消化系统不良反应 静脉推注可诱发静脉炎，因此注射不要超过34日第三节抗心绞痛药硝酸酯类硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯选择性钙通道阻滞:二氢吡啶类硝苯地平,尼莫地平,非洛地平,拉西地平,尼卡地平,左氨氯地平, 氨氯地平选择性钙通道阻滞:非二氢吡啶类维拉帕米,地尔硫卓非选择性钙通道阻滞氟桂利嗪,桂利嗪作用：增加心肌供血、供氧量和降低心肌耗氧量一、硝酸酯类作用机制：产生NO，使细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)升高硝酸甘油舌下含服：急性发作的首选典型不良反应：血压下降,反射性心率加快,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症药物相互作用：与抗高血压药或扩张血管药合用，体位性降压作用增强禁止联合应用西地那非等型磷酸二酯酶抑制剂：严重低血压 与拟交感神经药合用，降低本类药的抗心绞痛效应 增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应用药监护：合理使用各种剂型：舌下片含服时采取坐位，防止体位性低血压；长期预防可用软膏剂或透皮贴；不能突然停药，避免反跳现象 防止耐药现象的发生：任何剂型连续使用24h都可能发生耐药，处置：偏离心脏给药方法.舌下或喷雾有12h以上间歇期，口服有812h的无或低硝酸酯浓度期.间歇期处理：加用受体阻断剂、钙通道阻滞剂，急性发作，舌下硝酸甘油二、钙通道阻滞剂(CCB)应用特点：变异型心绞痛：最有效 稳定型和不稳定型心绞痛 高血压 外周血管痉挛性疾病相互作用：与受体阻滞剂合用，加重房室传导阻滞与地高辛合用，地高辛需减量；与西米替丁、大环内酯类、环孢素合用，CCB需减量用药监护：选择长效或缓释制剂平稳地控制血压提倡有益的联合用药：首选：受体阻滞剂和长效硝酸酯类常用：受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 注意停药反应：反射性引起儿茶酚胺水平增加 克服由钙通道阻滞剂所致的水肿，多见踝关节、下肢、足部或小腿原因：CCB主要扩张小动脉，对小静脉和毛细血管作用较小，导致体液在静脉淤积 受体阻滞剂忌用于变异型心绞痛第四节抗高血压药一线高血压药：利尿剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，ACEI,ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利,依那普利,贝那普利,雷米普利,福辛普利血管紧张素II受体阻断剂(ARB)缬沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦,坎地沙坦肾素抑制剂阿利克仑交感神经抑制药:交感神经末梢抑制剂利血平交感神经抑制药:中枢神经系统可乐定,甲基多巴血管平滑肌扩张剂硝普钠,肼屈嗪1受体阻断剂哌唑嗪一、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机制：抑制血管紧张素转换酶活性抑制缓激肽降解特点：抑制心室壁肥厚禁忌：妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿者禁用血钾升高到6.0mmol/L或者血肌酐增加50%或高于265mmol/L时应停用用药监护：注意首剂低血压反应 注意监护毒性：血肌酐升高，高血钾症 血管紧张素转换酶抑制剂引起的干咳：缓激肽所致二、血管紧张素II受体阻断剂(阻止与AT1受体结合)作用机制：通过抗血管紧张素II与受体AT1受体结合 减轻左心室肌肥厚 肾保护作用不良和禁忌：具有类流感样综合症妊娠期、双侧肾动脉狭窄者禁用与钾剂或留钾利尿剂合用，可引起血钾升高用药监护：肾功能不全、肾功能依赖肾素血管紧张素醛固酮系统的活性的患者禁用监测血钾和血肌酐水平三、肾素抑制剂作用特点：直接降低血浆中肾素活性降低醛固酮水平促进尿钠排泄，而尿钾排泄不变用药监护：宜餐前服用或进食低脂肪食物，与高脂肪食品同服，可使血浆浓度下降 对糖尿病患者，与ACEI联合应用可致高血钾四、其他抗高血压药作用特点：利血平：交感神经末梢抑制剂 可乐定和甲基多巴：作用于中枢神经系统 甲基多巴可单用或与利尿剂合用：适用于肾功能不良的，妊娠高血压，可逆转左心室肌肥厚 硝普钠,肼屈嗪：直接舒张血管平滑肌硝普钠：小动脉、小静脉有扩张作用, 静脉强于动脉肼屈嗪：扩张小动脉硝普钠临床用于高血压危象 哌唑嗪：1受体阻断剂，小动脉和小静脉舒张降压，改善胰岛素抵抗，降低TC、TG与LDL-ch,适合老年高血压患者，用于重度顽固性高血压 禁忌症：利血平禁用于活动性溃疡者 甲基多巴禁用于亚硫酸盐过敏者 硝普钠禁用于代偿性高血压高血压合并不宜选原因：不良反应冠心病或心力衰竭肼屈嗪心率加快支气管哮喘受体阻断药收缩支气管平滑肌糖尿病或痛风患者噻嗪类高血糖、高尿酸血症消化性溃疡利血平胃酸分泌增加脑血管功能不全胍乙啶及神经节阻滞药降压过快及引起直立性低血压肾功能不全胍乙定和可乐定肾血流量减少用药监护：. 监护部分抗高血压引起的体位性低血压：1受体阻断剂有首剂现象 受体阻断剂有体位性低血压利血平、甲基多巴、硝普钠都可引起体位性低血压 2滴注硝普钠宜监测血压、血硫氰酸盐水平 3. 监护药品能性功能的影响抗高血压药对预防脑卒中的强度：CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂第五节调节血脂药调节血脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂辛伐他汀,氟伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀贝丁酸类药非诺贝特,苯扎贝特烟酸类烟酸,阿昔莫司胆固醇吸收抑制剂依折麦布一、HMG-CoA抑制剂：肝毒性，肌毒性(横纹肌溶解)，史蒂文斯-约翰综合症用药监护：严格遴选适应症 定期监测血脂和安全指标肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上肝：(AST及ALT)大于正常以值3倍以上停药联合用药宜慎重：他汀类和贝丁酸类、烟酸类药联合应用增加肌病的危险适宜的服药时间：晚餐或晚餐后服药，由于肝脏合成脂肪峰期多在夜间 注意肝酶代谢的差异：普伐他汀适用于肝、肾功能不全者二、贝丁酸类：降低TG首选典型不良反应：胃肠道反应，肌毒性，肝毒性, (AST及ALT)大于正常以值3倍以上停药吉非贝齐不能联合他汀治疗用药监护：监测用药的安全性：AST,ALT,CK 高三酰甘油血症治疗原则：TG1.7mmol/L，积极改善生活方式 23个月后，TG2.26 mmol/L，启动药物治疗根据LDL-ch是否达标决定：LDL-ch未达标者：首选他汀类 LDL-ch已达标：首选贝丁酸类药，烟酸三、 烟酸类烟酸特点：升高HDL-ch：最强 降低载脂蛋白LP(a) ：唯一 降低TC、TG及LDL-ch 服异烟肼需补充烟酸用药监护：控制烟酸所致的皮肤反应 监控肝功能和血糖 监测尿酸水平,严重痛风者禁用四、胆固醇吸收抑制剂：依折麦布唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布主要用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症调脂药总结：他汀类：主降总胆固醇TC，LDL-ch 贝特类：主降TG 烟酸：主降VLDL-ch,升高HDL-ch高强，降低载脂蛋白LP(a) ：唯一依折麦布：广泛，减少肠道内胆固醇吸收第六章血液系统疾病用药第一节促凝血药促凝血药促凝血因子合成药维生素K1促凝血因子活性药酚磺乙胺抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸、氨基乙酸作用于血管通透性药物卡靶克络类凝血酶蛇毒血凝酶用药监护: 注意监测血栓形成监测凝血酶的合理应用维生素K1拮抗华法林,鱼精蛋白拮抗肝素第二节抗凝血药维生素K拮抗剂双香豆素、双香豆素乙酯、华法林肝素和低分子肝素依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯凝血X因子抑制磺达肝葵钠、依达肝素、阿哌沙班、利伐沙班1.维生素K拮抗剂作用缓慢、持久、口服有效,体内有效体外无效先用肝素,再用华法林维持用药监护: 华法林的起效时间滞后,初始治疗宜联合肝素监护华法林初始剂量,初始剂量宜小多推荐3mg监护华法林增加男性骨质疏松骨折的风险进食富含维生素K的果蔬活血化瘀功能的中药饮片,有增加大出血的风险华法林治疗窗窒窄，使用时应监测国际标准化比值（INR）为232. 肝素:激活抗凝血酶体内、体外均有抗凝作用:作用强大,迅速而短暂,急性血栓首选口服无效,常静脉给药第三节溶栓药非特异性纤溶酶原激活剂链激酶、尿激酶特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶对抗新产生的血栓应首选尿激酶第四节抗血小板药环氧酶抑制剂阿司匹林二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、替格雷洛整合不经受体阻断剂(血小板膜糖蛋白受体(GP IIb/ IIIa)拮抗剂)阿昔单抗、替罗非班、拉米非班、依替非巴肽磷酸二脂酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑血小板腺苷环化酶刺激剂肌苷、前列环素、依洛前列素、西卡前列素血栓烷合成酶抑制剂奥扎格雷钠1.阿司匹林机制:抑制前列腺素和血栓素-TXA2溶栓患者在溶栓24h后使用阿司匹林,推荐剂量阿司匹林150300mg/d,4周后改为预防剂量75150mg/d,氯吡格雷75mg/d12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合症的危险与抗痛风药丙磺舒,可降低尿酸排泄作用用药监护：应对由阿司匹林所致出血和消化性溃疡应对阿司匹林抵抗2. 二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂药物相互作用：与茶碱合用，应调整茶碱用量 与苯妥英钠、甲苯磺丁脲、非甾体抗炎药等通过CYP2C9合用，血浆药物浓度增加用药监护：（1）PPI可抑制氯吡格雷转化为活性产物，抵消氯吡格雷的心血管保护作用措施：应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用雷贝拉唑、泮托拉唑两种药宜间隔2个半衰期选用不经CYP2C19,几乎不受PPI影响的替格雷洛和普拉格雷替代。（2）正视抗血小板药的抵抗问题 措施：增加剂量应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班选用极少经CYP2C19代谢替格雷洛和普拉格雷替代。3. 磷酸二脂酶抑制剂双嘧达莫：提高cAMP含量第五节抗贫血药抗缺铁性贫血药物硫酸亚铁、右旋糖酐铁、枸櫞酸铁铵抗巨幼细胞性贫血药物叶酸、维生素B12促红细胞生成药物重组人促红素1.铁剂用药监护：尽量选择二价铁注意预防铁负荷过重选择适宜的病期、疗程和监测2. 抗巨幼细胞性贫血药物叶酸是水溶性B族维生素，不能阻止维生素B12缺乏所致神经损害维生素B12缺乏引起巨幼细胞性贫血，也引起神经体系统病变用药监护：服用叶酸同时必须补充维生素B12,宜补钾第六节升白细胞药兴奋骨髓造血功能药腺嘌呤、小檗胺、肌苷、利可君粒细胞集落刺激因子非格司亭第七章利尿剂与泌尿系统疾病用药第一节利尿剂袢利尿剂(高效能利尿剂)呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托他塞米噻嗪类利尿剂(中效能利尿剂)噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪、苄噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪噻嗪样作用利尿剂:吲达帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗留钾利尿剂(低效能利尿剂)醛固酮受体阻断剂：螺内酯、依普利酮、坎利酮、坎利酸钾肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂：氨苯蝶啶、阿米洛利碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺1. 袢利尿剂(高效能利尿剂)作用于髓袢升支粗段髓质部，干扰Na+K+2CL-同向转运，布美他尼托他塞米呋塞米依他尼酸急慢性肾衰竭首选药呋塞米、布美他尼结构中含有磺酰胺基，而依他尼酸没有，可用于磺胺过敏者不良反应和禁忌症：水、电解质紊乱耳毒性，布美他尼最小高尿酸血症药物相互作用：与氨基糖苷类和第一、二代头孢菌素以及顺铂合用加重耳毒性肾上腺皮质激素、两性霉素B可加剧电解质紊乱，引发低钾血症用药监护：监护体液和电解质平衡，低血钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低减少利尿剂抵抗，少量多次用，抵抗出现时，增大剂量或联合用药 高尿酸慎用与磺胺药有交叉过敏，可用依他尼酸2. 噻嗪类利尿剂(中效能利尿剂)噻嗪类作用髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段，抑制Na+CL-共转运子 噻嗪类利尿剂：适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压长期大量用可能引起胰岛素抵抗,高尿酸血症，对磺胺过敏禁用张起低钾血症、低钠血症、低镁血症、低氯性碱中毒作用特点：利尿作用降压作用抗利尿作用：减少尿崩症患者3. 留钾利尿剂(低效能利尿剂)作用特点：螺内酯治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，用于低血钾坎利酮为螺内酯的活性代谢物，用于心源性水肿阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物用药监护：监护电解质紊乱给药宜个体化4. 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 主要用于青光眼强效利尿药四低一高症：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、高尿酸血症中效利尿药四高一低症：高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾第二节 抗前列腺增生症药1受体阻断剂第一代非选择性：酚苄明第二代选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪第三代高选择性：坦洛新、西洛多辛还原酶抑制剂非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺植物制剂普适泰(舍尼通)良性前列腺增生BPH1受体阻断剂：松驰前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力,用于急性症状，不良反应有体位性低血压还原酶抑制剂：干扰睾酮对前列腺的刺激作用，减少膀胱出口梗阻，缩小前列腺体积，不适于解决急性症状,不良反应有性欲降低用药监护：确诊前列腺增生大于40g者 非那雄胺、依立雄胺起效慢，见效时间为36个月，度他雄胺显效快，1个月缓解症状第三节治疗男性勃起功能障碍药(ED)5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非、伐地那非、他达拉非雄激素十一酸睾酮、丙酸睾酮1. 5型磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：释放NO，使cGMP浓度增加 典型不良反应：头痛、面部潮红光感增强，视物模糊，复视或视觉蓝绿禁忌：正在使用硝酸甘油、硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者禁用勃起功能正常者禁用伐地那非选择性是西地那非和他达拉非的10倍2. 雄激素作用：不直接改善勃起功能障碍，增强性欲，激活NO合成酶，治疗继发性勃起功能障碍用药监护：明确用药指征及方法，模拟睾酮生理分泌节律的药物长期大剂量应用监测电解质、心与肝功能采用适宜的给药方法：甲睾酮以舌下含服为宜育亨宾：2受体阻断剂,主要用于治疗心理性勃起功能障碍第八章 内分泌系统疾病用药第一节肾上腺糖皮质激素长效地塞米松，倍他米松中效泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼松龙，曲安西龙短效氢化可的松，可的松作用特点：抗炎作用免疫抑制作用抗毒素抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力对代向的影响：升糖、解蛋、移脂、保钠。低钾、骨质疏松血液和造血系统：白细胞、红细胞和血小板增多，嗜酸细胞及淋巴细胞减少其他作用：诱发癫痫、溃疡糖皮质激素的临床应用：1.替代疗法2.严重感染早期用药，使用突击剂量，短疗程合用有效、足量的抗菌药物症状控制后，先停激素后再停抗菌药病毒、真菌感染原则上不用3.防止炎症后遗症4.治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病5.治疗各种休克：辅助治疗中毒性休克：糖皮质激素+足量有效抗菌药过敏性休克：肾上腺素+糖皮质激素心源性休克：强心苷+糖皮质激素低血容量休克：补充血容量+糖皮质激素6.血液系统疾病糖皮质激素的使用方法：大剂量冲击疗法：一日可达1g以上，一般不超过3日一般剂量长期疗法：隔日给药小剂量代替疗法：上午8时给药，或早晨给药2/3,夜间给药1/3典型不良反应1.长期大量应用时：类肾上腺皮质功能亢进综合症诱发和加重感染诱发或加重溃疡病心血管系统并发症诱发癫痫和精神失常骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓抑制儿童生长发育2.停药反应类肾上腺皮质功能减退症反跳现象与停药症状药物相互作用：肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时应增加糖皮质激素的剂量地尔硫卓、酮康唑和伊曲康唑能够抑制CYP3A,合用时注意减少激素用量糖皮质激素与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾，合用时注意低血钾糖皮质激素与水杨酸合用更易致消化性溃疡用药监护：1.糖皮质激素的一般使用原则：能局部使用，不全身应用。能不小剂量使用，不选择大剂量。能短期使用，不长期应用。 2.注意特殊人群的应用 老年人：骨质疏松症，长期使用须定期监测血糖和尿糖 3.注意外源性糖皮质激素的应用时辰性：2日总药量隔日早晨一次给予的药物疗法 4.停药时宜缓慢糖皮质激素：升血糖、钠、胆固醇、脂肪酸，降钙钾第二节雌激素天然雌激素雌二醇，雌三醇人工合成雌激素戊酸雌二醇，炔雌醇，孕马雌酮，尼尔雌醇，炔雌醚，普罗雌烯雌二醇生物活性最强，雌三醇最弱不良反应：子宫内膜过度增生高钙血症绝经后阴道炎用药监护：注意权衡应用雌激素的利弊：应用雌激素治疗增加血栓栓塞、子宫内膜癌和乳腺癌、妇科肿瘤风险，易诱发阴道不规则出血使用雌激素应遵循临床评价和指南意见雌二醇：功能性子宫出血，前列腺癌第三节孕激素天然孕激素黄体酮及其合成衍生物黄体酮,醋酸甲羟孕酮，地屈孕酮，屈螺酮合成的孕激素炔诺酮，去氧炔诺酮，左炔诺酮，环丙孕酮，炔诺孕酮，甲地孕酮，己酸羟孕酮黄体酮：用于习惯性流产第四节避孕药短效口服避孕药复方炔诺酮片，复方甲地诺酮片,复方左炔诺孕酮片紧急避孕药左炔诺孕酮，米非司酮长效避孕药复方甲地孕酮注射液，复方庚酸炔诺酮注射液外用避孕药壬本醇醚栓皮下埋植避孕药左炔诺孕酮的硅胶棒，甲硅环，庚炔诺酮微球针，复方甲地孕酮微囊作用特点：抑制排卵：雌激素+孕激素阻碍受精：小剂量孕激素口服第五节蛋白同化激素苯丙酸诺龙，司坦唑醇多数的蛋白同化激素是借睾酮的生理功能而产生同化效用：促过细胞的生长与分化，使肌肉增加的甾体激素第六节甲状腺激素及抗甲状腺药1. 甲状腺激素不良反应：心绞痛、心律失常、心动过速。甲状腺激素左甲状腺素，碘塞罗宁，甲状腺片T3是主要生理活性物质，T4要转变为T3才能发挥作用甲状腺功能减退：呆小病，粘液性水肿单纯性甲状腺肿：由于缺磺所致补碘用药监护：注意调整剂量：口服甲状腺片或左甲状腺素为主，初始剂量一日2550g,一日1次，每隔2周以25g,调整至适宜剂量 注意用药安全性监护：左甲状腺素应在晨起空腹用，心绞痛从小剂量开始，妊娠期监护甲功2.抗甲状腺药硫脲类丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑碘制剂碘，碘化物，放射性碘-受体阻断剂普萘洛尔甲状腺机能亢进：甲状腺机能增高、分泌激素增多或其它原因所致血液循环中甲状腺激素水平增高而导致的一种内分泌疾病甲亢治疗：内科（药物）、外科（次全切）、131 I同位素治疗硫脲类不良反应：粒细胞下降碘制剂不良反应：血管神经性水肿作用特点：1.硫脲类药物：抑制过氧化酶系统,起效慢，待已生成激素耗竭后起效,不适于甲状腺危象 甲巯咪唑：抑制甲状素的生物合成，丙硫氧嘧啶：抑制T4转化为T3 2.小剂量碘剂：预防、治疗单纯性甲状腺肿，甲状腺素合成原料 3.大剂量碘剂：抑制甲状腺激素释放，起效快，不能单独用于甲亢的药物治疗药物相互作用：甲巯咪唑应慎与华法林合用与抗凝血药合用，丙硫氧嘧啶可能使抗凝血药作用降低用药监护：监护血常规，注意白细胞减少引起胰岛素自身免疫综合症注意丙硫氧嘧啶引起的其他异常：血管炎，肝毒性：AST及ALT升高第七节胰岛素及胰岛素类似物超短效胰岛素门冬胰岛素，赖脯胰岛素，赖谷胰岛素短效胰岛素速效胰岛素，普通胰岛素，赖谷胰岛素，中性胰岛素中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素长效胰岛素